Våld i nära relationer

Det här vårdprogrammet beskriver främst handläggning av våld i nära relationer mellan vuxna. Separat vårdprogram finns avseende barn som far illa, se vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa.

Den som utsätts för våld i en nära relation söker sällan vård för detta. En direkt fråga är ofta avgörande för att patienten ska berätta.

Många saknar kunskap om kopplingen mellan sin egen ohälsa och tidigare våldsutsatthet. Att redan som barn ha bevittnat eller blivit direkt utsatt för våld i nära relationer är en allvarlig form av psykiskt våld som kan påverka hälsan senare i livet.

Definition

Definitionen av våld är varje handling som genom att skrämma, smärta, skada eller kränka får en människa att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något hen vill.

Med våld i nära relationer menas våld eller andra övergrepp mot en närstående.

Våldet kan vara:

• fysiskt
• psykiskt
• sexualiserat
• att försumma eller svikta i sin omsorg.
  

Det psykiska våldet kan utövas genom:

• hot
• kontroll
• kränkning
• aggressiva handlingar mot husdjur
• ekonomisk begränsning
• skapa social utsatthet, till exempel genom att hindra vederbörande från att träffa släkt och vänner eller att delta i sociala aktiviteter.

Försummelse av personer som är beroende av omsorg på grund av funktionsnedsättning eller ålder, kan räknas som en form av våld (omsorgssvikt). Det kan ske genom att aktivt försvåra vardagen, undanhålla läkemedel eller näringsriktig kost.

Epidemiologi

Drygt var femte person i befolkningen har någon gång i sitt liv utsatts för våld i en nära relation. Många barn upplever våld i sin familj. Cirka 150.000 barn i Sverige lever tillsammans med en förälder som blir eller har blivit misshandlad av sin partner.

Både män och kvinnor utsätts för våld i såväl hetero- som homosexuella relationer men det vanligaste är att kvinnor utsätts av en manlig partner.

I genomsnitt 15 kvinnor per år har dödats i Sverige av en före detta eller nuvarande partner under den senaste femårsperioden. Förövaren var i 98% av fallen en man.

Riskfaktorer

Personer som lever i utsatthet eller är extra sårbara är:

• kvinnor beroende av alkohol eller narkotika
• kvinnor med utländsk bakgrund
• kvinnor som lever i en hederskontext
• personer i HBTQI-förhållanden
• personer med funktionsnedsättning
• barn
• unga vuxna 18–24 år
• äldre
• kvinnor med skyddade personuppgifter
• personer i prostitution eller som är utsatta för människohandel för sexuella ändamål.

Riskfaktorer för dödligt våld

Separation är den i särklass vanligaste utlösande faktorn vid dödligt våld i nära relationer. Hedersrelaterat dödligt våld utgör omkring 15% av det dödliga våldet.

Utlösande faktorer

Uppbrott och hot om separation kan utlösa eller förvärra våld i nära relation.

Samsjuklighet

Våld i form av kränkning är en riskfaktor för fysisk och psykisk ohälsa, däribland suicid.

Att utsättas för våld är en riskfaktor för beroendeproblematik. Det gäller både om man utsatts för eller har utövat våld.

Symtom

Omständigheter som kan indikera våld i nära relation är:

• när patientens eller anhörigs berättelse inte stämmer överens med skadebilden
• att patienten har väntat länge med att söka vård för skadan
• att patienten har en överbeskyddande och kontrollerande partner som för patientens talan eller som inte vill lämna patienten ensam
• att patienten upprepat söker vård för olika besvär
• tidigare uteblivna vårdbesök
• upprepad sjukskrivning eller sjukskrivning längre än fyra veckor
• tidigare akuta sjukvårds- och tandvårdsbesök med oklar skadebild
• omsorgssvikt hos äldre eller personer med funktionsnedsättningar.

Reaktioner i samband med en undersökning som kan indikera våld i nära relation är:

• svårigheter att genomgå gynekologisk undersökning
• svårigheter att genomgå rektalpalpation
• ovanligt stark reaktion på undersökning av mun och svalg
• oförmåga att vistas i trånga utrymmen, till exempel i samband med magnetröntgen.
  

Akuta skador

Akuta skador kan vara:

• blåmärken, kontusioner, frakturer, strypmärken, brännskador, stickmärken, bortslitet hår
• skador på flera ställen på kroppen
• blåmärken eller skador av olika ålder, kan tyda på upprepad misshandel
• tandskador, såsom frakturer, mobilitet eller missfärgade tänder där anamnesen inte stämmer överens med skadans utseende.

Sena effekter

Sena effekter kan vara:

• sexuell dysfunktion
• psykosomatiska symtom och kronisk smärta
• psykiska tillstånd som depression, ångest, suicidbenägenhet, substansberoende, ätstörning, självskadebeteende eller PTSD.
  

Anamnes

Ta anamnes angående våld i nära relation rutinmässigt och inte bara på förekommen anledning. Ställ frågan när du är ensam med patienten.

Vid misstankar om våldsutsatthet ska anamnesupptagande och undersökning ske omgående.

Tänk på följande:

• Anhörig och medföljande hänvisas till väntrummet.
• Lämna aldrig patienten ensam, se till att sjukvårdspersonal finns närvarande.
• Använd en auktoriserad och av patienten godkänd tolk.
• Bemötande är särskilt viktigt, visa att du har tid att lyssna.
• Förklara att våld kan ske på olika sätt, till exempel fysiskt, psykiskt och sexuellt.
• Ta reda på om det finns minderåriga i den våldsutsattas familj.

Ofta behöver anamnes tas upprepade gånger vid olika tillfällen innan patienten delger sin historia. Att få frågan ger en möjlighet till reflektion över situationen. Det är ovanligt att våldsutsatta identifierar sig med att vara misshandlad eller våldtagen.

Hjälp patienten att berätta. Var emotionellt neutral och empatisk.

Exempel på frågor kan vara:

• Jag ser att du har blåmärken, har något gjort dig illa?
• Du berättar att du är ledsen och orolig – hur har du det hemma? Är du rädd för någon i din omgivning?
• Du berättar att du och din partner bråkar – vad händer när ni bråkar? Känner du dig kontrollerad, kränkt eller tvingad att göra något mot din vilja?
• Eftersom vi vet att depression/ångest/smärta kan vara en reaktion på att man blivit utsatt för våld brukar jag ställa frågor om det. Hur är det för dig?
  

Status

Patientens samtycke till undersökning krävs. Det är viktigt att patienten undersöks i det akuta skedet samt att skador dokumenteras i journal.

Ett noggrant status är av stor betydelse, även för att säkra bevis som kan tjäna som underlag för utfärdandet av rättsintyg. Fotodokumentera om möjligt eventuella synliga skador.

Bedöm graden av fysisk och psykisk skada samt behovet av behandling. Låt patienten klä av lite i taget för att känna sig mindre naken och utlämnad. Tänk på att allt bildmaterial som inhämtas som bevis kan bli offentlig handling.

Handläggning vid utredning

Ta ställning till vilket medicinskt vårdbehov som föreligger. Gör en riskbedömning och planera efter hur akut risken är. Dokumentera både anamnes och status och tänk på att skydda dokumentationen.

Finns barn i familjen är det en skyldighet att orosanmäla till socialtjänsten.

Hjälp patienten med kontakt med socialtjänsten som i sin tur hjälper patienten att initiera kontakt med polisen och/eller kvinnojour.

Riskbedömning och säkerhetsplanering

Det är socialtjänstens ansvar att göra en riskbedömning. Hjälp patienten att komma i kontakt med socialtjänsten.

Som behandlare behöver du dock göra en initial riskbedömning genom att:

• bedöma den aktuella hotbilden mot patienten och eventuella barn
• om möjligt ta reda på var förövaren befinner sig
• ta ställning till om patienten kan återvända hem
• göra en suicidriskbedömning.

Tidigare hot och våld samt separation är riskfaktorer för dödligt våld i nära relationer.

Om patienten bedöms kunna återvända hem, hjälp hen att säkerhetsplanera i händelse av att våldet eskalerar

• Råd patienten att berätta om våldet för en nära vän som hen känner tillit till.
• Föreslå att viktiga saker förvaras lätt tillgängliga om patienten snabbt måste lämna hemmet.
• Säkerställ att patienten har kontaktuppgifter till polis, socialtjänst samt till nationella stödlinjer.
• Be patienten dokumentera våldet. Det kan vara till hjälp om hen senare väljer att göra en polisanmälan.

Orosanmälan om barn som far illa

Om det finns barn som är hemmavarande eller som patienten har regelbundet umgänge med är det en skyldighet att orosanmälan enligt 14 kap. 1 c § SoL.

Informera om det lagstadgade kravet och att syftet med anmälan är att familjen ska få hjälp och stöd.

Tala om att även bevittnat våld har skadande effekt på barnet. Sedan den 1 juli 2021 gäller en ny lag om barnfridsbrott, vilket innebär att det är det straffbart att låta barn bevittna brott i nära relation. För närmare information om barn som våldsutsatta se separat rekommendation.

• Orosanmälan till Socialnämnden (Socialstyrelsen)
• Fakta barnfridsbrott (Åklagarmyndigheten)

När det gäller orosanmälningar som rör misstanke om våld, behöver detta dokumenteras så att det inte syns i Journalen 1177, då det kan innebära en risk för patienten eller barnet/barnen. Att orosanmälan är gjord ska dokumenteras under det dolda sökordet ”Åtgärder vid utsatthet för våld och övergrepp”.

Välj svarsalternativ Orosanmälan (14 kap. §1,SoL.), dokumenterad enligt lokal rutin i listan över alternativ.

Dokumentera därefter din orosanmälan utifrån ordinarie rutin.

Se även vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa.

Journaldokumentation

Dokumentation vid våldsutsatthet ska skyddas så att den inte kan nå förövaren. Detta är möjligt i alla journalsystem.

Tänk på att journalen också kan behöva skyddas från åtkomst via nätet. Beakta att dolda anteckningar kommer med vid utskrift av journalen.

På Vårdgivarguiden finns fullständig information om de undantagna sökorden som rekommenderas att användas för att dokumentera våld och övergrepp: Sökord i Take Care avseende våld och övergrepp.

Gör alltid en menprövning om patient, anhörig eller utomstående myndighet (exempelvis försäkringsbolag) begär journalutskrift. Beakta risken att begäran sker under tvång eller av okunskap om konsekvens av utlämnande av journal.

Om patienten uteblir från planerad rättsmedicinsk undersökning kan journaldokumentationen vara avgörande för framtida behov.

Journaldokumentationen ska ske på sådant sätt att den inte visas för patienten i Journalen 1177, eftersom det finns risk att närstående tvingar patienten att visa upp informationen.

Viktigt att informera patienten om att informationen finns men att den inte visas för hen i Journalen 1177. Alla journalsystem har funktioner för att inte visa upp viss information för patienten i Journalen 1177. Se Vårdgivarguiden: Journal via nätet, e-tjänsten Journalen 1177.

I dokumentationen ska det framgå vilka fysiska och psykiska symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om våldsutsatthet. Skilj på objektiva iakttagelser och vad som är patientens berättelse.

Beskriv följande så tydligt som möjligt

• Typ av skada, till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår.
• Skadans storlek, form och färg.
• Lokalisation.
• Fotografera, använd måttband som appliceras invid skadan. Ta en översiktsbild samt närbilder.
• Ange höger eller vänster kroppsdel.
• Märk med namn, datum och klockslag.

Dokumentera också vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtagits. Ny dokumentation kan behöva göras senare då blåmärken framträder tydligare efter någon till några dagar. Dokumentera patientens familjesituation och eventuella barns födelseår och kön.

Utfärdande av rättsintyg

Rättsmedicinalverket har huvudansvaret för utfärdande av rättsintyg. Alla offentliganställda legitimerade läkare är skyldiga att skriva rättsintyg och göra kroppsundersökningar på begäran av polismyndighet eller åklagarmyndighet.

Vid utfärdande av rättsintyg eller yttrande är grundregeln samtycke från patienten. Avser intyget ett brott med minimistraff på ett års fängelse kan rättsintyget utfärdas utan den enskildes medgivande. I dessa fall bryts även den sekretess som annars omfattar patientjournalen. Det innebär att journalen kan inhämtas av polismyndighet eller Rättsmedicinalverket.

• Rättsintyg (Rättsmedicinalverket)
  

Sekretess gällande vuxna

Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten har sekretess. Sekretessen får brytas vid misstanke om brott som kan leda till minst ett års fängelse, försök till brott som kan ge fängelse i minst två år samt vid spridning av smitta enligt smittskyddslagen. Brott som ger sådan påföljd är till exempel våldtäkt, mordförsök, dråpförsök, grov misshandel, grov kvinnofridskränkning och grov barnfridskränkning.

Vid våld i nära relation som är grovt och upprepat och du känner en stark oro för patienten bör du överväga att polisanmäla. Det finns möjlighet att polisanmäla även om patienten inte själv vill. Detta innebär per automatik ett sekretessgenombrott.

Om du är osäker på om sekretessgenombrott går att tillämpa, konsultera verksamhetens jurist. Verksamhetschefen tar beslut om huruvida sekretessgenombrott ska tillämpas.

För mer information om sekretessbrott och polisanmälan:

• Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) (Sveriges riksdag)

På begäran har hälso- och sjukvården en skyldighet att lämna uppgifter ur patientjournalen till polis i de fall minimistraffet för brottet är ett års fängelse. Skyldigheten gäller alla anställda inom hälso- och sjukvården.

Skyddade personuppgifter

I de fall patienten har skyddade personuppgifter bör stor försiktighet iakttas så att sekretessbelagda uppgifter inte kommer ut:

• Fråga patienten vilka kontaktuppgifter som får dokumenteras i journalen.
• Motring de personer som tar kontakt i patientärendet.
• Ropa inte upp patientens namn i väntrummet.
• Informera om möjligheten att få sin journal spärrad eller möjlighet till reservnummer.
• Vid osäkerhet om vilka kontaktuppgifter som kan skrivas i en anmälan till socialtjänsten, ring och rådfråga innan du skriver en anmälan.
  

Kontakt med socialtjänst och polis

Informera om att det är en brottslig handling som vederbörande utsatts för som kan polisanmälas. Ge stöd om personen önskar polisanmäla. Erbjud patienten att låna telefon på plats och prata ostört för att göra en polisanmälan om hen önskar. Välj polisens telefonnummer 114 14, i akuta fall ring 112.

Om patienten samtycker, hjälp hen att kontakta socialtjänsten. Socialtjänsten har skyldighet att erbjuda akut och långsiktigt stöd, exempelvis tillfälligt boende och samtalskontakt.

Socialtjänsten kan erbjuda stöd och hjälp genom:

• information, råd och stöd
• stödsamtal
• stöd i föräldraskap
• förmedling av kontakt med frivilligorganisationer
• hjälp vid kontakt med hälso- och sjukvården och andra myndigheter, till exempel Polismyndigheten och Skatteverket
• att erbjuda tillfälligt boende till våldsutsatta vuxna och barn samt till personer utsatta för hedersrelaterat våld
• att skyndsamt handlägga ärenden om ekonomiskt bistånd till den som utsatts för våld.

Informera också om Kvinnofridslinjen och andra ideella organisationer. Kvinnofridslinjen är en nationell stödtelefon för våldsutsatta dit man kan ringa dygnet runt. Kvinnofridslinjen kan vara behjälpliga med kontakt med lokala aktörer.

• Kvinnofridslinjen - en nationell stödtelefon (Nationellt centrum för kvinnofrid)
  

Bilddiagnostik

Behov av bilddiagnostik styrs av den kliniska bilden och anamnesen.

Undersökningar

Behov av kompletterande undersökningar styrs av den kliniska bilden.

Handläggning vid behandling

Behandla utifrån patientens medicinska behov. Socialtjänsten har därutöver ett stort ansvar avseende skydd, råd och stöd.

Du kan alltid konsultera socialtjänst, polis eller Kvinnofridslinjen om handläggning i enskilda fall utan att uppge patientens identitet.

Förebyggande åtgärder

Riktade insatser till personer som utövar våld kan förebygga framtida våld i nära relation. Den nationella stödlinjen Välj att sluta vänder sig till vuxna som utövar våld i en nära relation.

• Välj att sluta, telefonlinje (Länsstyrelserna)
  

• Brott i nära relation (Brå)
• Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (Uppsala universitet)
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (Socialstyrelsen)
• Våld i nära relationer (Socialstyrelsen)
  

Resurser i Region Stockholm

Socialtjänstens olika enheter är:

• Relationsvåldsteam – myndighetsutövning. Utreder våldsutsatthet/ våldsutövande och fattar beslut om insats. Akuta bedömningar kring hot och risk. Anmälningsplikt.
  
• Barnenhet – utreder barns behov av skydd och stöd samt föräldraförmåga hos föräldrarna. Fattar beslut om insats för barn. Akuta bedömningar kring hot och risk. Tar emot orosanmälningar.
  
• Stöd och behandling – arbetar med stöd och behandling till utsatta och ibland utövare av våld. Ej skydd eller riskbedömningar. Anmälningsplikt.

Socialtjänsten: Internetsök på kommunens namn + våld i nära relation så kommer kontaktuppgifter upp.

Socialjouren efter kontorstid: Internetsök på kommunens namn + våld i nära relation så kommer kontaktuppgifter upp.

Övriga resurser

• Operation kvinnofrid - Stöd för yrkesverksamma att hänvisa utsatta rätt
  Webbplats med information om resurser att hänvisa till i alla kommuner i Region Stockholm.
  

• Origo Stockholm, telefon: 08-508 251 20
  Arbetar med information, stöd och hjälp i ärenden som handlar om hedersrelaterat våld och förtryck. Origo erbjuder såväl våldsutsatta som professionella rådgivning och stöd. Erbjuder även webbutbildning.
• Välj att sluta, telefon: 020-555 666
  Går att ringa anonymt. För våldsutövare eller personer som riskerar att utöva våld.
  
• Akutmottagning för våldtagna, Södersjukhuset, telefon: 08-123 64 670
  Tar emot utsatta för sexuella övergrepp som skett senaste månaden. Öppet dygnet runt.
  
• Amelmottagningen, telefon: 08-123 62 700
  Tar emot flickor/kvinnor med erfarenhet av könsstympning.

Läs mer

• Regionalt vårdprogram Våld i nära relationer (Kunskapsstöd för vårdgivare)
• Föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer - HSFL-FS 2022:39(Socialstyrelsen
• Webbutbildning om våld i nära relationer (Akademiskt primärvårdscentrum)
  För dig som arbetar inom hälso- och sjukvård i Region Stockholm.
  
• Dölja en hel anteckning i Take Care från visning i Journalen 1177 (Vårdgivarguiden)
• Tillämpningar och kompletteringar i Take Care för e-tjänsten Journalen 1177 (Vårdgivarguiden)
  
• Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (Uppsala universitet)
  Arbetar på regeringens uppdrag med att höja kunskapen på nationell nivå om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. I NCK:s kunskapsbank kan du söka kunskap.
• Operation kvinnofrid - stöd för yrkesverksamma
  Består av flera myndigheter som tillsammans har skapat en plattform för att utveckla arbetet mot våld i nära relationer i Stockholm.

• Kvinnofridslinjen - en nationell stödtelefon (Nationellt centrum för kvinnofrid)
• Att bli utsatt för våld i nära relationer (1177)