Långvarig neuropatisk smärta

Definition

Neuropatisk smärta är smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Skada kan uppstå i CNS (hjärna och ryggmärg) vid exempelvis MS, stroke och traumatisk ryggmärgsskada och i PNS vid exempelvis radikulopati, plexopati, polyneuropati och mononeuropati. Andra exempel på neuropatisk smärta är trigeminusneuralgi och fantomsmärta.

Med långvarig neuropatisk smärta avses symtom som varat under minst 3 månader.

Epidemiologi

Kunskapen om den neuropatiska smärtans epidemiologi är begränsad och baseras på uppskattningar.

Prevalensen skattas till 6,9-10 procent (1-17,9 procent) i olika studier.

Incidensen postherpetisk neuralgi har angivits som 28,2-42,0/100.000 personår, smärtsam diabetesneuropati som 15,3-72,3/100.000 personår och fantomsmärta i extremitet som 0,8-1,5/100.000 personår.

Etiologi

Sjukdom och skada som drabbar det somatosensoriska nervsystemet.

Riskfaktorer

Cirka 50 procent av cancerpatienter utvecklar svåra smärttillstånd, varav cirka 30 procent med neuropatisk smärtkomponent på grund av sjukdomen i sig (tumörväxt, paramalign polyneuropati) eller som följd av behandlingen (kirurgi, cytostatikainducerad polyneuropati, strålinducerad nervskada).

Metabola störningar såsom diabetes utgör en risk för smärtsam polyneuropati.

Immunologiska sjukdomar såsom Sjögrens syndrom och SLE samt vaskuliter utgör också riskfaktorer för neuropatisk smärta.

Infektioner såsom Herpes Zoster innebär en risk för långvarig postherpetisk neuralgi.

Ryggmärgskador och ischemiska skador efter stroke innebär risk för central neuropatisk smärta.

Anamnes

• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Neurologiska symtom
• Psykosocial komorbiditet
• Tidigare behandlingsförsök med noggrann utvärdering av tidigare utprövade läkemedels eventuella analgetiska effekter och biverkningar

Smärtanamnesen bör innefatta tidpunkt för smärtdebut och huruvida smärtan har förändrats i intensitet, frekvens, utbredningsområde och kvalitet över tid. Är smärtan konstant eller intermittent? Föreligger paroxysmal smärtkomponent (attackliknande hugg eller stötar)? Hur varierar smärtintensiteten - finns någon dygnsvariation eller relation till belastning eller rörelse? Föreligger överkänslighet för beröring, tryck, värme eller kyla i smärtområdet? Stör smärtan nattsömnen? Stör smärtan någon annan funktion?

Smärtteckning

En noggrant ifylld smärtteckning kan ge en tydlig bild av smärtutbredningen och underlätta bedömningen huruvida den är neuroanatomiskt korrelerbar till exempelvis perifera nerver, nervplexus, nervrötter, ryggmärg eller hjärna.

En välgjord och sparad smärtteckning utgör en värdefull journalhandling som kan användas för jämförelser över tid.

Status

Riktat neurologiskt status med fokus på sensibilitetsundersökning, med syfte att identifiera tecken på skada eller sjukdom i nervsystemet. Föreligger känselstörningar inom ett område med neuroanatomisk korrelerbarhet till en skadad nervstruktur? Notera att sensibilitetsstörning utan neuroanatomisk utbredning kan förekomma vid andra smärttillstånd. Vid neurologisk sjukdom eller skada är gränserna för sensibilitetsstörningar ofta tydliga och reproducerbara. Föreligger motorisk svaghet, atrofier, fascikulationer, autonoma förändringar eller reflexpåverkan som talar för neurologisk sjukdom eller skada?

Exempel på känselstörningar är:

• Hypoestesi (nedsatt känsel) för beröring, kyla eller värme
• Hypoalgesi (nedsatt känsel) för nålstick
• Hyperestesi (ökad känsel) för kyla eller värme
• Dysestesi (obehag) av beröring
• Allodyni (smärta) av beröring, icke-smärtsam kyla eller icke-smärtsam värme
• Hyperalgesi (ökad smärta) för nålstick
• Fellokalisering, temporal fördröjning och eftersensationer är också exempel på känselstörningar som kan föreligga vid neuropatisk smärta

De sensoriska modaliteterna fortleds via olika fibertyper och kan testas med enkla redskap.

Handläggning vid utredning

Viktigt med noggrann bedömning och ställningstagande till utredning av bakomliggande orsaker till neuropatisk smärta. Det är viktigt att hitta bakomliggande sjukdom, varför utredningen ibland behöver kompletteras med riktade bilddiagnostiska, neurofysiologiska och klinisk-kemiska undersökningar. En noggrann utredning ska påvisa eller avskriva tillstånd där kurativ behandling existerar, såsom exempelvis karpaltunnelsyndrom, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios.

Smärtans lokalisation och utbredning

Bedöm huruvida smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar till perifer(a) nerv(er), nervrot, plexus, eller centralnervös struktur. Har patienten till exempel en skada på nervus saphenus och smärta på insidan av underbenet? Eller har patienten ett diskbråck som påverkar höger L5-rot och smärta som strålar ut i mot höger stortå? Eller har patienten smärta i halva sidan av kroppen efter en stroke?

Diagnoskriterier

Möljlig neuropatisk smärta föreligger hos patienter med anamnes på skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet med smärtutbredning som är neuroanatomiskt korrelerbar till den skadade eller sjuka nervstrukturen.

Trolig neuropatisk smärta föreligger om känselförändringar påvisas inom den skadade nervstrukturens innervationsområde eller om ett diagnostiskt test bekräftar en bakomliggande skada eller sjukdom som orsak till neuropatisk smärta.

Definitiv neuropatisk smärta föreligger om känselförändringar påvisas inom den skadade nervstrukturens innervationsområde och ett diagnostiskt test bekräftar en bakomliggande skada eller sjukdom som orsak till neuropatisk smärta.

Differentialdiagnoser

Patognomona symtom, smärtkaraktärer och undersökningsfynd saknas för neuropatisk smärta. Neuropatisk smärta identifieras efter en bedömning av anamnes, smärtutbredning, neurologiskt status med riktad sensibilitetsundersökning och i förekommande fall neurofysiologiska och röntgenologiska utredningar.

Handläggning vid behandling

Knappt hälften av alla patienter med neuropatisk smärta kan få partiell smärtlindring med idag tillgängliga mediciner. Bäst smärtlindring fås på ständigt förekommande spontansmärta/vilovärk, medan smärta utlöst av rörelse och belastning svarar sämre på behandling.

Vid behandling av långvarig smärta bör beredskap finnas för behandling av samtidig funktionshindrande psykosocial problematik, depression och/eller ångestsjukdom. Behov av multidisciplinära insatser och smärtrehabilitering bör tidigt identifieras.

TENS

Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS kan prövas. Endast för perifera neuropatiska smärttillstånd, där viss kvarvarande beröringskänsel måste finnas i området för att behandlingen ska ha effekt. Utprovas av specialutbildad sjuksköterska/fysioterapeut, som instruerar och följer upp.

Försiktighet vid uttalad känselnedsättning i huden. Patienter med beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni) kan ha svårt att tåla TENS.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsrekommendation avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex.diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central ( t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.

• Starta med monoterapi i låg initial dosering.
• Långsam upptitrering för att minska risk för biverkningar och behandlingsavbrott
• Tät kontakt för utvärdering av effekt och biverkningar, gärna veckovis
• Eftersträva den lägsta effektiva analgetiska dosen med tolererbara biverkningar
• Utvärdera effekten av ett preparat i taget
• Nedtrappningsförsök efter 6 - 12 månader
• Dosen minskas successivt för att undvika utsättningssymtom

Preparatval

Smärta hos äldre i Kloka listan

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Smärtlindring

Kirurgisk behandling

Neuromodulerande behandlingsmetoder

• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)
• Ryggmärgsstimulering (SCS)
• Dorsalrotsganglionstimulering (DRG)
• Perifer nervstimulering

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar (Janusinfo)