Tyreoideasjukdomar och graviditet
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Hypotyreos: handläggs av ansvarig läkare vid barnmorskemottagning (BMM), eventuellt i samarbete med endokrinolog eller allmänläkare.
- Hypertyreos: handläggning av Graves sjukdom och gestationell tyreotoxikos sköts av endokrinolog i samråd med behandlande specialist på BMM.
- Postpartum tyreoidit: handläggs av allmänläkare i samråd med endokrinolog.
Bakgrund
Epidemiologi
- Hypertyreos - incidens av Graves sjukdom under graviditet cirka 0,2 procent
- Postpartum tyreoidit ses hos 5-6 procent
- Det saknas tillförlitliga uppgifter angående incidensen nyupptäckt hypotyreos vid graviditet
Riskfaktorer
- Tidigare genomgången tyreotoxikos
- TPO-antikroppspositivitet utgör en riskfaktor för utveckling av bestående hypotyreos efter en postpartum tyreoidit
- Typ 1-diabetiker har cirka 3 gånger ökad risk att drabbas av postpartum tyreoidit
Utredning
Laboratorieprover
Kontrollera TSH och om tidigare hypertyreos, komplettera även med TRAK.
Undersökningar
Alla gravida erbjuds screening.
Differentialdiagnoser
Det kan ibland vara svårt att skilja mellan Graves sjukdom och postpartum tyreoidit:
- Oftalmopati och positiva TRAK talar för Graves sjukdom
- Tyreoiditförlopp på perifera hormonprover talar starkt för postpartum tyreoidit
TRAK = TSH-receptor auto-antikropp.
TPO-ak = Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot membranbundet follikelenzym.
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid cirka 10 procent av de normala graviditeterna sjunker TSH under 1:a trimestern och T4-nivåerna är då vanligen i det övre referensområdet. Denna effekt beror på de höga nivåerna av hCG, ett protein som delar samma alfa-kedja som TSH och därför kan binda och aktivera TSH-receptorn. Uttalade sänkningar av TSH ses framförallt vid tillstånd med kraftigt förhöjda hCG-nivåer såsom till exempelvid hyperemesis gravidarum och duplexgraviditet. I sällsynta fall kan då även fritt T4-nivån vara förhöjd och man kan då misstolka proverna som en äkta tyreotoxikos.
Det bör också påpekas att fritt T4 sjunker under sista trimestern, TSH kvarstår dock oförändrat vilket alltså skiljer laboratoriebilden från den vid primär hypotyreos.
Hypotyreos
Tyroxinbehovet ökar generellt under graviditeten (ofta ses en 50-procentig ökning) för att efter graviditeten återgå till det man hade innan graviditeten.
Gravida med känd behandlad hypotyreos
Vid konstaterad graviditet | Höj dosen tyroxin omedelbart med 30-50 procent och tag TSH/fritt T4 efter cirka 4 veckor. | |
TSH 0,1-4,0 mU/L | Kontrollera TSH var 4-6:e vecka till graviditetsvecka 25, därefter behövs vanligen ingen ytterligare provtagning om TSH är normalt. Om TSH <0,1, sänk tyroxindosen med 25 mikrogram. | |
TSH >4,0 mU/L
(vid inskrivning eller senare under graviditeten) | Dosökningen beroende av uppmätt TSH. TSH 4,0-9,9: höj med 50 mikrogram, TSH 10,0-19,9: höj med 75 mikrogram. Kontrollera TSH var 4-6:e vecka efter doshöjning. Tyroxindosen ökas tills rekommenderad TSH-nivå uppnåtts. kontroller göras var 4:e-6:e vecka. Notera att halveringstiden för fritt T4 är cirka 1 vecka, varför tätare kontroller än rekommenderat är onödiga. vecka 25, behövs ingen mer provtagning under graviditeten. Tyroxin passerar i viss mån över placenta. | Tyroxin passerar i viss mån över placenta. |
Postpartum | Efter förlossning kan patienten vanligtvis återgå till samma dos som före graviditeten. Kontroll av TSH, fritt T3, fritt T4 rekommenderas hos behandlande l äkare 8-12 veckor efter partus. *Det är en fördel att ta både TSH och fritt T4 då det dels ger bättre bild av de perifera hormonnivåerna och dels utesluter att eventuell hypofyspåverkan ger falskt lågt/normalt TSH. man normalt se en fysiologisk sänkning av fritt T4 med bevarad TSH-nivå som inte innebär att Levaxin ska höjas. |
Gravida utan tidigare känd behandlad hypotyreos
TSH 0,1- 4,0 | Ingen mer provtagning behövs med avseende på tyreoidea. Referensområde för TSH under graviditeten är följande: | |
Första trimestern = till och med vecka 13 | TSH normalt 0,1-3,49 mU/L | |
Andra trimestern = till och med vecka 26 | TSH normalt 0,2-4,0 mU/L | |
Tredje trimestern = till och med vecka 40 | TSH normalt 0,3-4,0 mU/L | |
TSH >4,0 | Behandla med tyroxin. Dosen avgörs av TSH-nivån. TSH 4,0-9,9: 50 mikrogram x 1, TSH 10,0-19,9: 75 mikrogram x 1, TSH >20,0: 125 mikrogram x 1. TPO-ak kontrolleras. Positivt TPO-ak stärker behandlingsindikationen efter partus. |
Hantering av nyinsatt tyroxinsubstitution postpartum
- Om kvinnan stått på låg dos tyroxin (≤ 50 mikrogram), så seponeras det.
- Kontrollera nytt tyreoideastatus efter 8-12 veckor. Om TPO-ak inte tagits tidigare, beställ det till uppföljningen. Observera att TPO-ak endast behöver tas vid ett tillfälle.
- Om kvinnan stått på högre doser tyroxin är det lämpligt att gradvis sänka dosen (i steg om 50 mikrogram) med monitorering av prov var 6:e-8:e vecka.
- Hos kvinnor med höga doser (>100-125 mikrogram) tyroxin alternativt högre TSH (>10-12) vid diagnos behöver man ofta fortsätta med tyroxin. Dosen behöver dock justeras nedåt postpartum enligt steg och monitoreringsintervall beskrivna ovan.
- Generellt gäller att positiva TPO-ak stärker behandlingsindikationen.
Hypertyreos
Graves- och hypertyreospatienter under pågående graviditet ska skötas av endokrinolog tillsammans med specialist-MVC.
Postpartum tyreoidit
Under graviditeten föreligger immunoadaptation. Man ser då minskad aktivitet av de flesta autoimmuna sjukdomstillstånd och tyreostatikadoserna vid Graves brukar kunna minskas eller mot slutet helt sättas ut. Efter partus sker en reaktivering av immunsystemet med en ökad aktivitet av autoimmuna sjukdomstillstånd.
Postpartum tyreoidit är cirka 20 gånger vanligare än Graves sjukdom i postpartumperioden och den toxiska fasen har ett väsentligt mildare förlopp.
I en studie med 8,7 års uppföljning fann man att 29 procent av kvinnorna fick permanent hypotyreos efter postpartum tyreoidit. Det motsvarar ungefär frekvensen av TPO-ak-positivitet i den kvinnliga normalbefolkningen.
Postpartum tyreoidit: Bifasiskt förlopp
1. Toxisk fas som debuterar 2-6 månader efter partus och varar 2-4 veckor. | Räcker oftast med symtomatisk behandling med betablockad. |
2. Hypotyreotisk fas som debuterar 3-12 månader efter partus och varar i cirka 4-10 veckor. | Följ prover var 4-6 vecka beroende på grad av symtom och labpatologi. Vid TSH >4,7 förenat med symtom på hypotyreos, insätt tyroxin, ofta lämpligt med 50 mikrogram dagligen. Dosen Ofta kan man så småningom helt seponera tyroxin efter en total behandlingstid på 6-12 månader. Vid enstaka förhöjda TSH helt utan symtom kan man avvakta och ta om prover efter några veckor. |
Hypotyreosen är ofta djupare och mer långvarig än den toxiska fasen. | Positiva TPO-ak (vilket finns hos upp till 25 procent av den kvinnliga normalbefolkningen) styrker behandlingsindikationen (tyroxin) som då ofta blir permanent. |
Liothyronin (T3) och olika former av svinsköldkörtelextrakt är olämpliga under graviditet, de finns ej dokumenterade i vetenskaplig litteratur. Om kvinnan står på Liothyronin/svinsköldkörtelextrakt ska hon omgående kontakta ordinarie läkare för byte till Levotyroxin.