Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning
Primärvårdsrehabilitering arbetsterapi
- Bedömning, ergonomisk rådgivning och behandling med ortos
Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi eller handkirurgi
För ställningstagande till kirurgisk behandling vid:
- Besvär av grad II och III (värk, motorisk påverkan på tumopposition, konstant domning eller nedsatt känsel)
- Utebliven förbättring trots konservativ behandling med nattskena
Remissinnehåll
- Duration och grad av smärta eller värk
- Intermittent eller konstant känselbortfall (mer brådskande om konstant känselbortfall)
- Statusfynd
- Duration och resultat av ortosbehandling
- Resultat av eventuell neurofysiologisk utredning och var undersökningen utförts
- Andra relevanta sjukdomar och hälsotillstånd
- Läkemedel (framförallt blodförtunnande medel)
Bakgrund
Epidemiologi
Karpaltunnelsyndrom är vanligast i medelåldern och förekommer tre gånger så ofta hos kvinnor som hos män.
Etiologi
En ökad vävnadsvolym i karpaltunneln ger en tryckökning som påverkar medianusnerven i handleden.
Flera riskfaktorer kan utlösa karpaltunnelsyndrom men ofta är orsaken bakom okänd.
Nervus medianus innervationsområde.
Bild: Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Riskfaktorer
- Graviditet
- Upprepande arbete med flekterade händer, tungt arbete eller användning av vibrerande maskiner
- Diabetes
- Hypotyreos
- Reumatoid artrit
- Alkoholberoende
- Övervikt
- Handledstrauma
Utredning
Symtom
Symtomen förekommer inom medianusnervens utbredningsområde, ofta bilateralt och kännetecknas av:
- domningar och stickningar – initialt ofta nattetid, besvären lindras av att skaka handen.
- värk – uppträder ofta i senare skede. Kan stråla ut mot underarm.
- försämrad finmotorik och muskelstyrka – uppträder i ett senare skede.
Besvären tilltar ofta efter statiska aktiviteter som innebär konstant böjning av handleden (till exempel att klippa gräset med motorgräsklippare, köra bil eller cykla).
Patienten kan ha svårt att lokalisera vilka fingrar som är påverkade. Be då patienten specifikt fundera över om lillfinger är påverkat.
Status
Typiska fynd är:
- Positiva provokationstester – Phalens test och Tinels test
- Nedsatt sensibilitet i fingrarna – tvåpunktsdiskrimination
- Nedsatt kraft i tummen vid volarabduktion och opposition
Vid oklart status uteslut annan sjukdom proximalt om karpaltunneln. Undersök underarm, armbåge, axel och halsrygg inklusive neurologstatus.
Phalens test: volarflexion i handleden utlöser domningar efter 30–60 sekunder. Avbryt testet när domning uppträder.
Bild: Gudrun Greim, Eva Andersson
Tinels test: perkutera över karpaltunneln. Knackningen utlöser smärta och stickningar i medianusnerven.
Bild: Gudrun Greim, Eva Andersson
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt utifrån symtom och status och graderas utifrån sensibilitet, smärta och motorik. Bedömningen kan med fördel göras av arbetsterapeut.
Kännetecken | Grad I | Grad II | Grad III |
|---|---|---|---|
Sensibilitet | Domningar intermittent | Domningar konstant | Uttalat nedsatt känsel |
Värk | Nej | Ibland | Konstant, ibland med utstrålning mot underarmen |
Motorik | Ingen påverkan | Mindre motorisk påverkan, tenarartrofi kan förekomma | Uttalad motorisk påverkan och synlig tenarartrofi |
Provokationstest | Ofta negativt, ibland svagt positivt | Positivt | Positivt |
Vid misstanke om sekundärt karpaltunnelsyndrom genomförs riktad provtagning.
Om diagnosen inte kan ställas kliniskt kan ENeG/EMG (elektroneurografi/elektromyografi) vara aktuellt. En fjärdedel av alla patienter med milda karpaltunnelsymtom uppvisar normal neurofysiologi trots symtom.
Differentialdiagnoser
- Kompression av ulnaris- eller radialisnerven
- Cervikal rizopati
- Polyneuropati
- Kompression av medianusnerven proximalt om karpaltunneln (pronatorsyndrom)
Behandling
Handläggning vid behandling
Graden av symtom styr val av behandling:
- grad I – konservativ behandling med nattskena
- grad II och III – kirurgisk behandling, nattskena i väntan på åtgärd.
Ta hänsyn till och behandla utlösande faktorer.
Vid utebliven förbättring trots konservativ behandling med nattskena kan kirurgisk behandling vara aktuell.
Arbetsterapi
Arbetsterapeut bör utprova ortosen, ge ergonomiska råd samt följa upp behandlingen.
Den utprovade ortosen:
- bibehåller handleden i en neutral position med fingrarna fria
- används nattetid i minst fyra veckor
- kan användas dagtid vid behov.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs friläggning av medianusnerven på handledsnivå. Behandlingseffekten är god och livslång, mellan 80 och 90 % blir återställda.
Patienter som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.