Psoriasis

Psoriasis klassificeras som en kronisk inflammatorisk systemsjukdom som kan ge symtom i hud och leder och ökad förekomst av inflammation i tarm och ögon.

Denna rekommendation handlar om psoriasismanifestationer i hud hos vuxna. Psoriasisartrit och pustulosis palmoplantaris (ett tillstånd besläktat med psoriasis) har separata rekommendationer.

Epidemiologi

• Prevalensen i Sverige uppskattas till 2–4 %.
• Psoriasis kan debutera i alla åldrar. I hälften av fallen debuterar sjukdomen före 25 års ålder.
• Män och kvinnor drabbas lika ofta.

Etiologi

Orsaken till sjukdomen är inte fullt känd men både immunologiska och genetiska faktorer bidrar, tillsammans med omgivningsfaktorer.

Riskfaktorer

Ärftlighet är den mest betydande riskfaktorn. Risken att insjukna är 25 % om en förstagradssläkting har psoriasis, 65 % om två förstagradssläktingar har psoriasis.

Utlösande faktorer

Yttre och inre faktorer kan trigga skov eller försämra psoriasis. Vanliga faktorer är:

• infektioner – framförallt streptokockinfektion
• skada mot huden – Köbnerfenomen
• rökning
• övervikt
• läkemedel – till exempel betablockerare, litium och klorokin
• psykologisk stress.

Samsjuklighet

• Metabolt syndrom med hypertension, typ 2-diabetes, hyperlipidemi och fetma
• Hjärt-kärlsjukdom
• Psykisk ohälsa – depression, oro och självmordstankar, delvis på grund av immunologiska faktorer kopplade till psoriasis
• Inflammatoriska tarmsjukdomar
• Ögoninflammationer som uveit och episklerit

Symtom

Olika symtom och psoriasisvarianter kan förekomma samtidigt och den kliniska bilden kan variera under livet. Ofta går sjukdomen i skov.

Plackpsoriasis (psoriasis vulgaris)

• Förekomst – utgör majoriteten av all psoriasis
• Utseende – rodnade skarpt avgränsade fjällande infiltrerade utslag, silverfärgade med stearinfjällsfenomen och punktformiga blödningar om fjäll avlägsnas
• Storlek – kan variera stort, från< 1 cm till > 20 cm
• Lokalisation – oftast symmetriskt på sträcksidor av armbågar eller knän, ryggslut och hårbotten

Guttat psoriasis

• Förekomst – vanligare hos yngre, uppstår akut, ofta efter infektion, särskilt streptokocktonsillit
• Utseende – små droppformade utspridda röda fjällande utslag
• Lokalisation – ofta spritt över bål, armar och ben

Invers psoriasis

• Förekomst – ovanlig
• Utseende – skarpt avgränsade rodnade fläckar utan fjällning
• Lokalisation – i hudveck, särskilt i crena ani, axiller, ljumskar, navel, i och bakom öron

Pustulös psoriasis

• Förekomst – mycket ovanlig
• Utseende – utbredd rodnad med inslag av små talrika sterila pustler
• Lokalisation – kan vara begränsad till ett litet område (lokaliserad pustulös psoriasis) eller hela kroppen (generaliserad pustulös psoriasis)

Erytroderm psoriasis (erytrodermi)

• Förekomst – mycket ovanlig
• Utseende – rodnad fjällande hud
• Lokalisation – täcker större delen av kroppsytan

Psoriasis i hårbotten

• Förekomst – mycket vanlig, psoriasis debuterar ofta i hårbotten
• Utseende – fjällning
• Övriga symtom – ibland klåda

Nagelpsoriasis

• Förekomst – ses hos hälften av alla med hudsymtom
• Utseende – nageldystrofi, onykolys, pitting, gul-bruna fläckar

Psoriasisartrit

• Förekomst – omkring hälften av patienter med psoriasis drabbas av värk och ledbesvär och ungefär hälften av dessa utvecklar psoriasisartrit. Hos 15–20 % debuterar ledsymtom före hudsymtomen
• Lokalisation – bland annat leder (artrit), rygg (spondylit) och sen- och muskelfästen (entesit)

Anamnes

• Hudförändringar – debut, utbredning och förlopp, efterfråga även symtom genitalt och analt
• Värk – eller andra symtom från leder, rygg eller senfästen
• Livskvalitet
• Samsjuklighet – inklusive tarm- och ögonbesvär
• Nuvarande sjukdomar – särskilt hypertoni, typ 2-diabetes och hyperlipidemi
• Livsstilsfaktorer – framförallt tobaksbruk
• Ärftlighet

Status

• Allmäntillstånd – längd, vikt, BMI
• Hjärta, blodtryck
• Hudstatus – inklusive hårbotten, bakom öron, genitalt och i crena ani
• Nagelförändringar – dystrofi, onykolys, pitting, gul-bruna fläckar
• Vid behov – psykiskt status, led- och ryggstatus samt bedömning av senor och muskelfästen

Handläggning vid utredning

• Psoriasis är en klinisk diagnos. Biopsi ger sällan hjälp då histologin oftast blir ospecifik.
• Svalgodling rekommenderas vid snabb försämring och vid guttat psoriasis.
• Erytrodermi och generaliserad pustulös psoriasis bör remitteras akut.

Differentialdiagnoser

• Hud – framförallt eksem, svampinfektion, pityriasis rosea
• Nagel – nagelsvamp, tidigare trauma mot nagelanlag

Handläggning vid behandling

• Optimera utlösande faktorer och samsjuklighet – särskilt kardiovaskulär sjukdom och psykisk ohälsa.
• Erbjud patientutbildning – speciellt vid nydebuterad psoriasis, överväg utbildning via specialiserad vård.
• Välj hudbehandling – individanpassa utifrån symtom och lokalisation.
• Ombesörj samtalsstöd eller KBT – utifrån patientens behov.
• Konsultera specialiserad vård – vid utbredd sjukdom (riktvärde >10 % av kroppsytan), svår hand- och fotpsoriasis, eller otillräcklig behandlingseffekt.

Patienten kan behöva hjälp från flera olika discipliner, särskilt vid ledengagemang eller samsjuklighet.

Levnadsvanor

Bedöm patientens behov av och erbjud framförallt stöd för:

• rökstopp
• fysisk aktivitet
• viktminskning vid övervikt eller fetma.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel att överväga:

• Mjukgörande – rekommenderas för avfjällning, vid behov med tillsats av salicylsyra.
• Topikal behandling med kortison – en applikation dagligen föredras oftast.
• Topikal underhållsbehandling med kortison – 1 till 2 gånger i veckan i några veckor för att undvika recidiv.
• Beredningsform – salva, kräm, gel, emulsion eller lösning väljs utifrån lokalisation, symtom och patientens preferens.
• Ocklusion – kan övervägas kortvarigt för mer effekt.
• Topikal kalcipotriol – kan användas med eller utan kombination med kortison.

Kropp

• Avfjällning med mjukgörande, vid behov med tillägg av salicylsyrevaselin eller salicylsyra i kräm 2 %
• Kortison grupp III – guttat psoriasis och plackpsoriasis
• Kalcipotriol – plackpsoriasis
• Kombination av kortison och kalcipotriol – plackpsoriasis

Maximal dos kalcipotriol är 15 g dagligen eller maximal andel behandlad kroppsyta 30 %.

Ansikte eller invers psoriasis

• Kortison grupp I-II
• Kan vid behov kombineras med mikonazol eller ekonazol

Hårbotten

• Avfjällning av tjocka plack med mjukgörande, eventuellt salicylsyra 2 % – 5 % i kräm eller olja
• Kortison grupp III-IV som lösning

Schamponera håret före tillsats av vatten för enklare urtvättning vid behandling.

• Hudsymtom – psykosocial inverkan på livskvalitet, inskränkning av arbetsliv och socialt liv
• Hjärt-kärlsjukdom – vid svår psoriasis
• Depression – delvis på grund av en ökning av proinflammatoriska cytokiner

Psoriasis är ofta underbehandlad. Följ upp insatt behandling och justera dos eller val av läkemedel om effekten inte är tillräcklig.

Följ särskilt upp kardiovaskulära riskfaktorer, metabolt syndrom och livskvalitet.