Våld i nära relationer

Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från något som den vill.

Våld kan vara psykiskt, fysiskt eller sexuellt. Att vara utsatt för våld kan påverka hälsan på såväl kort som lång sikt. Våldsutsatta personer söker vård för en mängd besvär som är kopplade till våld, men berättar sällan om våldet.

Definition

Våld i nära relation innebär:

• Starka känslomässiga band till förövaren
  
• Att det vanligtvis sker i den egna bostaden
  
• Ökad intensitet ju längre relationen pågår
  
• Svårigheter att göra motstånd, bryta relationen eller berätta vad man är utsatt för
  
• Ofta ett starkt beroendeförhållande, vilket också kan omfatta patient/vårdpersonal

Våld i nära relation innefattar:

• Våld mellan partners
  
• Våld mellan vuxna barn och föräldrar
  
• Våld från annan anhörig eller släkting
  
• Våld mot sjuka eller funktionshindrade från vårdpersonal eller andra man är i beroendeställning till

Våld i nära relation kan vara:

• Fysiskt våld
  
• Psykiskt våld inklusive latent våld
  
• Sexuellt våld
  
• Försummelse
  
• Materiellt och ekonomiskt våld
  
• Upplevelse/bevittnande av våld i hemmet (gäller barn)

Hedersrelaterat våld och förtryck:

• Bygger på kulturella traditioner och normer om kön, makt och sexualitet.
  
• Kollektivt utövat. En person som anses bryta mot rådande normer kan bli utsatt för hot, förtryck och våld av flera förövare inom familj och släkt.
• Begränsar framförallt kvinnors och flickors sexualitet och rörelsefrihet, men drabbar även hbtq-personer, pojkar och unga män.
• I de allvarligaste fallen kan personer som bryter mot hedersnormer utsättas för allvarligt våld och mord.

Epidemiologi

• Omkring 7 procent av befolkningen lever med någon form av våld i nära relationer.
  
• Omkring 2 procent av befolkningen lever med fysiskt våld i nära relation.
  
• Var fjärde kvinna och var sjätte man har utsatts någon gång i sitt liv.
  
• Våldet mot kvinnor är grövre än mot män. Under 2018 dödades 22 kvinnor.
  
• Kvinnor är i högre utsträckning än män utsatta för grovt sexuellt våld i nära relation.
• Kvinnor är i högre grad än män utsatta för upprepat våld.
• Det är vanligt att det finns barn i hemmet.
• Merparten polisanmäler inte.

Etiologi

Särskilt utsatta grupper:

• Unga kvinnor
  
• Hbtq-personer
  
• Personer som lever i en hederskontext
  
• Personer som lever med missbruk
  
• Personer som är socialt, praktiskt och/eller ekonomiskt beroende av närstående eller av samhället
  
• Personer som lever med en partner med demenssjukdom
  
• Personer med fysisk och/eller fysisk funktionsnedsättning

Vissa grupper i samhället löper större risk att utsättas för våld i nära relation, eller har extra svårt att söka hjälp om de blir utsatta. Det är särskilt viktigt att fråga om våldsutsatthet när man träffar patienter inom dessa grupper, om de uppvisar symtom eller tecken som kan väcka misstanke om att de utsatts för våld.

Varningstecken

• Uppgiven orsak till skadan stämmer inte överens med skadans utseende
  
• Tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild
  
• Patienter har sökt upprepade gånger för diffusa åkommor
  
• Patienten har väntat länge med att söka vård
  
• Partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna patienten ensam

Vanliga reaktionsmönster hos våldsutsatt patient

• Svårigheter att genomgå gynekologisk undersökning eller urinkateterisering efter sexuellt övergrepp
  
• Svårigheter att genomgå rektalpalpation efter analt övergrepp
  
• Ovanligt stark reaktion på undersökning av mun och svalg efter oralt övergrepp
  
• Oförmåga att vistas i trånga utrymmen exempelvis i samband med datortomografi efter att ha blivit fasthållen

Utlösande faktorer

Individuella. Risk för utlösande eller förvärrande av våld i nära relation kan vara graviditet och hot om separation.

Samsjuklighet

Relevanta ICD-koder kan vara:

• F41.9 Ångesttillstånd, ospecificerat
  
• F32.9 Depressiv episod, ospecificerad
  
• G47.9 Sömnstörning, ospecificerad
  
• F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom
  
• F50.9 Ätstörning, ospecificerad
  
• F10.2 Alkoholberoende
  
• M79.7 Fibromyalgi
  
• F45 Kroniskt somatoformt smärtsyndrom
  
• R52.2 Annan kronisk smärta eller värk
  
• T74.1 Fysisk misshandel
  
• T74.3 Psykisk misshandel
  
• T74.2 Sexuellt övergrepp

Se i övrigt tabellen nedan för evidensbaserade samband mellan våld i nära relation och hälsokonsekvenser:

Om en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att någon har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska hälso- och sjukvårdspersonalen fråga den vuxne i enrum om orsaken till symtom eller tecken.

SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer, är styrande för hälso- och sjukvårdens arbete. 8 kap, 9§

Symtom

Fysiska symtom och tecken på våld av kortsiktig/akut karaktär kan vara:

• Blåmärken av olika åldrar
  
• Strypmärken
  
• Frakturer
  
• Svullnader
  
• Stickmärken
  
• Brännskador
  
• Tandskador
  
• Bortslitet hår
  
• Skador på flera ställen på kroppen
  

Fysiska symtom och tecken på våld av långsiktig/kronisk karaktär kan vara:

• Långvariga smärttillstånd
  
• Psykosomatiska symtom
  
• Hjärt-kärlsjukdomar
  
• Diabetes typ 2
  
• Astma, bronkit

Psykisk ohälsa kopplad till våld i nära relation:

• Depression
  
• PTSD
  
• Ångest
  
• Självskadebeteende och suicidalitet
  
• Sömnstörning
  
• Ätstörning
  
• Missbruk

Barn som bevittnar våld tar lika stor skada som barn som själva är utsatta.

Symtom hos barn som bevittnar våld:

Foster: Hämmad tillväxt, förlossningskomplikationer

Spädbarn: Hämmad utveckling, anknytningsstörning

Förskolebarn: Överdrivet föräldraberoende, konflikter med kamrater, magont, psykosomatiska symtom, mardrömmar, ätstörning

Skolbarn: Koncentrationsstörningar, minnessvårigheter, skolfrånvaro, skuld

Tonåringar: Skam, självanklagelser, depression, ångest, självskadebeteende, suicidalitet, missbruk

Anamnes

• Vid misstanke om våld ska frågor om våld ställas enskilt till patienten. Medföljande ska alltid hänvisas till väntrummet. Beskriv en sådan rutin vid behov.
• Tolkkontakt vid behov ska vara auktoriserad tolk, aldrig en anhörig.
• Förklara vad som menas med våld, använd tydliga, konkreta formuleringar.
• Prata inte illa om den person som utfört våldet.

Hjälp patienten att berätta genom att med hjälp av frågor underlätta och visa att våldserfarenheter är pratbara. Var emotionellt neutral och empatisk.

Exempel på frågor kan vara:

• Jag ser att du har blåmärken, har något gjort dig illa?
  
• Du berättar att du är ledsen och orolig – hur har du det hemma? Är du rädd för någon i din omgivning?
  
• Du berättar att du och din partner bråkar – vad händer när ni bråkar? Känner du dig kontrollerad, kränkt eller tvingad att göra något mot din vilja?
  
• Eftersom vi vet att depression/ångest/smärta kan vara en reaktion på att man blivit utsatt för våld brukar jag ställa frågor om det. Hur är det för dig?

Status

Ta patientens fysiska och psykiska symtom på allvar och uteslut andra medicinska tillstånd vid sidan om våldsutsatthet.

Handläggning vid utredning

Informera patienten om att

• Det är brottsligt att utöva våld.
  
• Det är skadligt för barn att bevittna våld.
  
• Hälso- och sjukvårdspersonalen har tystnadsplikt, men att denna kan brytas vid orosanmälan.
  
• Patienten har rätt till stöd och hjälp från hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
  
• Dokumentation kring våld är skyddad och inte går att se via Journal via nätet, det kan däremot framgå att patienten har sökt vård.
  
• I de flesta kommuner finns kvinnojourer att kontakta.

Om situationen bedöms som akut

• Hjälp patienten att komma i kontakt med socialtjänsten/socialjouren.
• Om det finns barn i hemmet – gör alltid en orosanmälan till socialtjänsten.
  

Om situationen inte är akut

• Gör alltid en orosanmälan till socialtjänsten om det finns barn i hemmet.
  
• Ge numret till Kvinnofridslinjen (för de som vill vara anonyma).
  
• Boka ett återbesök.
  
• Erbjud kurators/psykologkontakt.

Dokumentation

Dokumentation är mycket viktig (till exempel stödbevisning i rättsprocess) och ska ske på sådant sätt att den är dold i Journal via nätet.

• I TakeCare finns 22 undantagna sökord som innehåller antingen ordet ”våld” eller ”övergrepp”. Välj ”Lägg till mall” och välj mallen ”Undantagna sökord” så kommer samtliga undantagna sökord upp.
• De sökord som är mest relevanta för att dokumentera våld i nära relation är följande:
  • Tillfrågad om våld och övergrepp - används för att dokumentera att patienten fått frågan om våldsutsatthet samt vad patienten svarat.
  • Utsatt för fysiskt våld - används för att dokumentera fysiskt våld som patienten uppger att hen varit utsatt för.
  • Utsatt för psykiskt våld - används för att dokumentera psykiskt våld som patienten uppger att hen varit utsatt för.
  • Utsatt för sexuella övergrepp - används för att dokumentera sexuellt våld och övergrepp som patienten uppger att hen varit utsatt för.
  • Våld och hot - kan användas för att dokumentera om någon berättar om utövande av våld i nära relation.
• Sökordet ”Uppgift som kräver särskild menprövning” ska användas för att dokumentera att en orosanmälan om att barn utsatts eller bevittnat våld har gjorts.
  • Blankett för orosanmälan finns i TakeCare på "Nytt /Blanketter och formulär/Samtliga blanketter och formulär/anmälan till socialtjänsten om barn som far illa”.
  • Anmälan fylls i på blanketten "Anmälan till socialtjänsten om barn som far illa”. I anmälan ska det framkomma misstanke om våld i nära relation. Blanketter visas inte i Journalen 1177.
• Registrera KVÅ-koden GB015 (Råd eller information om våld i nära relationer) i vårdkontakter (Obs! Registrera inte i journalmallen - då syns koden i Journalen 1177).

Se vidare Vårdgivarguiden: Journal via nätet och Tillämpningar och kompletteringar (pdf)

Laboratorieprover

Vid behov.

Bilddiagnostik

Vid behov.

Undersökningar

Ta patientens symtom på allvar och utred och uteslut andra medicinska tillstånd vid sidan om våldsutsatthet.

Observera att alla legitimerade läkare och tandläkare som arbetar inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården är skyldiga att göra kroppsundersökningar och skriva rättsintyg på begäran av polis och åklagare.

Läkare ska även vara behjälpliga vid spårsäkring av misstänka gärningspersoner närpolisen behöver skyndsam sådan.

Handläggning vid behandling

Utifrån relevanta diagnoser med beaktande av våldsutsatthet. Kontakt med psykosocialt team vid behov. Kontakt med specialistvård vid behov.

Underlätta för patienten att komma i kontakt med andra aktörer och tillse att hen får tillgång till en aktuell kontaktlista (se Relaterad information).

Levnadsvanor

Sedvanlig rådgivning med beaktande av att problematiska levnadsvanor kan vara copingstrategier för att hantera våldsutsatthet (till exempel risk- eller missbruk).

Psykologisk behandling

Ofta mycket relevant. Hänvisning till psykosocialt team och/eller Relationsvåldscentrum (gäller Stockholms stad) eller motsvarande enhet som arbetar med behandling av våldsutsatta.

Läkemedelsbehandling

Vid behov.

Kirurgisk behandling

Vid behov.

Utifrån diagnos och tillhörande rekommendationer med hänsyn tagen till våldsutsatthet. Se till att stödja patienten att komma ur våldsutsatthet.

Mycket viktigt att vara medveten om att uppbrottet ur en våldsrelation

• Ofta sker stegvis då patienten är ambivalent och går tillbaka till partnern gång på gång. Patienten behöver mycket stöd i att försöka igen och igen utan att bli fördömd.
• Ofta sker i samband med ett mycket allvarligt misshandelstillfälle. Patienten behöver stöd i att hålla fast vid sitt beslut och påminnas om riskerna med att gå tillbaks.
• Ofta innebär att patienten är ensam och isolerad. Patienten behöver stöd och hjälp med att tro på en annan framtid.

Det är mycket svårt för en utsatt att bryta sig ur en våldsrelation av bland annat följande skäl:

• Psykiskt nedbruten
  
• Rädsla för värre misshandel
  
• Rädsla för konsekvenser för barnen
  
• Ekonomiska svårigheter
  
• Skuld och skam
  
• Växlingen mellan våld och värme från förövaren leder till att det finns ett hopp om förändring

Att frågan om våldsutsatthet ställs och dokumenteras under undantagna sökord.

Lämpliga KVÅ-koder är GB15 Råd eller information om våld i nära relation och GD008 Anmälan till socialnämnden enligt 14 kap 1 § SoL av förhållande som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.

Att frågan om våldsutsatthet ställs och dokumenteras under undantagna sökord. Lämpliga KVÅ-koder är GB15 Råd eller information om våld i nära relation och GD008.

Anmälan till socialnämnden enligt 14 kap 1 § SoL av förhållande som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.

Resurser i Region Stockholm

Socialtjänstens olika enheter:

• Relationsvåldsteam – myndighetsutövning. Utreder våldsutsatthet/våldsutövande och fattar beslut om insats. Akuta bedömningar kring hot och risk. Anmälningsplikt.
  
• Barnenhet – utreder barns behov av skydd och stöd samt föräldraförmåga hos föräldrarna. Fattar beslut om insats för barn. Akuta bedömningar kring hot och risk. Tar emot orosanmälningar.
  
• Stöd och behandling – arbetar med stöd och behandling till utsatta och ibland utövare av våld. Ej skydd eller riskbedömningar. Anmälningsplikt.

Övriga resurser

• Origo Stockholm, 08-508 251 20 Stöd till utsatta 13-26 år och personal avseende hedersrelaterat våld och förtryck.
  
• Kvinnofridslinjen, 020-50 50 50 Går att ringa anonymt. Stöd till utsatta, närstående och personal.
  
• Välj att sluta, 020-555 666 Går att ringa anonymt. För våldsutövare eller personer som riskerar att utöva våld.
  
• Akutmottagning för våldtagna, Södersjukhuset, 08-616 46 70 Tar emot utsatta för sexuella övergrepp som skett senaste månaden. Öppet dygnet runt.
  
• Amelmottagningen, 08-616 27 00 Tar emot flickor/kvinnor med erfarenhet av könsstympning.

Läs mer

Regionalt vårdprogram Våld i nära relationer - Kunskapsstöd för vårdgivare

Föreskrifter och allmänna råd - Socialstyrelsen (pdf)

Handlingsplan mot hedersrelaterat våld och förtryck 2020-2022 - Vårdgivarguiden (pdf)

NCK:s kunskapsbank - NCK, Nationellt centrum för kvinnofrid, arbetar på regeringens uppdrag med att höja kunskapen på nationell nivå om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer.

Operation kvinnofrid - består av flera myndigheter som tillsammans har skapat en plattform för att utveckla arbetet mot våld i nära relationer i Stockholm.

Författare: Ylva Elvin-Nowak, fil dr, leg psykoterapeut, Enheten Våld i Nära Relationer, Akademiskt Primärvårdscentrum

Granskare: Sumaya Al-Shakarji, specialist i allmänmedicin, Rinkeby vårdcentral och Akademiskt Primärvårdscentrum, Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral