Tobaksbruk


Vårdnivå och remissrutiner

Alla vårdgivare ska kunna

  • uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor inkl. tobaksbruk
  • ge enkla råd
  • remittera vidare vid behov för rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal.

Specialist i allmänmedicin

Arbete med levnadsvanor vid prevention och behandling ingår i uppdraget som specialist i allmänmedicin. Alla ska kunna ge enkla råd men även rådgivande samtal om tobaksbruk. Patienter som behöver kvalificerat rådgivande stöd kan remitteras till tobaksavvänjare alternativt Sluta-Röka-Linjen.

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remiss för rådgivande samtal alternativt kvalificerat rådgivande samtal skickas till primärvården alternativt Sluta-Röka-Linjen.

Remissinnehåll

  • Information om tobaksbruk: tidigare försök att sluta, eventuellt pågående stöd i tobaksavvänjning
  • Ifall patienten talar annat språk (ange språk)
  • Om patienten är remitterad för operation

Bakgrund

Tobaksrökning är den enskilt främsta riskfaktorn för sjukdom och förtida död i Sverige, trots fortsatt minskande förekomst av daglig rökning. Tobaksrök innehåller förutom nikotin mer än 8.000 olika kemiska ämnen, bland annat giftiga tungmetaller och kolmonoxid. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Ett 60-tal sjukdomar, varav många är dödliga, har direkt samband med rökning

I Sverige dör uppskattningsvis 12.000 personer per år till följd av rökning och 100.000 per år uppskattas insjukna i rökrelaterade sjukdomar. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och rökare förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livslängd.

Tobaksrökning är den enskilt främsta riskfaktorn för sjukdom och förtida död i Sverige, trots fortsatt minskande förekomst av daglig rökning. Tobaksrök innehåller förutom nikotin mer än 8 000 olika kemiska ämnen, bland annat giftiga tungmetaller och kolmonoxid. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Ett 60-tal sjukdomar, varav många är dödliga, har direkt samband med rökning

I Sverige dör uppskattningsvis 12 000 personer per år till följd av rökning och 100 000 per år uppskattas insjukna i rökrelaterade sjukdomar. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och rökare förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livslängd.

Skadliga effekter av tobak

Rökning

Rökning är förenad med en kraftigt ökad risk för cancer (t.ex. i lungor, mun- och svalg, matstrupe, tjocktarm, lever, struphuvud, livmoderhals, urinvägar), hjärt- och kärlsjukdom (t.ex. hjärtinfarkt, stroke och försämrad cirkulation), lungsjukdom (t.ex. KOL), endokrina sjukdomar, autoimmuna sjukdomar (t.ex. ledgångsreumatism), försämrad munhälsa (ben- och fästeförlust, tandlossning), sämre behandlingsresultat och komplikationer vid operation och strålbehandling. Vid graviditet är risken förhöjd för låg födelsevikt, för tidig födsel, dödföddhet, läpp-, käk-, gomspalt och efter födelsen plötslig spädbarnsdöd.

Passiv rökning

Upprepad passiv rökning under en längre period utsätter personer för samma typ av hälsorisker som rökaren, även om riskökningen är lägre. Passiv rökning ökar risken för exempelvis lungcancer och hjärt-kärlsjukdom. Barn är särskilt känsliga för passiv rökning och har en ökad risk för exempelvis besvär och sjukdomar i luftvägar och öroninflammation. Risken för plötslig spädbarnsdöd är också förhöjd.

Snusning

Snusning leder på kort sikt till ökad puls, förhöjt blodtryck och stresspåslag. På lång sikt har snusning i olika studier visats ge permanenta skador på tandköttet, ökad risk för typ 2-diabetes och cancer i ändtarm och matstrupe. Man har också sett en ökad dödlighet i hjärtinfarkt och stroke hos snusare som insjuknar i dessa sjukdomar, samt ökad totalmortalitet. Snusanvändning vid graviditet ökar risken för t.ex. läpp-, käk-, gomspalt, för tidig födsel och intrauterin fosterdöd. Snus är inte godkänt som rökavvänjningsprodukt.

E-cigaretter

E-cigaretter förbränner inte tobak utan förångar en vätska som innehåller olika smaksättningar och ofta nikotin. Det är inte bara nikotinet utan även smakämnena i e-cigaretter som kan vara skadliga. Vad som händer när dessa komplexa ämnen hettas upp, vilka nya föreningar som bildas och vilka effekter de har på lungorna och kroppen är ännu till stor del okänt. Studier tyder dock på att användning av e-cigaretter kan ha negativa effekter på hjärt-kärlsystemet och lungorna. E-cigaretten marknadsförs idag bland annat som en metod för att sluta röka eller minska konsumtionen. Användning av e-cigaretter för rökavvänjning rekommenderas inte av Socialstyrelsen. E-cigaretten ökar i popularitet bland unga och kan eventuellt vara en inkörsport till tobaksbruk

Vattenpipa

Vattenpipsrökning är en flera hundra år gammal tradition från mellanöstern och Afrika. Personer som röker vattenpipa (med tobak) utsätts för liknande hälsorisker som vid cigarrettrökning. Vid vattenpiprökning skapas också stora mängder rök vilket ger höga nivåer av skadliga partiklar i luften, så kallad sidorök. Alla som befinner sig i rummet kan skadas av röken, men det finns ännu ingen studie som jämför vattenpiprökningens sidorök med cigarettens.

Definition

Tobaksberoendet är en konstellation av symtom (syndrom) som innefattar flera komponenter som fysiologiska och psykologiska mekanismer, vana (överinlärda beteenden) och sociala komponenter (omgivningsfaktorer).

Den fysiska komponenten är förknippad med nikotin. Nikotinets belönande effekt uppstår när kroppen vant sig vid substansen och beroendet tar sig uttryck i att minst tre av följande fem kriterier uppfylls:

  1. Toleransutveckling
  2. Abstinensbesvär
  3. Svårigheter att kontrollera konsumtionen
  4. Avstår andra belönande aktiviteter till förmån för tobaksbruket
  5. Fortsätter bruka substansen trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av substansen

Utöver de rent farmakologiska effekterna tycks beroendet utvecklas som en effekt av olika samverkande faktorer, som ärftlig disposition, sociala faktorer och inlärt beteende. Med tiden blir beteendet i det närmaste automatiserat då tobaksbruket kommer att associeras med en mängd olika situationer, tankar och känslor. Beteendet vidmakthålls av att användaren upplever belönande effekter av sitt tobaksbruk eller att negativa upplevelser och känslor upphör eller uteblir. Kombination av dessa effekter kan ge ett starkt psykologiskt beroende.

Epidemiologi

Andelen dagligrökare i Sverige minskade från 13 procent till 7 procent av den vuxna befolkningen mellan 2008 och 2018. Lika många kvinnor som män röker. Det är däremot fler män än kvinnor som snusar och andelen snusare är nästan oförändrad sedan mer än 10 år tillbaka, 18 procent bland män och 4 procent bland kvinnor. Rökningen i Region Stockholm minskar också succesivt och låg 2018 på 7 procent. Rökningen har minskat i alla grupper över tid, men minskningen går långsammare i vissa grupper, t.ex. bland personer med kort utbildning eller låg inkomst. Andelen rökare varierar också med födelseland.

Utredning

Anamnes

Utforska tobaksvanorna på ett personcentrerat sätt, så det blir relevant för patienten.

  • Är det okey att vi pratar om dina tobaksvanor?
  • Har du någon gång använt tobak?
  • Vad tänker du kring din rökning/snusning?
  • Är det något du vill förändra med din rökning/snusning?
  • Vad skulle det innebära för dig om du slutade röka/snusa?
  • Om du bestämmer dig för att sluta hur skulle du göra?
  • Vad blir ditt nästa steg?
  • Hur ser dina tobaksvanor ut? Vill du berätta?
  • Vad känner du till om hur rökning/snusning påverkar din hälsa? Vill du veta mer? Får jag berätta?
  • Se motivationsguide Samtal om hälsa

För bedömning och registrering av tobaksvanor kan nedanstående frågor och/eller Fagerströms beroendeskala (pdf) användas.

Hur ser dina rökvanor ut?

  • Jag har aldrig varit rökare
  • Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan
  • Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan
  • Jag röker men inte dagligen
  • Jag röker dagligen:
    • 1-9 cigaretter per dag
    • 10-19 cigaretter per dag
    • 20 eller fler cigaretter per dag

Hur ser dina snusvanor ut?

  • Jag har aldrig varit snusare
  • Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan
  • Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
  • Jag snusar men inte dagligen
  • Jag snusar dagligen:  
    • 1-3 dosor per vecka
    • 4-6 dosor per veckan
    • 7 eller fler dosor per vecka

Dokumentation

Dokumentera tobaksvanorna i Take Care under sökord Levnadsvanor:

  • Rökning
  • Snusning

Status

Vikt och blodtryck bör tas vid första besöket och följas under tobaksavvänjningen.

Behandling

Det viktigaste när det gäller att ge stöd till en person som vill sluta röka är att stärka motivation och förändringsbenägenhet. Studier har visat att upp till 30-40 procent av dem som får samtalsstöd tillsammans med läkemedel är rökfria ett år efter rökstoppet.

Enkla råd

Alla personer med tobaksbruk bör erbjudas enkla råd som en naturlig del av bedömningssamtalet och som en grund för fortsatt behandling där mer omfattande åtgärder erbjuds. Enkla råd innehåller standardiserade råd om att minska/sluta med tobak och tar oftast mindre än fem minuter. Råden kan kompletteras med skriftlig information, som till exempel med broschyren Goda levnadsvanor gör skillnad (pdf) och genom att hänvisa till information på 1177 Vårdguiden.

Lämna gärna telefonnummer till Sluta-Röka-Linjen, telefon: 020-84 00 00 och/eller hänvisning till Vårdguidens app Rökfri.

KVÅ-kod: DV111, Enkla råd om tobak

Rådgivande samtal

  • Rådgivande samtal är en personcentrerad dialog som kan innehålla motiverande strategier och kompletteras med verktyg.
  • Åtgärden tar vanligtvis 10-30 minuter och kan kompletteras med återbesök.
  • Kan vara det första steget i rådgivningen som kan leda vidare till kvalificerat rådgivande samtal.

KVÅ-kod: DV112, Rådgivande samtal om tobak

Kvalificerat rådgivande samtal

Åtgärder på denna nivå är mer omfattande än det rådgivande samtalet, både avseende tidsåtgång och antal uppföljningar.

  • Samtalet är teoribaserat och strukturerat
  • Personalen bör ha fördjupad ämneskunskap och utbildning i den samtalsmetod som används.
  • Strategier som används är hämtade från kognitiv beteendeterapi (KBT) och används för att förändra beteenden och hitta nya sätt att förhålla sig till tankar, känslor, kroppsliga förnimmelser och yttre situationer.
  • Motiverande strategier, till exempel genom användning av Motiverande samtals-tekniker är också en viktig del i behandlingen och används för att hjälpa personen vidare i sin beteendeförändring.
  • Metodiken kan tillämpas individuellt eller i grupp.
  • Precis som det rådgivande samtalet bör åtgärderna anpassas till personens ålder, hälsa, medicinering, risknivåer med mera.
  • Uppföljningen bör ske löpande utifrån personens behov, beroende på hur det går med förändringen av vanan och om ytterligare stöd behövs. Uppföljningen kan ske både via besök och via telefon.

KVÅ-kod: DV113, Kvalificerat rådgivande samtal om tobak

Rådgivning per telefon

Sluta-Röka-Linjen, telefon: 020-84 00 00.

Kostnadsfri stödlinje för alla som funderar över sina tobaksvanor. Samtalet är ett rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal. Möjlighet till samtal på olika språk finns.

Man kan remittera patienter via journalsystemet TakeCare eller skicka hänvisningsblankett som finns att ladda ner på hemsidan till Sluta-Röka-Linjen, som sedan kontaktar patienten. Observera att det är viktigt att patienten informeras och samtycker till att bli kontaktad.

Sluta-Röka-Linjen erbjuder även kostnadsfri handledning av personal,.

Rökfri i samband med operation

Rökuppehåll minst fyra veckor före och fyra veckor efter operation rekommenderas för att minska risken för komplikationer. Patienter som ska opereras bör erbjudas kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av läkemedel vid behov och informeras om följande:

  • Komplikationsrisken är större för rökare än icke rökare i samband med operationer.
  • Rökning kan framförallt medföra problem med sårläkning och infektioner. Den ökade komplikationsrisken beror bland annat på syrebrist i kroppens vävnader.
  • Rökare kan få problem med hjärta, lungor och kärl i samband med operationen.
  • Patientinformationen Rök- och alkoholfri operation (pdf) finns för utskrift på Vårdgivarguiden och på 1177 Vårdguiden.

Självhjälpmaterial

Läkemedelsbehandling

Läkemedel som hjälp för att sluta röka kan fördubbla chanserna att lyckas och kan används som komplement till rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal.

  • Förstahandsval: nikotinläkemedel
  • Andrahandsval: bupropion eller vareniklin

Nikotinläkemedel

Patienter med högt nikotinberoende kan ha stor nytta av nikotinläkemedel. Ett bra sätt att räkna fram nikotinberoendet är med Fagerströms beroendeskala

Man kan behöva kombinera olika typer av nikotinläkemedel, exempelvis plåster och tuggummi för att få tillräcklig mängd nikotin, särskilt vid högt nikotinberoende. Liksom med andra läkemedel fordras tillräcklig dosering och behandlingslängd. Behandlingstiden som rekommenderas är två till tre månader och därefter nedtrappning. Vissa patienter kan dock behöva längre behandlingstid. Man kan också börja använda nikotinläkemedel för att trappa ner cigaretterna innan man slutar röka helt. Rökande patienter som är inlagda på sjukhus bör ha möjlighet att få hjälp med eventuella abstinensbesvär med t.ex. nikotinplåster.

Nikotinläkemedel och graviditet

Nikotin passerar till fostret och påverkar fostrets andningsmönster och cirkulation. Effekten på fostrets cirkulation är dosberoende. Gravida rökare och snusare bör därför alltid rekommenderas att sluta helt utan nikotinläkemedel. Om den gravida kvinnan inte kan sluta röka eller snusa utan läkemedel kan man använda nikotinläkemedel enligt ordination av barnmorska/läkare, då i första hand t.ex. låg dos av tuggummi eller resoribletter/sugtabletter, som innebär kortare exponeringstid av nikotin för fostret under hela dygnet. Detta är ändå att föredra framför fortsatt tobaksanvändning.

Olika beredningsformer

Tuggummi: Relativt snabbt insättande effekt. Patienter som röker >20 cigaretter rekommenderas högsta styrkan. Viktigt med rätt tuggteknik (att inte tugga för snabbt). Tugga några gånger tills smaken börjar kännas, sedan får tuggummit vila i munnen en stund. Finns i styrkorna 1,5, 2, 3 och 4 mg och i olika smaker, exempelvis citrus, mint, pepparmint, lakrits och frukt.

Sugtabletter: Ett alternativ till tuggummi om man har problem med att tugga. Även sugtabletten ska vila i kinden när man känner stark smak. Finns i styrkorna 1, 2 och 4 mg.

Resoribletter: Smälter under tungan inom 20–30 minuter. Finns i styrka 2 mg.

Plåster: För kontinuerlig tillförsel. Finns för 16 respektive 24 timmars användning. (Plåster som sitter på under natten kan ibland ge sömnproblem). Finns i låg, mellan och hög styrka.

Inhalation: Användaren bör inte äta eller dricka medan inhalatorn används. Drycker som sänker pH i munhålan, t.ex. kaffe, juice och läskedrycker, kan minska upptaget av nikotin i munhålan. För att erhålla maximal absorption av nikotin bör dessa drycker undvikas i upp till 15 minuter innan inhalatorn används

Munhålespray: Ger snabbast effekt. Sprayas 1-2 ggr mellan kinden och tänderna.

Munhålepulver: Påse läggs under överläppen i 30 min. Finns i styrkorna 2 och 4 mg.

För personer under 18 år krävs recept på alla nikotinläkemedel.

Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinläkemedel kan behandling ges enligt nedan:

  • Bupropion (Bupropion, Zyban)
    Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter med diabetes eller som riskerar delirium tremens. Zyban ska inte användas under graviditet. Kan kombineras med nikotinläkemedel.
    Dosering: Insättning av bupropion sker en dryg vecka före planerat rökstopp. 1 tablett x 1 i 6 dagar, därefter 1 tablett x 2. Medlet ingår i läkemedelsförmånen och ska ges tillsammans med stöd från tobaksavvänjare.
  • Vareniklin (Champix)
    Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom. Vareniklin ska inte förskrivas till gravida. Illamående är den vanligaste biverkan tillsammans med huvudvärk och sömnstörningar. I samråd med läkaren kan dosen halveras. Sätt ut behandling med vareniklin om patienten visar tecken på depression.
    Dosering: Dag 1-3 0,5 mg x 1, dag 4-7 0,5 mg x 2, dag 8 t.o.m. behandlingsslut 1 mg x 2. Kuren pågår i 12 veckor och kan eventuellt förlängas till 24 veckor. Patienter med hög risk för återfall kan med fördel trappa ner dosen innan utsättning. Medlet ingår i läkemedelsförmånen om patienten samtidigt får samtalsstöd.

Uppföljning

Uppföljning rekommenderas i samband med rökstopp efter 3 veckor och efter cirka 3 och 6 månader hos tobaksavvänjaren.

Kvalitetsindikatorer

Socialstyrelsen samlar årligen in uppföljningsindikatorer avseende regionernas arbete med levnadsvanor.

Indikatorer för nationella riktlinjer (Socialstyrelsen)

PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården.

Relaterad information

Patientinformation

Broschyrer med samlat material om goda levnadsvanor - enkel information till vuxna som vill förbättra sina levnadsvanor (Vårdgivarguiden).

Sluta-Röka-Linjen - information och telefonlinje där tobaksbrukare kan få hjälp med att sluta bruka tobak, telefon: 020-84 00 00.

Rök- och alkoholfri operation - information till den som ska opereras eller nyligen genomgått en operation (Vårdgivarguiden).

För vårdpersonal

Stark inför operation - Svenska Läkaresällskapet

Om innehållet

Författare: Lena Lundh, distriktssköterska, Akademiskt Primärvårdscentrum, Lene Nordstrand, distriktssköterska, Akademiskt Primärvårdscentrum

Granskare: Kunskapsteam levnadsvanor, Akademiskt primärvårdscentrum, Uppdrag tobaksprevention Stockholm, RPO Levnadsvanor Stockholm-Gotland

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: