Psoriasis


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Sköter patienten så länge som lokalbehandling fungerar.

Remiss till öppenvårdsmottagning hud

  • Erytrodermi och generaliserad pustulös psoriasis remitteras akut
  • Alla barn och ungdomar med psoriasis
  • Mer än 10 procent av kroppsytan är drabbad av psoriasis
  • Psoriasis som inte svarar tillfredställande på given behandling
  • Svår hand- och fotpsoriasis
  • Önskvärt vid nydebuterad psoriasis för information om sjukdomen och ställningstagande till lämplig behandling. Vid mild psoriasis återremitteras patienten till vårdcentralen för fortsatt uppföljning.

Remissinnehåll

  • Frågeställning? Bedömning? Behandling? Second opinion?
  • Anamnes: Symtom (duration, lokalisation, klåda, förändring över tid)
  • Status: Lokalisation, utbredning, typ (plack, PPP, pustulös psoriasis)
  • Tidigare och nuvarande väsentliga sjukdomar
  • Utförda utredningar
  • Utprövade mediciner: Effekt, behandlingstid

Bakgrund

Epidemiologi

  • Drabbar 2-3 procent av Sveriges befolkning
  • Debutålder alla åldrar, 50 procent har fått sin sjukdom före 30 års ålder
  • Män drabbas lika ofta som kvinnor

Etiologi

  • Immunmedierad, inflammatorisk, ärftlig sjukdom. Grundorsaken är okänd

Riskfaktorer

  • Ärftlig komponent.
    • 4 procent risk om ingen förälder har psoriasis.
    • Om en förälder har psoriasis: 25 procent risk.
    • Om båda föräldrarna har psoriasis: 65 procent risk
  • Stress
  • Rökning
  • Alkohol
  • Övervikt

Utlösande faktorer

  • Infektioner (halsfluss, viroser) framförallt hos unga
  • Livskriser hos äldre
  • Läkemedel som betablockare, litium, klorokin
  • En mindre grupp psoriatiker blir sämre av sol, oftast personer med ljus hudtyp och psoriasis på händer

Samsjuklighet

  • Metabolt syndrom
  • Ökad risk för ischemisk kärlsjukdom, framförallt vid svår psoriasis
  • Psoriasisartrit

Utredning

Symtom

Guttat psoriasis

  • Vanligare hos yngre.
  • Oftast efter infektion med betahemolyserande streptokocker.
  • Små utspridda röda fjällande fläckar som ökar i antal under första månaden, står stabilt andra och spontanläker ofta under tredje månaden.

Nummulär/plaquepsoriasis

  • Mer vanligt debutsymtom hos äldre, inte sällan efter en livskris.
  • Rodnade, skarpt avgränsade fjällande infiltrerade fläckar från centimeterstora till >20 cm stora. Silverfärgade med stearinfjällsfenomen.
  • Predilektionsställen är armbågar/knän, ryggslut, hårbotten och underliv inklusive crena ani. Fråga efter symtom från underlivet.

Invers psoriasis

  • Skarpt avgränsade rodnade glänsande macule i veck, mycket vanligt i crena, navel, öron.

Hårbotten

  • Mycket vanligt, ofta hos barn.
  • Sitter vanligen i bakhuvudet, i hårfästet (corona seborroica).

Händer/fötter

  • Tjocka fjällande plaque ofta mer centralt i handflator, fotsulor, upp på fotränderna/hälar.
  • Måttlig rodnad, ofta ragader.

Nagelpsoriasis

  • Flera typer vanligare vid PsA.
  • Fingerborgsnaglar, distal onycholys och röda så kallade oljefläckar i nagelbädden.

Pustulös/erytrodermisk psoriasis

    • Generell rodnad och pustler.

    Handläggning vid utredning

    • Psoriasis är en klinisk diagnos
    • PAD ger sällan hjälp om tveksam klinisk diagnos, då histologin oftast blir ospecifik
    • Svalgodling vid guttat psoriasis och vid snabb försämring
    • Behandla alla typer av streptokocker, även asymtomatiska patienter
    • Vid utbredd psoriasis observans avseende samsjuklighet

    Differentialdiagnoser

    Behandling

    Levnadsvanor

    Hälsosamma levnadsvanor

    • Rökstopp - rökning kan försämra psoriasis
    • Regelbunden fysisk aktivitet - rekommendation enligt Fyss och FaR
    • Vid riskbruk av alkohol, erbjud hjälp

    Läkemedelsbehandling

    Kropp

    • Stabil plaquepsoriasis: Börja med Zoraxiol, Daivobet eller Enstilar kutant skum för snabbare resultat, dagligen upp till 4 veckors behandling. Därefter 2 gånger per vecka under flera veckors tid
    • Vid behandlingskrävande guttat psoriasis: Grupp III-steroid, därefter 2 gånger per vecka under flera veckors tid
    • Mjukgörande

    Hårbotten

    • Daivobet gel dagligen till läkning, sedan 2 ggr per vecka. Grupp III-steroid i lösning dagligen till läkning är ett mindre fett alternativ
    • Om mycket tjock psoriasis först avfjällning salicylsyrehaltig kräm (till exempelsalicylsyra 2 procent eller 5 procenti Decubal). OBS! Håret ska schamponeras före tillsats av vatten, detta för enklare urtvättning. Efter detta lokal grupp III-steroidlösning alternativt Daivobet gel dagligen till läkning och sedan underhåll

    Underliv, invers psoriasis

    • Grupp I-II-steroid under 1-2 veckor, i nedtrappning
    • Fråga aktivt om besvär!

    OBS! Vid all behandling med kortisonhaltiga preparat, sluta inte abrupt utan gå över till behandling 2 gånger per vecka under flera veckor, för att minska risk för snabbt återfall (reboundfenomen).

    Behandling hos specialist

    • UVB, 2-3 ggr per vecka, ofta i kombination med lokalbehandling under cirka 2-3 månader
    • PUVA (psoralen-tabletter/bad+UVA) i svåra fall
    • Tablettbehandling Acitretin (Neotigason), Methotrexate, eventuellt Cyklosporin. Om detta inte fungerar finns biologiska läkemedel, injektion/infusion, för närvarande Benepali, Inflectra, Humira, Stelara, Cosentyx) eller småmolekyler (f.n. Otezla)
    • Vid biverkningar ska patienten i första hand ta kontakt med behandlande läkare

    Vanliga biverkningar som kan komma upp vid besök hos husläkare

    UVB

    Överbehandling, bränd – ge Grupp IV-steroid under några dagar.

    Neotigason

    • Näsblödning
    • Förhöjda blodfetter (kolesterol och triglycerider)
    • Led-/muskelvärk
    • Håravfall

    Fosterskadande – minst 2 års uppehåll hos kvinnan före graviditet. Män kan fortsätta med Neotigason, påverkar ej spermierna.

    Methotrexate

    • Benmärgsdepression första månaderna
    • Leverpåverkan på lång sikt
    • Illamående i samband med eller dagen efter MTX
    • Torrhosta utan infektion, pneumonit – allergisk reaktion. OBS! Sluta med läkemedel – lungröntgen

    Fosterskadande och kan ge påverkan på spermierna Sätt ut preparatet minst 3 månader före planerad graviditet. Gäller både kvinnor och män.

    Cyklosporin

    • Njurpåverkan
    • Högt blodtryck

    Biologiska läkemedel

    • Ökad infektionsrisk – infektionsutredning vid minsta misstanke
    • Reaktion på injektionsstället
    • Reaktivering av latent tbc

    Vanliga interaktioner

    Neotigason

    • A-vitamintillskott
    • Tetracykliner
    • Litium

    Methotrexate

    • Ej NSAID tablettdagen
    • Långvarig penicillinbehandling >20 dagar
    • Sulfapreparat, dapson, acitretin med flera. OBS! Se Fass

    Cyklosporin

    • Digoxin, simvastatin, vissa kalciumblockare med flera. OBS! Se Fass

    Biologiska läkemedel

    • Ej vaccination med levande vacciner
    • Abatacept, Anakinra, Sulfasalazin

    Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för psoriasis

    Sjukskrivning

    Krävs sällan, men kan förekomma vid mycket utbredd psoriasis, erytrodermi eller utbredd pustulös psoriasis.

    Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Psoriasis och pustulosis palmoplantaris (ppp)

    Uppföljning

    75 procent av alla psoriatiker behöver sällan kontakt med sjukvården. Uppföljning endast vid behov vid lindrig sjukdom.

    Komplikationer

    • Nedsättning av livskvalitet
    • Erytrodermi/pustulös psoriasis bland annat vid abrupt utsättande framförallt av perorala steroider, men även lokalbehandling
    • Metabolt syndrom

    Kvalitetsindikatorer

    Psoriatiker som har systembehandling registreras av hudspecialist i PsoReg (Psoriasisregistret, nationellt kvalitetsregister).

    Om innehållet

    Författare: Birgitta Wilson Claréus, hudspecialist, Stockholm Hud Odenplan

    Granskare: Mattias Schmidt, distriktsläkare, Solna vårdcentral, Mehrnoosh Haghpanah, distriktsläkare, Husläkarmottagningen Sophiahemmet, Kadir Kakili, distriktsläkare, Capio vårdcentral, Ingegerd Olsson, överläkare, Hudkliniken Södersjukhuset, Lena Hagströmer, överläkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Lennart Emtestam, professor, Hudkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska, Stockholm

    Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för hud- och könssjukdomar: Lena Lundeberg, ordf, maj 2016

    Litteratur: Behandling av psoriasis. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2011;22(4). http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Rev%20110811_L%c3%a4kemedelsrekommendationer%20psoriasis%5b1%5d.pdf.
    Mallbris, Wilson Claréus: Psoriasisboken, 2010

    Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

    Publicerat:

    Uppdaterat: