Impingement i axelled

Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning eller primärvårdsrehabilitering

  • Primär handläggning
  • Fysioterapi

Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi

  • Bedömning vid oklar diagnos
  • Ställningstagande till kirurgi vid utebliven förbättring av 6 månader med aktiv fysioterapi
  • Postoperativ uppföljning

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Relevant information från symtom, anamnes och status enligt rubrik Utredning
  • Behandling och utvärdering av denna
  • Aktivitetsnivå och relevanta tidigare/nuvarande sjukdomar
  • Dominant hand
  • Anamnes för fysisk aktivitet, rökning och alkohol
  • Röntgenutlåtande, plats och datum för röntgen (ej äldre än 1 år)

Återremiss till primärvård

  • Sammanfattning av bedömning och behandling
  • Ändringar i läkemedelslista
  • Plan för uttrappning av insatta beroendeframkallande läkemedel
  • Förslag på lämplig uppföljning i primärvård
  • När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

Bakgrund

Definition

Vid impingement uppkommer symtom då rotatorkuffens muskler, senor och/eller slemsäck kläms åt mellan ben och ligament.

Rotatorkuffen består av fyra muskler som har till uppgift att stabilisera, kontrollera samt aktivera olika rörelser i axelleden:


  • supraspinatus – abduktion
  • infraspinatus – utåtrotation
  • subscapularis – inåtrotation
  • teres minor – utåtrotation.

Epidemiologi

Impingement är vanligt och förekommer oftare hos personer över 40 år och oftare hos kvinnor än hos män. Prevalensen varierar beroende på yrke och aktivitet.

Etiologi

Impingement kan ha flera olika orsaker som ofta samverkar.

Primär impingement


  • Bursit eller tendinos i rotatorkuffens senor, oftast vid överansträngning.
  • Anatomisk avvikelse av akromion eller degenerativa kantpålagringar på och under akromion, ibland i kombination med artros.

Sekundär impingement


  • Obalans mellan axelledens muskler, exempelvis stark deltoideus som drar caput humeri uppåt, vilket ger trängre utrymme subakromiellt.
  • Instabilitet i skuldrans ledkapsel, överrörlighet.

Riskfaktorer


  • Repetitiva rörelser i axelleden
  • Arbete med armarna ovan horisontalplan

Utredning

Symtom


  • Smärta – relativt snabbt påkommen, ofta långdragen
  • Smärtlokalisation – axel och utsidan av överarm
  • Smärtkorrelation – vid rörelse (abduktion, inåtrotation), i vila, på natten

Anamnes


  • Smärtanamnes
  • Bakomliggande orsak

Status

Bilateralt axelstatus:


  • inspektion – asymmetri, muskelatrofi
  • rörlighet – aktiv och passiv, rörelseomfång
  • palpation
  • distalstatus – puls (radialis), sensibilitet i hand och arm.

Fynd vid impingementsyndrom


  • Smärta vid aktiv rörelse, mindre vid passiv
  • Ofta nedsatt rörlighet på grund av smärta
  • Positiv Painful arc – smärta vid abduktion av arm kring 70-110 grader
  • Positivt Hawkins tecken – smärta vid inåtrotation av arm från flekterat läge (90 grader)
  • Positivt Neers tecken – smärta vid maximal framåtelevation av armen med armen inåtroterad under rörelsen
  • Positivt impingementtest – smärtfrihet efter injektion av 5-10 ml lokalbedövning subakromiellt
  • Positiva stabilitetstest – ger misstanke om instabilitet i axelleden
  • Normalt distalstatus

Handläggning vid utredning


  • Impingement är primärt en klinisk diagnos.
  • Överväg röntgen i differentialdiagnostiskt syfte samt inför konsultation med specialiserad vård.

Differentialdiagnoser


  • Frusen skuldra
  • Rotatorkuffruptur
  • Skada eller artros i akromioklavikularled
  • Artros i axelled
  • Kalkaxel
  • Bursit
  • Trauma
  • Nackrelaterad smärta

Behandling

Handläggning vid behandling


  • Smärtlindring – COX-hämmare (NSAID) eller paracetamol kan provas vid behov.
  • Anpassning av belastning, ergonomi – rekommenderas som egenvård eller via arbetsgivare, arbetsterapeut.
  • Fysioterapi – specifik aktiv träning rekommenderas.
  • Kortisoninjektion subakromiellt – kan övervägas för att minska smärta och öka rörlighet (kortvarig effekt, max 3-4 per år rekommenderas).
  • Kirurgisk behandling – kan övervägas vid långvariga symtom.

Kirurgisk behandling

Artroskopisk subakromiell dekompression genomförs inom specialiserad vård.

Om ingen förbättring på 3 månader eller vid akuta grava smärtor kan en lokal injektion av steroider (cirka 9 ml lokalanestesi blandat med 1 ml kortison) i det subakromiala rummet provas. Injektionsbehandling bör alltid kombineras med ett specifikt sjukgymnastikprogram.

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

  • Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
  • Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
  • Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Om innehållet

Författare: Ämnesgrupp Rörelseorganen

Medicinskt godkänt: 2021-01-11

Ansvarig: Sveriges regioner

Kontakt: kunskapsstyrning-vard@skr.se

Publicerat: 2021-02-10

Författare: Specialister i allmänmedicin, Viss redaktion, i samråd med Regionalt programområde (RPO) Rörelseorganen, Stockholm-Gotland
Godkänt av: Regionalt programområde Rörelseorganen, Stockholm-Gotland
Publicerat: 2022-05-06