Lumbago-ischias


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär bedömning och behandling
  • Remiss till MR: Primärvården ombesörjer MR av ländrygg.

Indikation för MR ländrygg är:

  • Smärttillstånd i >3-4 veckor och minst en röd flagga
  • Radikulära smärtor – som inte kan behandlas eller som ej förbättrats på 6 veckor (trots behandling)

Akutmottagning: Ta kontakt med akutklinik/ortopedkonsult utan fördröjning vid tecken på cauda equina-påverkan, se rubrik Alarmerande statusfynd under Utredning nedan.

Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi

  • Vid uttalade bortfallssymtom, till exempel total droppfot, omfattande sensibilitetsstörningar, bör halvakut remiss övervägas
  • Vid så uttalade smärtbesvär att patienten inte kan skötas i öppenvården rekommenderas telefonkontakt med akutklinik
  • Vid klar neurogen bensmärta och/eller neurologiska symtom >2 månader. Behov av remiss med frågeställning operation beror förstås på graden av besvär och om förbättring skett

Remissinnehåll

  • Aktuell och eventuell tidigare smärtanamnes och förlopp
  • Eventuella neurologiska bortfall, positiv SLR (straight leg raise) eller Lasègues test
  • Övriga relevanta bakgrundsfakta, mediciner och behandling
  • MR-fynd (be om länkning om möjligt)

Remiss till multimodal behandling

Om patienten ej bedömts som operationsfall, men besvären inte går över, rekommenderas remiss till ryggrehabiliteringscentrum.

Bakgrund

Lumbago-ischias (ländryggssmärta med utstrålning) utgör omkring 15 procent av all ländryggssmärta.

Ländryggssmärta utan utstrålning kallas lumbago.

Epidemiologi

Lumbago-ischias förekommer oftast i åldern 30–50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Diskbråck är den vanligaste orsaken till lumbago-ischias. Diskbråck utvecklas när degenerativa förändringar leder till minskning av diskens höjd samt buktning och bråckbildning. Ett diskbråck påverkar nervrötterna genom inflammatoriska processer och mekaniskt tryck.

Riskfaktorer

  • Hereditet
  • Övervikt, rökning, fysisk inaktivitet
  • Tunga lyft i kombination med rotation av bålen
  • Helkroppsvibrationer
  • Spondylolys

Utredning

Symtom

Typiska symtom vid lumbago-ischias:

    • Debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
    • Smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta, nysning eller krystning)
    • Känselbortfall, pareser och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
    • Ökade symtom vid sittande och framåtböjning
    • Minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°

    Anamnes

      • Tidigare cancersjukdom
      • Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
      • Tidigare trauma
      • Strukturell deformitet i ryggraden
      • Systemisk steroidbehandling
      • Droger
      • Psykisk sjukdom och psykosocial situation

      Röda flaggor

        • Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
        • Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
        • Längre duration än 2-3 månader
        • Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
        • Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
        • Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
        • Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
        • Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

        Status

        Typiska fynd vid lumbago-ischias:

        • Smärtskolios
        • Generellt nedsatt rörlighet i ryggen
        • Palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
        • Positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
        • Nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
        • Neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå

        Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.

        Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

        Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1

        Skriv tabellbeskrivning här

        Statusfynd

        Nervrot L4

        Nervrot L5

        Nervrot S1

        Myotom

        (nedsatt förmåga)

        Quadriceps (knäextension)

        Extensor hallucis longus (stortåextension)

        Gastrocnemius (plantarflexion av fot)

        Dermatom

        (smärta, känselbortfall)

        Lårets framsida, underbenets fram- och insida

        Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen

        Lårets och underbenets baksida, utsidan av foten

        Reflex

        Patellar

        -

        Achilles

        Alarmerande statusfynd

        Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

          • Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
          • Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
          • Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

          Handläggning vid utredning

            • Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt
            • För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp
            • Vid röda flaggor, utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård
            • Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom)

            Laboratorieprover

            Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.


            Bilddiagnostik

            MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.

            Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.


            Differentialdiagnos

            • Muskulärt betingad smärta
            • Lumbal spinal stenos
            • Metastas, tumör
            • Osteoporos med kotkompression
            • Spondylodiskit eller spondylolistes
            • Höftledsjukdomar
            • Inflammatoriska ryggsjukdomar som ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasisartrit
            • Vaskulär insufficiens eller dissekerande aortaaneurysm
            • Fraktur

            Behandling

            Handläggning vid behandling

              • Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
              • Informera patienten om att prognosen vid lumbago-ischias oftast är god.
              • Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
              • Kognitiv beteendeterapi kan ha god effekt vid kronisk lumbago-ischias.
              • Kirurgi kan vara aktuellt vid bestående, svåra symtom under längre än 2-3 månader.

              Egenvård

              Ge råd om att:

                • Fortsätta vara rörlig
                • Vara fysiskt aktiv, exempelvis ta korta promenader flera gånger dagligen
                • Undvika sittande och framåtböjning
                • Vila liggande i ryggläge med höft och knä böjt i 90° på fast underlag
                • Pröva värme i det akuta skedet

                Fysioterapi

                • Individuellt anpassad träning
                • MDT (McKenzie-bedömning och övningar)
                • Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage

                TENS eller akupunktur kan provas om effekten av läkemedel är bristfällig och besvären pågått under längre tid.

                Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.


                Multimodal behandling

                Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Rehabiliteringen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.


                Läkemedelsbehandling

                  • Paracetamol
                  • COX-hämmare
                  • Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
                  • Vid svåra ryggbesvär: opioider (kortvarig behandling 7-14 dagar)

                  Kirurgisk behandling

                  När kirurgisk behandling är aktuell utförs diskektomi, antingen som mikrokirurgi eller i öppen kirurgi.


                  Patienter som ska genomgå operation

                  Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

                  • Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
                  • Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
                  • Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

                  Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

                  Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

                  Uppföljning

                  Klinisk uppföljning

                  Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

                  Komplikationer

                  Lumbago-ischias kan leda till:

                  • Kroniska ländryggssmärtor
                  • Lumbal spinal stenos
                  • Cauda equina-syndrom

                  Patientinformation

                  Diskbråck (1177 Vårdguiden)

                  Om innehållet

                  Författare: Riktlinje för primärvården utifrån Nationellt kliniskt kunskapsstöd (Sveriges kommuner och regioner, SKR)

                  Granskare: Regionalt programområde (RPO) Rörelseorganen, Stockholm-Gotland

                  Publicerat:

                  Uppdaterat: