Bensår - omvårdnad

Orsak

Att såren uppstår/inte läker kan bero på bakomliggande sjukdom, till exempel:

Venös insufficiens

Återtransporten av syrefattigt blod från tår och fötter till hjärtat fungerar otillfredsställande, vilket kan medföra ödem och så småningom risk för sår. Orsaker är bland annat dilaterade vener, skadade klaffar. Muskelpumparna i vad och lår kanske inte heller arbetar tillfredställande.

Arteriell insufficiens

Mängden syrerikt blod som når tår och fötter är otillräckligt. Detta kan bero på ateroskleros bland annat på grund av högt blodtryck, höga blodfetter, rökning och diabetes. En del av dessa patienter har claudicatio intermittens-besvär vid promenader.

Andra orsaker

Även diabetes, sjukdomar i de små kärlen, trauma samt tumörsjukdomar kan ge sår på ben och fötter.

Det är viktigt att regelbundet bedöma sår- och hudstatus och identifiera läkningshämmande faktorer av betydelse för sårläkningen, till exempel patientens övriga sjukdomar/läkemedel, ödem, eksem, rökning, malnutrition, brist på motion, nedsatt rörlighet, smärta, oro, sömnsvårigheter.

Allmänt

Över-/undervikt

Beräkning av BMI (Body Mass Index) och att följa vikten.

Andning/cirkulation

Gör en bedömning av underbenens ödem. Ta reda på orsak (till exempel hjärtsvikt, njursvikt). Följ ödemtendensen genom att regelbundet mäta vrist och vad. Se under rubriken Dokumentation. 

Rökning påverkar mikro- och makrocirkulationen negativt, se Tobaksberoende.

Aktivitet

Rörlighet: hur klarar patienten olika funktioner i dagligt liv i hemmet och utomhus? Smärta, förband och svårigheter att hitta passande skor/få på sig skor kan påverka aktivitet.

Psykosociala faktorer

Social isolering: ensamhet, bundenhet vid behandling i hemmet, lukt och smärta från sår, skamkänslor inför sår och förband, gångproblem och svårighet att komma ut.

Välbefinnande

Bedöms och utvärderas regelbundet. Hur en person med svårläkta sår upplever sin livssituation har betydelse för sårläkningen. Stimulera patienten till motivation och delaktighet vid behandlingen.

Smärta

Har patienten smärta ska dess karaktär kartläggas.

Sömn

Smärta, oro och obehag från sår kan störa sömnen. Detta kan leda till försämrad sårläkning.

Bedömning av sårtyp

Undersökning av patientens venösa och arteriella cirkulation görs i första hand med doppler. Ankel/Arm-Index (AAI) räknas ut initialt och därefter vid försämring och minst en gång per år på alla patienter. Ett mer förfinat värde fås genom tåtrycksmätning på klinfys lab.

Venös insufficiens

Såren sitter ofta vid malleolerna. Patientens ben är ofta ödematöst, hyperpigmentering (brunlila missfärgning) kan ses vid vristen. Eksem och sår kan utvecklas. Såren är fibrintäckta, aldrig svarta nekroser eller blottade senor.

Atrofie blanche finns ofta vid anklarna, det vill säga vita ärrliknande områden i huden. Mikrocirkulationen i dessa områden är mycket dålig. Sår i dessa områden är ofta små, kan göra mycket ont och är ofta svårläkta.

Arteriell insufficiens

Såren sitter ofta distalt på fötterna, på tår eller hälar, men kan också sitta på benen. De ser ofta utstansade ut och har en mer markerad sårkant än venösa sår. Ibland syns svarta nekroser och blottade senor. Patienterna har ofta smärta, speciellt nattetid när de ligger i sängen och benet är i horistontalläge.

Dokumentation

Sårjournal

Sårbehandlingen dokumenteras och utvärderas enligt omvårdnadsprocessen. Vid behov, ompröva behandlngen och eventuellt diagnos. Noggrann dokumentation av sårets status och sårstorlek med avritning, fotografering eller mätning av såret på det längsta och bredaste stället. För att kontrollera om benet blir smalare görs mätning av benets omkrets - vrist- och vadmått - cirka en gång per månad. En sårjournal alternativt omvårdnadsepikris ska följa vårdtagaren mellan olika vårdgivare.

OBS! Vid byte av behandlingsmetod - notera alltid orsaken!

Sårrengöring

Omläggningen utförs alltid enligt basala hygienrutiner med handdesinfektion, handskar och plastförkläde.

• Använd ren rutin och arbeta aseptiskt
  
• Blanda inte rena och orena arbetsmoment
  
• Använd handdesinfektion och nya handskar mellan momenten
  
• Tvätta såret noga med rikligt med kroppstempererat kranvatten. Använd gärna öronpinne/kompress för att noga rengöra såret mekaniskt, alternativt kan sårrengöringsdyna och kyrett (sårslev) användas. Om såret inte rengörs ordentligt kan eveventuell biofilm bli kvar (vissa bakterierna bildar en skyddande hinna runt sin bakteriekoloni, troligtvis osynlig). Biofilmen ökar inte risken för infektion med hindrar sårläkning. Debridera såret kirurgiskt vid behov
  
• Eventuell smärta får inte hindra noggrann sårrengöring - glöm inte smärtlindring före omläggning i dessa fall
  
• Kyl inte ner såret!
  
• Låt vattnet rinna 1-2 minuter, bästa rengöringseffekt uppnås vid duschning av sår

Steril koksaltlösning (kroppstempererad) och sterila instrument används framför allt vid rengöring av djupa sår och sår där senor och leder är blottade. Koksaltflaskor som sparats för länge kan bli växtplats för pseudomonas och andra mikroorganismer.

Behandling

Ta hänsyn till lokala läkningshämmande faktorer, till exempel nekrotisk vävnad, infektion, sårsekretion, ödem. I behandlingen av okomplicerade sår ska antalet såromläggningar reduceras till 1-2 gånger/vecka - helst inte oftare, eftersom sårläkningen då kan störas. Man bör sträva efter såromläggning 1 gång/vecka när såret vätskar mindre (inflammationsfasen är över).

OBS! Sår hos personer med diabetes, arteriella sår och infekterade sår eller sår där infektioner kan vara på gång bör behandlas oftare. Patienten/patientens sjukdomar, sårets status och lokalisation vägleder vid bedömning.

Lokalförband väljs beroende på hur såret ser ut, hur mycket det vätskar och i vilken läkningsfas såret befinner sig i. Reducera antalet lokalförband där du arbetar till 5-10 stycken. Det är viktigt att du känner till vilka lokalförband som finns på din arbetsplats och när du använder dem ska du veta varför du valt dem.

Exempel

• Fibrin/nekrosbelagda sår: Sårgeléer//hydrogelförband, hydrokolloida förband
• Infekterade sår: Antiseptiska förband såsom bakterie- och svampbindande förband, förband med honung, jod, polyhexanid (phmb), silver, surfaktant, ättiksyra (omslag eller salva)
• Vätskande sår: Alginatförband, gelbildande fiberförband, polyuretanskumförband, superabsorberande förband
• Granulerade sår: Hydrokolloida förband, polyuretanskumförband, sårbäddsskydd

Använd hudskyddsmedel runt såret för att skydda hud och sårkanter.

Kompressionsbehandling

Kompression kan ges med hjälp av kort-, mellan- eller långsträcksbindor, kompressionsstrumpor eller så kallad pumpstövel.

När det venösa såret är läkt bör någon form av kompression användas: fortsatt lindning eller kompressionsstrumpa klass 2-3. Detta för att minska risken för recidiv. Fortsätt att linda benet cirka 4-6 veckor efter att såret är läkt, sen kan kompressionsstrumpor användas.

Ta blodtrycket i arm och ankel och räkna alltid ut ankel/arm-index innan behandlingen påbörjas. AAI <0,8 ska normalt inte lindas. Undantag finns till exempel vid blandsår och ödematösa ben och AAI <0,8. Ödemet måste bort för att såret ska läka och kompression kanske måste användas. Diskutera alltid med patientens läkare.

Falska höga värden >1,3 kan förekomma hos personer med diabetes eller kortisonbehandlade patienter, liksom hos äldre personer.

Patienten ska ha benet i högläge ovan hjärthöjd före lindning. På detta sätt minskar ödemet och kompressionen blir mer effektiv.

Polstra patientens fot och ben med polstervadd för att få en bättre tryckfördelning (minskar risken att trycket blir för högt över benutskott/malleoler). Det är också mycket behagligare för patienten. Fyll ut det ”döda utrymmet” mellan malleol och hälsena (medialt och lateralt) med kompresser, extra polstervadd eller gör en pelott av polyuretanskum, vilket medför ökat/bättre tryck.

Det är viktigt att kunna linda rätt. Patientens fot ska alltid vara i 90 graders vinkel, för att minska risken för spetsfot och onödiga veck över fotryggen som kan ge skavsår. Lindningen ska vara graderad, det vill säga högst tryck vid vristen och avtagande upp mot knät. Dra inte åt det sista varvet vid knät för mycket - detta kan bidra till att trycket blir alldeles för hårt där. Kikuhime tryckmätare finns för lindningsträning.

Välj linda efter patientens diagnos, eventuellt inslag av arteriell insufficiens och rörlighet.

Kortsträcksbinda (lågelastisk binda, till exempel Comprilan, Pütter och Rosidal K) kan sitta kvar på patientens ben även över natten eftersom kompressionen upphör/minskar vid horisontalläge.

Lindas vanligen på patientens ben 1 eller 2 gånger/vecka. Vid venös insufficiens ska två bindor användas: 8 cm binda runt fot och fotled och 10 cm binda från fotleden till strax under knät. Om patienten har blandsår räcker det ofta med en binda. Välj då en 10 cm bred binda. Dessa bindor passar bra om patienten är ganska aktiv och har en välfungerande vadmuskel.

Mellansträcksbindor, ofta adhesiva/kohesiva bindor (självhäftande), kan också användas tillsammans med salvstrumpa, så kallat dubbelbandage, eller tillsammans med annan lokalbehandling.

Långsträcksbinda (högelastisk, typ Dauer) ska lindas av till natten. Används till patienter som inte har så välfungerande vadmuskel. Nackdelen är att de måste lindas på varje morgon och av varje kväll. Till patienter med enbart venös insufficiens.

Om långsträcksbinda används räcker ofta en binda. Blir skarvning nödvändig, lägg inte bindorna för mycket omlott - det medför ett högre tryck.

Kompressionssystem: 2-lagers eller 4-lagers kompressionssystem.

Nutrition

Kostanamnes: matvanor, aptit och ät- och sväljsvårigheter, eventuell viktnedgång. Nutritionsbedömningar, till exempel SGA eller MNA kan användas. En näringsriktig kost är viktig för sårläkningsprocessen. Vid misstanke om näringsbrist, kontakta läkare för blodprover, till exempel Se-Fe, Albumin. Lukt och smärta från såret samt oro kan påverka aptiten.

Behandlingsmål

Målet för bensårsbehandling är att läka såret på kortast möjliga tid med så låg omläggningsfrekvens som möjligt och med en metod som bibehåller eller förbättrar livskvaliteten och förhindrar sårrecidiv. Vid all behandling av bensår är det viktigt att se helheten: patienten, benet och såret.

Resultatet av bensårsbehandlingen måste kunna utvärderas.

Utvärdering

Utvärdering ska göras av distriktsköterska/läkare kontinuerligt.

• Stämmer diagnosen?
  
• Fungerar behandlingen?
  
• Minskar de läkningshämmande faktorerna?
  
• Kontrollera sår - hudstatus och ödem - för att snabbt/tidigt sätta in behandling vid recidiv.
  
• Ödem. För att kontrollera om benet blir smalare görs mätning av benets omkrets: vrist- och vadmått cirka en gång per månad.
  
• Patientens livskvalitet, bland annat smärta, bedöms och utvärderas regelbundet
  
  

Problem

Se också Vårdhandboken: Läkningshämmande faktorer - generellt vid sårbehandling.

Fibrinbeläggning/fibrinpäls

Bedömning

Gul beläggning i alla sår består av protein, leukocyter och bakterier. Den gulvita fibrinbeläggningen ska inte misstolkas som infektion.

Åtgärd

• Debridering med sax, pincett och kyrett kan behövas. Alternativt kan rengöringsdyna användas. OBS! Alltid med försiktighet och i samråd med läkare och eventuellt analgetika
  
• De flesta moderna sårbehandlingsprodukter löser upp fibrinbeläggningen (autolys), vilket gynnar sårläkningen. Såret kan under upprensningen vätska en hel del. Förslag på sårbehandlingsprodukter: Sårgeler/hydrogeler, hydrokolloida förband och polyuretanskumförband. Gelbildande fiberförband kan också fungera
  
• Fluglarver från flugarten Lucilia sericata
  
• Om samtidig venös insufficiens - kompression!
  
  

Svarta nekroser

Bedömning

Svart död vävnad ses ofta i sår hos patienter med arteriell insufficiens och kombinerade sår, sällan vid enbart venösa besvär.

Nekroser behöver ibland avlägsnas, de stör sårläkningen och är en bra grogrund för bakterier. Känn på nekrosen - fluktuerar den eller pyser det ut var, bör den tas bort - såret kan vara infekterat.

Åtgärd

• Rådgör alltid med läkaren om behandlingsmetod, till exempel kirurgisk, mekanisk debridering eller autolytisk debridering (till exempel sårgel och ytterförband)
  
• Ta alltid bort nekrosen med stor försiktighet så att den friska vävnaden inte skadas! Detta gäller speciellt personer med diabetes och sår

OBS! Använd inte hydrokolloida förband på fötter hos personer med diabetes och sår eller på patienter med nedsatt artärcirkulation.

OBS! Torra svarta nekroser på fötter ska alltid behandlas torrt! Noggrann infektionskontroll.

Hypergranulation/svallkött

Bedömning

Överdriven röd granulationsvävnad kan ibland uppstå - vanligt under hydrokolloida förband. Den höga svulstiga och lättblödande granulationsvävnaden måste komma i nivå med omkringliggande hud för att inte fördröja sårläkningen.

Åtgärd

• I första hand läggs en rullad/hopvikt kompress över ordinerat förband för att ge ökat tryck över hypergranulationsvävnaden
  
• Ett annat alternativ är en grupp III-steroid under ett förband med yttre tryck av kompress. Behandlingen kan göras två-tre gånger men inte längre, eftersom det då finns risk för negativ inverkan på sårläkningen

Vätskande sår

Åtgärd, exempel i bokstavsordning

• Alginatförband: gelbildande kalciumalginat, täcks med till exempel tunt hydrokolloidförband eller icke vidhäftande kompress
  
• Förband med jod för upprensning av vätskande infekterade sår
  
• Gelbildande fiberförband (se företagens rekommendationer för ytterförband)
  
• Polyuretanskum
  
• Superabsorberande förband
  
• Använd hudskyddsmedel för att skydda sårkanterna
  
  

Eksem

Bedömning

Patienter med venös insufficiens har ofta eksem. Huden är rodnad, torr/fjällande, ibland vätskande. Patienten har ofta klåda och/eller sveda.

OBS! Om eksemet inte förbättras eller till och med försämras - tänk alltid på allergisk reaktion mot förband, steroidkrämer (tillsatser/konserveringsmedel) eller reaktion mot egenvårdsprodukter.

Åtgärd

• Torr hud behandlas med mjukgörande läkemedel: olika beredningsformer finns, till exempel salvor, feta krämer, krämer och kutana emulsioner (lotioner)
  
• Om rodnad, klåda/sveda, behandla med steroidkräm grupp I-III beroende på svårighetsgrad. Smörj noggrant in steroidkrämen på eksemet, ofta räcker 4-6 gånger (om grupp II- eller III-kräm). Nedtrappa därefter, rådgör med läkare.
• Eftersom det venösa eksemet beror på venös insufficiens måste kompressionsbehandling användas.

OBS! Alltså en begränsad tid med steroidkrämerna för att minska risken för atrofi av huden.

Kalibad: (upptorkande och viss antiseptisk effekt) 2-4 gånger i 15 minuter, 3 procent kaliumpermanganatlösning 5 ml i 3 l vatten. Använd svagare lösning om det svider i såren. För många behandlingar gör att huden kan bli torr och kliande.

Kaliomslag: kan användas 2-4 gånger i 15 minuter (om eksemet är vätskande eller infekterat). Patienten kan under tiden ha benet i högläge, eventuellt ödem minskar. För många behandlingar gör att huden kan bli torr och kliande. Viktigt att kalibadet/omslaget har rätt koncentration.

Brun missfärgning av huden förekommer ofta efter bad/omslag - detta försvinner!

Smärta

Patienter med bensår upplever ofta smärta även nattetid. Det gäller både arteriella och, mindre känt, venösa sår. Sår hos personer med diabetes, vaskulitsår och hypertensiva sår kan också vara smärtande. Såromläggning och sårrengöring är ofta förknippat med smärta.

Att ignorera/misstolka smärtan kan leda till felbehandling eller fördröjning av sårläkning. Smärtande sår läker sämre beroende på att katekolaminfrisättningen (adrenalin och noradrenalin) orsakar kärlsammandragning i såret, vilket leder till att syre och näringsämnen inte kommer till såret.

Bedömning

En smärtanalys måste göras vid bedömningen av patienten. Ta patientens smärta på allvar.

• När kommer smärtan? Dygnsvariation, kontinuerlig smärta, rörelserelaterad, vilosmärta, störd sömn på grund av smärtan?
  
• Var sitter smärtan? Lokalt eller hela benet?
  
• Hur känns det? Brännande, skärande eller stickande (kan ge viss vägledning men ej diagnos)?
• Aktivitet: blir bättre/sämre av...
  
• ADL

Intensitet: Med hjälp av smärtskattningsinstrument: numerisk skala, verbal beskrivande skala, visuell analog skala, smärtteckning, smärtskattning med hjälp av beteendeskalor kan patienten ange smärtans intensitet. För många äldre kan det vara lättare att använda den verbala skattningsskalan.
Även inslag av psykosociala faktorer bör beaktas. Smärtande sår ger inte endast obehag från själva såret utan påverkar hela människans livssituation. Sömnstörningar, ADL, matlust, psykisk påverkan. Långvarig smärta leder ofta till depression

Typer av smärta, bland annat

• Nociceptiv smärta har sitt ursprung i en pågående retning av de perifera smärtreceptorerna på grund av vävnadsskada.
  
• Neuropatisk smärta beror på skada i centrala nervsystemet eller perifera nerver.

Åtgärd

Farmakologisk smärtlindring

Behandlingsansvarige läkare ansvarar för att patienten får en god smärtlindring.

Lokal behandling

• Tänk på hur du bemöter och tar i patienten, använd "varma, mjuka händer"
  
• Använd kroppstempererat kranvatten/NaCl
  
• Låt eventuellt patienten själv ta av förbandet. Patienten bör ha handskar på sig
  
• Använd inte förband som fastnar i såret
• Lokal sårsmärta:
  • Xylocaingel alt EMLA reducerar procedursmärtan vid såromläggning
  • Användning av hydrokolloida förband kan reducera smärtan
  • Morfingel lokalt i såret kan fungera om inflammation finns i såret, eftersom det då bildas morfinreceptorer
  • Polyuretanskumförband med silikon

Komplementär smärtlindring har alltmer uppmärksammats vid sårbehandling.

TENS-behandling - både vid nociceptiv och neuropatisk smärta. Kontraindikation pacemaker.

• Pinchgraft, enkel transplantationsmetod där små hudöar tas bort antingen med hjälp av kniv och injektionsnål (pinchgraft) eller stansbiopsi (punchgraft).
• Tagstället är ofta på framsidan av låret. Hudöarna som tas, ungefär 3-5 mm stora, placeras med några mm mellanrum i bensåret. Bensåret måste vara upprensat, det vill säga utan fibrin-/nekrosbeläggning före ingreppet för att få bästa resultat.
  Indikation: stora sår (som troligen kommer att ta lång tid innan de läker), svårläkta sår och smärtsamma sår.
  

Ödem

Se filmen om kompressionsbehandling.

Sårinfektion

Svårläkta bensår koloniseras alltid/ofta av hudens normala bakterieflora. Ett flertal undersökningar visar entydigt på att enbart förekomst av bakterier, oberoende av bakterieart inte stör sårläkningen. Undantag: beta-streptokocker.

Lokal sårinfektion behandlas med antiseptiska förband, lokal antibiotikabehandling rekommenderas ej. Om bakterierna invaderat även omgivande vävnad behandlas patienten med peroral antibiotika och såret med antiseptiska förband.

OBS! Arteriella bensår och sår hos personer med diabetes kräver speciell handläggning.

Bedömning

Symtom vid sårinfektion är bland annat nytillkommen/ändrad smärta, hudrodnad, ödem, värmeökning, feber. Den gula fibrinbeläggning som kan finnas i såret är inte ett tecken på infektion.

Bedömning görs av sårets utseende: illaluktande sekret, ökad/ändrad sårsekretion och avstannande av sårläkningen kan tala för infektion. Ju mer nekrotisk vävnad som finns i såret, desto större risk för infektion. Ökad eller ändrad smärta är ofta ett tidigt tecken på infektion.

Åtgärd

Råder tveksamheter om infektion föreligger, till exempel lätt rodnad av omkringliggande hud, rekommenderas i första hand intensifierad lokal behandling och noggrann rengöring/debridering. Antiseptiska förband kan användas. För systemisk antibiotikabehandling av svårläkta bensår bör kliniska tecken eller ökad risk för infektion föreligga.

Sårodling ska tas vid kliniska tecken till sårinfektion eller om det finns komplicerade faktorer som till exempel diabetes, immunosuppression samt om såret är lokaliserat lednära eller om sårläkningen avstannat.

Sårodlingstekniken är viktig för att resultatet skall bli tillförlitligt

1. Tvätta såret noggrant. Ta bort krustor och nekrotisk vävnad före provtagningen.
   Använd bakteriologisk provtagningspinne.
2. Ta provet från övergången mellan sjuk och frisk vävnad, det vill säga det område där infektionen är aktiv.
3. Tryck gärna med provtagningspinnen i såret för att få upp mer sårsekret.
4. Fyll i remissen utförligt med uppgifter om diagnos, behandling, sårdjup och lokalisation. Hantera provet enligt anvisningar från lokalt bakt.lab.

Glöm inte tänka på eventuell MRSA!

Om såret inte läker

• Är diagnosen korrekt?
  
• Är malignitet utesluten?
  
• Infektionstecken?
  
• Finns biofilm?
  
• För täta förbandsbyten?
  
• Val av lokalförband? Är såret för torrt?
  
• Är kompressionen effektiv? Används rätt kompressionslinda?
  
• Är patienten smärtlindrad?
  
• Äter patienten tillräckligt med protein, C- vitamin? Finns zinkbrist, järnbrist?
  
• Hur rör sig patienten? Fotledsgymnastik? Används klossar under sängens fotända för att minska ödem vid venös insufficiens?
  

• Samtliga patienter har en etiologisk diagnos
  
• Ankel/Arm-Index (AAI) kontrolleras initialt och därefter vid försämring och minst en gång/år
  
• Kompression efter ordination vid venösa bensår
  
• Dokumentation av bensårbehandling sker enligt omvårdnadsprocessen och alla patienter med bensår bör ha en omvårdnadsplan
  
• Sår som inte läker inom tre månader
  
• Smärtbedömning och status följs med till exempel VAS-skala, smärtfrihet/smärtlindring

Referenser

1. C. Lindholm: Sår. 3:e upplagan, Studentlitteratur, Lund 2012.
2. Nya VIPS-boken: välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet, av Margareta Ehnfors, Anna Ehrenberg, Ingrid Thorell-Ekstrand, 2013.
3. Sårbehandling: katalog över sårprodukter 2017/2018, Gothia Fortbildning.
4. Läkemedelsverket: Hud- och mjukdelsinfektioner, 2009:(20) 5, uppdaterad 2013.
5. Läkemedelsboken 2014.
6. C. Lindholm: Dokument om antiseptiska förband vid sårbehandling, 2013.
7. Wounds International: International consensus: Appropriate use of silver dressings in wounds, 2012.