Synkope


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Huvuddelen av patienter med synkope, svimning, kan handläggas i primärvård.
Viktigt att vara uppmärksam på synkope som symtom på underliggande sjukdom.

Remiss till öppenvårdsmottagning neurologi eller kardiologi

Akut om synkope och något av följande föreligger:

  • Avvikande EKG
  • Hjärtsvikt
  • Synkope vid ansträngning
  • Hereditet för plötslig död hos yngre eller nedärvd hjärtsjukdom
  • Nytillkommen dyspné
  • Kardiella blåsljud
  • Trauma
  • Bröstsmärta
  • Fokala neurologiska bortfall

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • EKG
  • Medicinering

Bakgrund

Definition

Synkope definieras som kortvarig medvetandeförlust orsakad av övergående global cerebral hypoperfusion.

Epidemiologi

Synkope är vanligt, upp till hälften av alla svenskar synkoperar någon gång i livet. 25 procent av män och 40 procent av kvinnor har svimmat vid 25 års ålder men det förekommer även förstagångssynkope hos äldre. På sjukhus utgör synkope 3-5 procent av alla akutbesök och 1-3 procent av inläggningar. Majoriteten av patienter med synkope söker primärvård.

Etiologi

Behandling av synkope beror helt på underliggande orsak varför det är viktigt med korrekt diagnos.

Neurogen, reflexmedierad synkope

Synkope till följd av reflektoriskt blodtrycksfall och/eller bradykardi av olika orsaker, inkluderande vasovagal synkope, situationssynkope (hosta, miktion, krystning, efter måltid), carotissinussynkope (vid manipulation av halsen till exempel hos frisören).

Diagnos vasovagal synkope, kan ställas efter utredning enligt ovan om inget indikerar annan diagnos och situationen stödjer diagnosen, till exempel långvarigt stående eller sittande, utlösande faktor som smärta, rädsla, nålstick, typiska prodromalsymtom, tidigare liknande episoder har kunnat förhindras genom att sätta/lägga sig ner. Likaså kan diagnos situationssynkope ställas enligt samma resonemang med typisk utlösande trigger före.

Ortostatisk hypotension

Orsakas av störning i autonoma nervsystemet som diabetes, Mb Parkinson eller demens. Andra orsaker är dehydrering och läkemedelsbiverkan. Ortostatisk hypotension diagnostiseras om synkope skett efter längre tid i stående och ortostatism kan dokumenteras: symtomtatiskt systoliskt blodtrycksfall >20 mmHg alternativt systoliskt blodtryck faller <90 mmHg i stående. Överväg diagnosen om blodtrycksfall även utan symtom.

Kardiovaskulär synkope

  • Arytmiorsakad vid taky- eller bradyarytmi. EKG diagnostiskt om ihållande sinusbradykardi <40/minut, sinus arrest >3 sekunder, AV-block typ II eller III, alternerande grenblockering, VT eller snabb SVT, QT-förlängning. Pacemakerdysfunktion med asystoli.
  • Strukturell hjärtsjukdom vid klaffel, hjärtsvikt, akut myokardischemi, lungemboli, aortadissektion, pulmonell hypertension eller tamponad.

Utredning

Symtom

Synkope kännetecknas av plötslig debut, kort duration och total återhämtning direkt efter.

Prodromalsymtom kan föregå synkope: patienten blir blek, yr, svettas, tappar koncentrationsförmågan varefter pupilldilatation och förlust av muskeltonus följer och sedermera synkope.

Anamnes

Den initiala bedömningen syftar till att avgöra om det var äkta synkope, fastställa trolig orsak alternativt om det finns något som indikerar hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Patienter med hög risk ska oftast bedömas akut.

  • Situation: vad hände innan, under och efter? Vittnen?
  • Kramper
  • Position: stående, sittande, liggande?
  • Tungbett eller skada
  • Prodromalsymtom
  • Duration, tid till återställd
  • Hereditet
  • Bröstsmärta, hjärtklappning, dyspné

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta (frekvens, blåsljud, extra ton)
  • Lungor (rassel, dämpning som vid pleuravätska, takypné), halsvenstas, perifera ödem, cyanos
  • Blodtryck och ortostatisk blodtrycksmätning
  • Neurologiskt status

Handläggning vid utredning

Vid upprepade synkope av oklar etiologi utan hög risk kan remiss till kardiolog övervägas som i sin tur kan initiera ytterligare utredning. Till exempel långtidsregistrering av EKG, ekokardiografi, TILT-test och implanterbar loop-recorder (ILR).

Laboratorieprover

Basalutredning: Hb, Na, K, Kreatinin, B-glukos.

Överväg natriuretisk peptid vid misstanke på hjärtsvikt.

Undersökningar

EKG: Arytmi. Ischemi. Retledningsrubbning. Normalt EKG minskar sannolikheten för kardiell genes till synkope.

Differentialdiagnoser

Övergående medvetandeförlust som inte är synkope:

  • Trauma - commotio cerebri
  • Epilepsi (aura, längre duration, lateralt tungbett, miktionsavgång, kramper >1 minut, anfallet börjar med kramper, huvuddeviation, postiktalitet)
  • Psykogen synkope
  • Vertebrobasilar TIA (oftast med fokalneurologiska symtom, ataxi, sväljningssvårigheter, pares)
  • Intoxikationer
  • Hypoglykemi
  • Hyper-/hypoventilation

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling avgörs av orsaken till synkope.

Behandling av reflexsynkope

  • Informera patienten: Förklara mekanismer. Ge lugnande besked - reflexsynkope är ett benignt tillstånd utan ökad mortalitet. Informera om risk för återfall
  • Upplys om eventuella utlösande faktorer. Undvika långvarigt stående
  • Counterpressure-manövrar om det finns prodromalsymtom: spänn musklerna, helst stora muskelgrupper (legcrossing, spänn skinkorna, korsa armarna och knyt händerna). Sätta sig på huk, lägga sig ner
  • Ökat salt- och vätskeintag, liksom stödstrumpor kan hjälpa vissa
  • Om korta/inga prodromal och synkope som lett till upprepade skador: remiss till kardiolog för att utreda om indicerat med pacemakerbehandling

Behandling av ortostatiskt synkope

  • Informera patienten: Förklara mekanismer. Ge lugnande besked. Informera om att undvika utlösande faktorer genom att resa sig upp långsamt, undvika/begränsa alkoholintag, stora måltider och varma bad
  • Stödstrumpor
  • Adekvat/ökat salt- och vätskeintag
  • Läkemedelsöversyn, ofta nödvändigt att seponera vasodilaterande läkemedel
  • Fysisk träning
  • Informera om counterpressuremanövrar enligt ovan
  • En alfaagonist, midodrine, finns som licenspreparat vid terapiresistent ortostatisk hypotension

Vid terapisvikt, remiss till kardiolog.

Behandling av synkope med kardiovaskulär genes initieras av kardiolog helt beroende på orsak.

Uppföljning

Körförbud behövs vanligtvis ej efter enstaka reflexsynkope. Vid övriga synkope eller recidiverande synkope körförbud tills symtomen är under kontroll.

Kvalitetsindikatorer

  • Symtomfrihet
  • Antal synkope/år
  • Frånvaro av komplikationer

Författare: Hanna Lenhoff, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset

Granskare: Mats Frick, överläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset, Björn Eriksson, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, Kristina Rydlund, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset

Referenslitteratur: 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. NICE clinical guidelines 2010. Sheldon et al. Historical Criteria that Distinguish Syncope From Seizures. J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8.

Publicerat:

Uppdaterat: