Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Handläggs i primärvård.

Remiss till öppenvårdsmottagning hud

  • Vid terapisvikt
  • Vid misstanke om urtikariavaskulit

Bakgrund

Etiologi

Utlösande faktorer kan vara födoämnen, läkemedel och infektioner, men ofta är orsaken okänd. Kollagenoser kan ge akut urtikaria likaså maligniteter.

Riskfaktorer

Vid upprepad exposition för det ämne som orsakat ett akut urtikariaskov kan reaktionen bli allt kraftigare.

Ovanligt med allvarliga tillstånd vid kronisk urtikaria.

Utredning

Symtom

Klåda och rodnade upphöjda urtikor över huden. Urtikorna kommer och går och försvinner från en plats inom 24 timmar.

Finns utslaget kvar på samma plats >24 timmar bör man misstänka urtikariavaskulit.

Akut urtikaria

Utslagen kan komma och gå under några veckor med fritt intervall på några dagar.

Vid allergisk reaktion förekommer ibland larynxsvullnad och Quinckeödem.

Kronisk urtikaria

Akut urtikaria läker ofta ut inom några dagar men kan kvarstå upp till 6 veckor, kallas sedan kronisk urtikaria.

Utlösande faktorer kan vara födoämnen, läkemedel och infektioner. Ofta är orsaken okänd, kanske endast i 10-20 procent av alla finner man utlösande orsak.

Läkemedel

Salicylater och NSAID. Även penicillin kan ge kvarstående urtikaria under lång tid. Hälsokostpreparat.

Infektion

Kronisk urtikaria kan utlösas av en infektion, till exempel öli, bihåleinflammation eller tandinfektion. Tarmparasiter kan ge eosinofili och hepatiter kan också ge kronisk urtikaria.

Födoämnen

Ofta svårbedömt men vissa konserveringsmedel, exempelvis bensoesyra (E210, E211) och salicylsyrehaltiga födoämnen kan i vissa fall vara triggerfaktorer. Förekommer naturligt i frukt, bär och grönsaker. Framförallt i till exempel lingon, oregano, blåbär, hjortron, plommon, russin, lakrits.

Autoimmunitet

Autoimmun tyreoideasjukdom. Antikroppar mot patientens eget IgE. Kollagenoser ger ibland också urtikariavaskulit (urtikorna sitter kvar >24 timmar på samma lokal).

Psykiska faktorer

Kan eventuellt utlösa eller åtminstone underhålla en kronisk urtikaria.

Fysikalisk urtikaria - varianter av kronisk urtikaria

  • Dermografism: variant av tryckurtikaria uppkommer vid rivning eller irritation av huden
  • Tryckurtikaria: under åtsittande kläder, axelremmar ryggsäckar
  • Kolinerg urtikaria: värme, ansträngning, ofta i samband med svettning
  • Köldurtikaria: hastiga temperaturförändringar. Kan vara farligt, risk för anafylaxi. Patienterna ska undvika kalla drycker, ensambad, glass och utrustas med akutbehandling

Handläggning vid utredning

Noggrann anamnes

Läkemedel, födoämnen, hälsokost och andra sjukdomar.

Akut urtikaria

  • Vid akut urtikaria utlöst av penicillin kan eventuellt RAST göras efter 6 veckor
  • Vid anamnestisk misstanke om födoämnesutlöst urtikaria kan specifikt IgE (RAST) tas

Annars ingen indikation för vidare utredning.

Kronisk urtikaria

Förutom anamnes bör SR/CRP och diff tas för att utesluta allvarlig sjukdom.

Laboratorieprover

  • Blodstatus, diff, ALAT, TSH, hepatitserologi B och C, hiv
  • Kontroll tandstatus
  • Vid anamnestisk misstanke om födoämnesutlöst urtikaria kan specifikt IgE (RAST) tas
  • Egna antikroppar mot IgE - specialistprov.

Differentialdiagnoser

Akut urtikaria

Finns inte vid akut urtikaria – förutom de olika varianterna av fysikalisk urtikaria, se Symtom ovan.

Kronisk urtikaria

Avgränsning mot akut urtikaria, fysikalisk urtikaria och HANÖ (hereditärt angioneurotiskt ödem).

Behandling

Handläggning vid behandling

Målet för all urtikariabehandling är inga utslag.

Urticaria Activity Score (UAS) (pdf) och Urticaria Control Test (UCT) (pdf) är två frågeformulär som används för att utvärdera patientens besvär och svar på behandling.

Vid UAS noterar patienten varje dag under 1 vecka antalet urtikor och graderar sin klåda på en skala från 0-3. Alla värden summeras.

Ett UAS7, 7 dagars registrering, på ≤6 räknas som en välkontrollerad urtikaria, 7-15 som en mild urtikaria, 16-27 medelsvår och om värdet är ≥28 som en svår urtikaria. Detta test används framförallt för att få en uppfattning om hur mycket besvär patienten har på veckobasis.

För att följa behandlingssvaret används UCT som innehåller fyra frågor avseende hur mycket patienten lidit av sin sjukdom, hur stor påverkan varit på livskvaliteten, hur otillräcklig behandlingen har varit och hur de upplever att deras urtikaria varit under kontroll de sista 4 veckorna. Varje fråga graderas från 0-4, och ju mindre påverkan/besvär desto högre poäng så ett enskilt värde på 4 står för inga besvär eller god kontroll. Summan räknas ihop, max 16 poäng. Om summan blir ≤12 har patienten en dålig behandlingskontroll och behandlingen bör omprövas.

Läkemedelsbehandling

Akut urtikaria

Icke sederande antihistamin (i första hand Desloratadin, i andra hand Cetirizin), upp till fyrdubbel dos. Skriv OBS! på receptet. Detta är off label, men enligt Europeiska riktlinjerna finns stark evidens att detta är säker behandling.

Sederande antihistamin bör inte användas. Barn kan ges dubbel dos.
Endast vid svåra tillstånd Betapred alternativt Prednisolon. Medför att det tar längre tid för sjukdomen att läka ut.

Vid Anafylaxi, se Åtgärder vid anafylaxi.

Kronisk urtikaria

Antihistamin i tillräcklig dos ges som långtidsbehandling under minst 3-4 månader. Börja med ett icke sederande antihistamin desloratadin (Aerius, Dasselta) på dagen i normaldos. Om dålig effekt efter några veckor ökas direkt till fyrdubbel dos för effekt. Detta är off label, men enligt Europeiska riktlinjerna finns evidens att detta är en säker behandling. Gör utsättningsförsök eller hellre trappa ut efter 3-4 månader om god effekt.

Om ingen effekt av denna behandling bör patienten remitteras till hudklinik för vidare utredning och ställningstagande till behandling med Omalizumab (Xolair) som har kronisk spontan urtikaria som indikation.

Undvik perorala steroider på grund av biverkningar och risk för att förlänga skovet.

Patienten bör undvika kända utlösande faktorer samt

  • läkemedel som innehåller salicylika och NSAID
  • i vissa fall kost med höga halter av salicylsyra och bensoesyra, se ovan

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Om det finns en koppling mellan besvärens svårighetsgrad och arbetsuppgifterna.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Kombinationen av klåda och trötthet (eventuellt beroende på behandling) med arbetsuppgifter som kräver hög grad av uppmärksamhet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Behov av arbetsplatsinriktad rehabilitering vid fysisk urtikaria.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Urtikaria

Komplikationer

Akut urtikaria

Kronisk urtikaria

Påverkan på sömnen och allmäntillståndet om det inte går att kontrollera patientens symtom.

Patienterna behöver stöd då det är påfrestande med långdragen klåda och då de oftast inte får besked om vad som är utlösande faktorer.

Om innehållet

Författare: Birgitta Wilson Claréus, hudspecialist, Stockholm Hud Odenplan

Granskare: Mattias Schmidt, distriktsläkare, Solna Centrum Vårdcentral, Kadir Kakili, distriktsläkare, Stockholm, Lennart Emtestam, professor, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Lena Hagströmer, överläkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Mehrnoosh Haghpanah, distriktsläkare, Husläkarmottagningen Sophiahemmet, Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska, Stockholm

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för hud- och könssjukdomar: Harry Beitner, ordf, maj 2016

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: