Tyreoideasjukdomar och graviditet


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Hypotyreos: handläggs av ansvarig läkare vid barnmorskemottagning (BMM), eventuellt i samarbete med endokrinolog eller allmänläkare.
  • Hypertyreos: handläggning av Graves sjukdom och gestationell tyreotoxikos sköts av endokrinolog i samråd med behandlande specialist på BMM.
  • Postpartum tyreoidit: handläggs av allmänläkare i samråd med endokrinolog.

Bakgrund

Epidemiologi

  • Hypertyreos - incidens av Graves sjukdom under graviditet cirka 0,2 procent
  • Postpartum tyreoidit ses hos 5-6 procent
  • Det saknas tillförlitliga uppgifter angående incidensen nyupptäckt hypotyreos vid graviditet

Riskfaktorer

  • Tidigare genomgången tyreotoxikos
  • TPO-antikroppspositivitet utgör en riskfaktor för utveckling av bestående hypotyreos efter en postpartum tyreoidit
  • Typ 1-diabetiker har cirka 3 gånger ökad risk att drabbas av postpartum tyreoidit

Utredning

Laboratorieprover

Kontrollera TSH och om tidigare hypertyreos, komplettera även med TRAK.

Undersökningar

Alla gravida erbjuds screening.

Differentialdiagnoser

Det kan ibland vara svårt att skilja mellan Graves sjukdom och postpartum tyreoidit:

  • Oftalmopati och positiva TRAK talar för Graves sjukdom
  • Tyreoiditförlopp på perifera hormonprover talar starkt för postpartum tyreoidit

TRAK = TSH-receptor auto-antikropp.
TPO-ak = Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot membranbundet follikelenzym.

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid cirka 10 procent av de normala graviditeterna sjunker TSH under 1:a trimestern och T4-nivåerna är då vanligen i det övre referensområdet. Denna effekt beror på de höga nivåerna av hCG, ett protein som delar samma alfa-kedja som TSH och därför kan binda och aktivera TSH-receptorn. Uttalade sänkningar av TSH ses framförallt vid tillstånd med kraftigt förhöjda hCG-nivåer såsom till exempelvid hyperemesis gravidarum och duplexgraviditet. I sällsynta fall kan då även fritt T4-nivån vara förhöjd och man kan då misstolka proverna som en äkta tyreotoxikos.

Det bör också påpekas att fritt T4 sjunker under sista trimestern, TSH kvarstår dock oförändrat vilket alltså skiljer laboratoriebilden från den vid primär hypotyreos.

Hypotyreos

Tyroxinbehovet ökar generellt under graviditeten (ofta ses en 50-procentig ökning) för att efter graviditeten återgå till det man hade innan graviditeten.

Gravida med känd behandlad hypotyreos

Vid konstaterad graviditet

Höj dosen tyroxin omedelbart med 30-50 procent

och tag TSH/fritt T4 efter cirka 4 veckor.


TSH 0,1-4,0 mU/L

Kontrollera TSH var 4-6:e vecka till graviditetsvecka 25,

därefter behövs vanligen ingen ytterligare provtagning

om TSH är normalt. Om TSH <0,1, sänk tyroxindosen

med 25 mikrogram.


TSH >4,0 mU/L


(vid inskrivning eller senare under graviditeten)








Dosökningen beroende av uppmätt TSH. TSH 4,0-9,9:

höj med 50 mikrogram, TSH 10,0-19,9: höj med 75

mikrogram. Kontrollera TSH var 4-6:e vecka efter

doshöjning. Tyroxindosen ökas tills rekommenderad

TSH-nivå uppnåtts.

När TSH-nivån nått intervallet (0,1-4,0) kan fortsatta

kontroller göras var 4:e-6:e vecka. Notera att

halveringstiden för fritt T4 är cirka 1 vecka, varför

tätare kontroller än rekommenderat är onödiga.

Om TSH ligger inom normalintervallet vid kontrollprov

vecka 25, behövs ingen mer provtagning under

graviditeten. Tyroxin passerar i viss mån över placenta.

Tyroxin passerar i viss mån över placenta.

Fostrets egen tyroxinproduktion börjar vecka 8-10.

Mycket liten risk för komplikationer vid optimal TSH-nivå under graviditet.


Postpartum





Efter förlossning kan patienten vanligtvis återgå till

samma dos som före graviditeten. Kontroll av TSH,

fritt T3, fritt T4 rekommenderas hos behandlande l

äkare 8-12 veckor efter partus.


*Det är en fördel att ta både TSH och fritt T4 då det dels ger bättre bild av de perifera hormonnivåerna och dels utesluter att eventuell hypofyspåverkan

ger falskt lågt/normalt TSH.

Observera att under den tredje trimestern brukar

man normalt se en fysiologisk sänkning av fritt T4 med bevarad TSH-nivå som inte innebär att Levaxin ska höjas.


Gravida utan tidigare känd behandlad hypotyreos

TSH 0,1- 4,0

Ingen mer provtagning behövs med avseende på

tyreoidea. Referensområde för TSH under graviditeten

är följande:



Första trimestern = till och med vecka 13

TSH normalt 0,1-3,49 mU/L


Andra trimestern = till och med vecka 26

TSH normalt 0,2-4,0 mU/L


Tredje trimestern = till och med vecka 40

TSH normalt 0,3-4,0 mU/L

TSH >4,0

Behandla med tyroxin. Dosen avgörs av TSH-nivån.

TSH 4,0-9,9: 50 mikrogram x 1, TSH 10,0-19,9: 75

mikrogram x 1, TSH > 20,0: 125 mikrogram x 1.

TPO-ak kontrolleras. Positivt TPO-ak stärker behandlingsindikationen efter partus.



Hantering av nyinsatt tyroxinsubstitution postpartum

  • Om kvinnan stått på låg dos tyroxin (≤ 50 mikrogram), så seponeras det.
  • Kontrollera nytt tyreoideastatus efter 8-12 veckor. Om TPO-ak inte tagits tidigare, beställ det till uppföljningen. Observera att TPO-ak endast behöver tas vid ett tillfälle.
  • Om kvinnan stått på högre doser tyroxin är det lämpligt att gradvis sänka dosen (i steg om 50 mikrogram) med monitorering av prov var 6:e-8:e vecka.
  • Hos kvinnor med höga doser (>100-125 mikrogram) tyroxin alternativt högre TSH (>10-12) vid diagnos behöver man ofta fortsätta med tyroxin. Dosen behöver dock justeras nedåt postpartum enligt steg och monitoreringsintervall beskrivna ovan.
  • Generellt gäller att positiva TPO-ak stärker behandlingsindikationen.

Hypertyreos

Graves- och hypertyreospatienter under pågående graviditet ska skötas av endokrinolog tillsammans med specialist-MVC.

Postpartum tyreoidit

Under graviditeten föreligger immunoadaptation. Man ser då minskad aktivitet av de flesta autoimmuna sjukdomstillstånd och tyreostatikadoserna vid Graves brukar kunna minskas eller mot slutet helt sättas ut. Efter partus sker en reaktivering av immunsystemet med en ökad aktivitet av autoimmuna sjukdomstillstånd.

Postpartum tyreoidit är cirka 20 gånger vanligare än Graves sjukdom i postpartumperioden och den toxiska fasen har ett väsentligt mildare förlopp.

I en studie med 8,7 års uppföljning fann man att 29 procent av kvinnorna fick permanent hypotyreos efter postpartum tyreoidit. Det motsvarar ungefär frekvensen av TPO-ak-positivitet i den kvinnliga normalbefolkningen.

Postpartum tyreoidit: Bifasiskt förlopp

1. Toxisk fas som debuterar 2-6 månader efter partus och varar 2-4 veckor.

Räcker oftast med symptomatisk behandling med betablockad.



2. Hypotyreotisk fas som debuterar 3-12 månader efter partus och varar i cirka 4-10 veckor.







Följ prover var 4-6 vecka beroende på grad av symtom och labpatologi. Vid TSH >4,7 förenat med symtom på hypotyreos, insätt tyroxin, ofta lämpligt med 50 mikrogram dagligen. Dosen
justeras i samband med provtagning var 6-8 vecka. Vid behov av endast låga doser tyroxin (<50 mikrogram) och/eller tecken till översubstitution reduceras dosen successivt.

Ofta kan man så småningom helt seponera tyroxin efter en total behandlingstid på 6-12 månader. Vid enstaka förhöjda TSH helt utan symtom kan man avvakta och ta om prover efter

några veckor.

Hypotyreosen är ofta djupare och mer långvarig än den toxiska fasen.

Positiva TPO-ak (vilket finns hos upp till 25 procent av den kvinnliga normalbefolkningen) styrker behandlingsindikationen (tyroxin) som då ofta blir permanent.


Liothyronin (T3) och olika former av svinsköldkörtelextrakt är olämpliga under graviditet, de finns ej dokumenterade i vetenskaplig litteratur. Om kvinnan står på Liothyronin/svinsköldkörtelextrakt ska hon omgående kontakta ordinarie läkare för byte till Levotyroxin. 

Om innehållet

Författare: Mikael Rydén, läkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna

Granskat av: Jan Calissendorff, överläkare, Endokrinologimottagningen, Södersjukhuset, Inger Friberg, överläkare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi: Ingrid Dahlman, ordf, juni 2018

Publicerat:

Uppdaterat: