Hjärtsvikt - omvårdnad

För epidemiologi, prevalens och riskfaktorer, se vårdprogram Hjärtsvikt.

Diagnosen ställs med hjälp av ultraljud och blodprovet NT-Pro BNP (natriuretiska peptider).

Definition

Definition för diagnosen hjärtsvikt enligt European Society of Cardiology 2012

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionfraktion (≤40%) - HFrEF

Alla tre faktorer nedan behövs för att ställa diagnos:

1. Typiska symtom (andnöd, ödem och trötthet)
   
2. Typiska tecken (fyllda halsvener, lungrassel)
   
3. Nedsatt vänsterkammarfunktion (EF)

Hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionfraktion (41-49%) - HFmrEF

1. Typiska symtom (andnöd, ödem och trötthet)
   
2. Typiska tecken (fyllda halsvener, lungrassel)
   
3. Lätt nedsatt vänsterkammarfunktion (EF)
   

Hjärtsvikt med bevarad ejektionfraktion (≥50%) - HFpEF

1. Typiska symtom (andnöd, ödem och trötthet)
2. Typiska tecken (fyllda halsvener, lungrassel)
3. Bibehållen eller normal vänsterkammarfunktion (EF)
4. Hypertrofi eller/och diastolisk dysfunktion

Denna form av hjärtsvikt är mer vanlig hos äldre och kvinnor.

Klassificering av hjärtsvikt i olika funktionsgrupper sker enligt New York Heart Association (NYHA), se vårdprogram Hjärtsvikt.

Anamnes

• Hälsohistoria/vårderfarenhet
  
• Duration av hjärtsvikt > eller <6 månader
  
• Pågående vård
  
• Social bakgrund
  
• NYHA-klass
  
• Välbefinnande - använd till exempel RiksSvikts patientskattade symtomskala
  

Status

Nutrition: Midjemått, övervikt, undervikt, aptit, saltintag, törst, måltidsvanor.

Aktivitet: Fysisk aktivitet, funktionsförmåga och begränsningar

Sexualitet: Erektionsproblem, torrhet i slemhinnor, lustproblematik

Stress: Använd till exempel VAS-skala

Tobak: Använd självskattningsblankett för levnadsvanor (pdf) Pdf, 67 kB.

Alkohol: Utredning av patient där överkonsumtion av alkohol kan misstänkas, gäller noggrannhet vad gäller anamnes och mängder, dagbok över konsumtion. Se självskattningsblankett för levnadsvanor ovan

Elimination: Nykturi, inkontinens, frekvens, träningar, obstipation, diarré

Hud/vävnad: Sår, torr hud, klåda

Sömn: Sömnmedel, insomningsbesvär, uppvaknande, nykturi, oro, mardrömmar, sömnapné

Oro och nedstämdhet: Bedömning: ej orolig eller nedstämd, oro eller nedstämdhet i viss utsträckning, högsta grad orolig eller nedstämd

Kontroll

Andning: Dyspné, lungstatus (lyssna på lungorna), hosta, andningsfrekvens, PEF-värde

Cirkulation: Yrsel, cyanos, perifer kyla, svullna halsvener, svullen buk, hjärtklappning, bensvullnad, pittingödem – fötter, vrister, ben

Hjärtfrekvens: Regelbunden/oregelbunden, slag/min, EKG

Blodtryck: standardiserad, se Vårdhandboken

Vikt, längd, BMI

Blodprover: Se vårdprogram Hjärtsvikt

Akut försämring

Tecken/symtom på försämring vid hjärtsvikt är att man:

• Blir trött och orkar mindre
  
• Lätt blir andfådd
  
• Kan få svårt att andas
  
• Ofta behöver gå upp och kissa på natten
  
• Får snabbare puls
  
• Går upp i vikt på grund av att vätska samlas i kroppen
  
• Får svullna anklar och ben

Åk in akut, ring 112 vid symtom och tecken som:

• Kraftig andnöd
  
• Rosslande andning
  
• Kallsvett
  
• Kraftig blekhet
  
• Svår hjärtklappning och ångest
  
• Rosaskummande vätska ur munnen (lungödem)

Förebyggande åtgärder

• Läkemedelsinformation och råd om flexibelt individuellt diuretikaintag, se vårdprogram Hjärtsvikt
  
• Kunskap om symtom och försämring vid hjärtsvikt samt adekvata åtgärder såsom eventuell vätske- och saltrestriktion, daglig vikt, fysisk aktivitet, kost
  
• Vaccination rekommenderas mot influensa och pneumokock

Levnadsvanor

FaR vid hjärtsvikt

Indikation

Fysisk träning som behandling av kronisk hjärtsvikt ska erbjudas alla personer med stabil kronisk hjärtsvikt i NYHA-klass II-III för fysisk träning på recept. Initial bedömning och träning bör ske under ledning av fysioterapeut, vanligen används cykelarbetsprov för bedömning av träningsgrad. Detta gäller såväl för patienter med sänkt eller bevarad ejektionsfraktion (HFrEF och HFpEF). Vid behov bör kompletterande bedömning göras av hjärtspecialist och vid svårvärderade fall rekommenderas användning av arbetsprov med syreupptagsbestämning för bedömning av träningsnivå.

Kontraindikation

Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.

Ordination

Konditionsträning 3-5 ggr/v, lätt till måttlig intensitet, i 10-60 minuter. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, gympa, cykling och vattengymnastik.

I tillägg rekommenderas styrketräning 2 ggr/v 8-10 övningar med 10-15 repetitioner.

Perifer muskelträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.

Effekter

Ökad gångsträcka, ökat maximalt syreupptag, bättre livskvalitet, minskat behov av sjukhusinläggningar samt minskad dödlighet. Evidensgraden är överlag god, men lägre evidens för effekter vid HFPEF samt för mortalitet.

FYSS rekommendation: Hjärtsvikt (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Omvårdnad

Problem och åtgärder

Vätskerestriktion: Vid symtom och tecken på hjärtsvikt begränsa vätskeintaget till 1,5-2 liter vätska per dygn. För stort intag av vätska kan förvärra symtomen. Allt flytande räknas som vätska som te, kaffe, fil, mjölk, juice, soppa och alkohol. Undvik överdrivet saltintag.

Daglig vikt: Tas på samma våg och på samma sätt varje dag, till exempel utan kläder på morgonen innan frukost efter urinering.

Flexibelt diuretikaintag: Enligt praxis och vid mentalt klar patient kan följande råd ges, dock efter läkarordination. Vid plötslig oväntad viktuppgång på mer än 2 kg på 3 dagar och/eller symtom och tecken på försämrad hjärtsvikt bör loopdiuretika ökas enligt individuell ordination. Om ingen förbättring, ny kontakt med läkaren.

Alkohol

Hög alkoholkonsumtion kan leda till hjärtrytmrubbningar och högt blodtryck. När pulsen och blodtrycket stiger ställs högre krav på hjärtat. Därför rekommenderas måttlighet vad gäller alkoholkonsumtion. Lider man av alkoholbesvär finns hjälp på beroendekliniker och kommunala alkoholmottagningar, hos till exempel Sällskapet Länkarna, Alkohollinjen.

Andfåddhet

Nedsatt kontraktilitet i hjärtmuskelns vänstra kammare, med försämrad tömningsförmåga och därmed ökning av trycket i lungkretsloppet, leder till vätskeutträde i lungorna, stas eller lungödem. Andfåddhet kan delas in i olika svårighetsgrader från ansträngningsdyspné till vilodyspné. Paroxysmal nattlig dyspné är ett tecken på svår svikt. Andra vanliga symtom är hosta, ofta nattetid, hjärtklappning/palpitationer samt ångest.

Åtgärd

Råd till patienten:

• Lyssna och respektera kroppens signaler
  
• Stanna och vila några minuter vid andnöd
  
• Om kraftig andnöd - sök AKUT
  
• Höj huvudändan vid vila, för att minska återflödet till hjärtat
  
• Om rökare - rökstopp
  
• Undvik COX-hämmare (NSAID), som kan medföra vätskeretention
  
• Eventuell dosjustering av diuretika

Diarré

Åtgärd

Vid feber/diarréer eller varmt väder kan patienterna behöva öka sitt vätskeintag för att kompensera för vätskeförlust. Vid diarré kan även diuretikadosen behöva justeras/minskas.

Fysisk inaktivitet

Efter en akut hjärtsviktsepisod bör patienten vara avhållsam med kroppsansträngning i 2-4 veckor, men även under denna period kan aktiviteter i kortare intervall bedrivas med vila emellan.

Åtgärd

Rekommendation om fysisk rörelse är mycket viktig men individuell vid hjärtsvikt. Försök att upprätthålla den fysiska aktiviteten. Personer med hjärtsvikt bör få remiss till en fysioterapeut för individuell bedömning och ordination av träningsprogram. Om den fysiska prestationsförmågan är kraftigt nedsatt kan muskelträning med enskild muskelgrupp bli aktuell. I vissa fall även vattenträning.

Följsamhet till behandling

Åtgärd

Målet är att optimera egenvården och upptäcka patientens möjligheter och begränsningar. Erbjud strukturerad och individuell utbildning och inbjud om möjligt anhörig.

Läkemedelsinformation

Verkningsmekanismen och vinsten hos de ordinerade hjärtsviktläkemedlen. Biverkningar. Aktualisera läkemedelslista och lämna till patienten. Läkemedel som bör undvikas är COX-hämmare (NSAID).

Förstoppning

Kan bero på diuretikaterapi och/eller inaktivitet.

Åtgärd

Råd till patienten:

• Att äta fiberrik kost och/eller laxantia
  
• Uppmuntra till fysisk aktivitet
  
• Kontrollera vätskeintaget. För litet vätskeintag kan eventuellt ge förstoppning
  
• Allt för fiberrik kost innebär också mer vätska för patienten

Muntorrhet/törst

Åtgärd

Vid torrhet i munnen skölj ofta med kallt vatten. Använd citron, lime eller grape för att öka salivproduktionen. Apoteket har en hel del produkter för torrhet i munnen. Undvik söta drycker som ökar törsten samt saltrika drycker som mineralvatten.

Rökning/snusning

Totalt rökstopp och snusstopp rekommenderas. Nikotin är en känd riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och förvärrar hjärtsvikten. I röken finns ämnen som tar syrets plats i blodet vilket leder till sämre syresatt blod. Se Sluta röka-linjen.

Sexualitet

Minskad sexuell aktivitet är en vanlig följd av hjärtsvikt för både män och kvinnor. Många somatiska och psykiska riskfaktorer förekommer. Det finns ett nära samband mellan sexuell dysfunktion och otillfredsställelse med parrelationen, familjelivet och livet som helhet. Sexuell dysfunktion skiljer sig principiellt inte från andra problem man möter inom hälso- och sjukvården.

Manlig sexuell dysfunktion

Den vanligaste manliga dysfunktionen är minskat sexuellt intresse. Erektionsstörningar förekommer hos mer än hälften av de som drabbas av någon slags hjärt-kärlsjukdom. De allra flesta störningar är behandlingsbara. Prematur ejakulation är nästan dubbelt så vanligt som erektil dysfunktion. Kombinationer av dysfunktioner förkommer ofta och uppträder inte sällan samtidigt med kvinnlig partners dysfunktion.

Åtgärd

• Nitroglycerinpreparat kan tas i förebyggande syfte vid risk för angina
  m erektionsstörning föreligger, prova läkemedelsbyte eftersom vissa läkemedel kan vara en bidragande orsak. Det finns också möjlighet att prova specifika impotensläkemedel. Tekniska hjälpmedel, till exempel pubisring, vakuumpump
  
• Rätt behandlingsval förutsätter adekvat differentialdiagnostik

Stress

Åtgärd

• Qigong, yoga, annan fysisk aktivitet
• Samtalsterapi med kurator/psykolog/samtalsterapeut

Torr hud

Kan bero på diuretikabehandling.

Åtgärd

Mjukgörande kräm.

Trötthet och sömn

Trötthet är ett vanligt symtom vid hjärtsvikt. Det orsakas framförallt av nedsatt vänsterkammarfunktion som leder till låg minutvolym och otillräcklig vävnadsperfusion, bland annat i skelettmuskulaturen. Fysisk aktivitet ger positiva resultat för den fysiska kapaciteten, välbefinnandet och sömnen. Vid ökad trötthet dagtid kan nattens sömnmönster spela roll.

Åtgärd

• Sömntest med råd kan göras på Internet. Ångest, oro, nattlig diures och torrhosta kan vara tecken på försämrad hjärtsvikt
  
• Vid andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) kan remiss behöva skrivas för utprovning av en eventuell CPAP (Continuous Positive Airway Pressure/kontinuerlig övertrycksbehandling)
  
• Goda sömnråd kan fås från apotek, även mindfullness kan prövas som avslappning
  
• Patienten bör lyssna till kroppens signaler och vila vid behov
  
• Anpassa den fysiska träningen individuellt
  
• Regelbundna promenader är lämpligt för de flesta

Urinträngningar

Njurblodflödet är ofta sänkt vid hjärtsvikt och det leder till en mängd olika processer i njurarna, bland annat ökad natrium- och vattenreabsorbtion som i sin tur leder till ödem och hyponatremi. Trängningar dagtid kan bero på att patienten dricker för mycket vätska eller tar vätskedrivande läkemedel. Nattliga urinträngningar kan bero på att vätska från till exempel benödem omfördelas till blodcirkulationen då patienten ligger ner.

Åtgärd

Kontrollera vätskeintaget och eventuell urinvägsinfektion.

• Om patienten besväras av urinträngningar dagtid kan man föreslå att patienten tar den vätskedrivande medicinen senare på dagen
  
• Undvik diuretika allt för sent på kvällen, för att minska risken för nattliga trängningar
  
• Eventuellt byte till ett långtidsverkande preparat
  
• Kreatininvärdet kan stiga vid ökad njurpåverkan, därför är det viktigt att kontrollera det regelbundet samt i situationer som innebär extra belastning på njurarna till exempel vid svår diarré, kraftig svettning som vid feber eller vistelse i varmt klimat

Undervikt

Viktnedgång kan bero på ökad neuroendokrin aktivering, då inflammatoriska och immunologiska processer sätts igång. Dessa kan ge aptitlöshet och ökad ämnesomsättning, vilket leder till att patienten utmärglas. Även ödem runt tarmar och vätska i buken kan ge illamående, aptitlöshet, förstoppning samt sämre upptag av näringsämnen.

Åtgärd

• Gör en nutritionsbedömning och nutritionsstatus med MNA (Mini Nutritional Assessment) (pdf)
  
• Individuell rådgivning av distriktssköterska eller dietist
  
• Diskutera/samarbeta med anhörig och hemtjänst
  
• Förskrivning av näringstillskott vid behov
  
• Förskrivning av antiemetiska läkemedel vid behov

Råd till patienten:

• Minska storleken på portionerna och ät oftare
  
• Öka energiinnehållet i kosten genom att till exempel använda mer fett samt genom att välja standardprodukter istället för att välja till exempel nyckelhålsmärkta varor
  
• Drick näringsdryck som komplement till mellanmål
  
• Vila innan maten, för att orka äta

Yrsel

Kan vara förorsakat av lågt blodtryck relaterat till en minskad hjärtminutvolym och/eller effekten av olika läkemedel som ges vid hjärtsvikt. Detta kan leda till ortostatisk yrsel vid lägesförändring.

Åtgärd

Råd till patienten:

Resa sig långsamt och etappvis, gärna trampa med fötterna före uppstigning
I samråd med läkare/sjuksköterska eventuellt omfördela läkemedel över dagen

Ödem

Salt- och vätskeretention (på grund av påverkan av renin-angiotensinsystemet) som beror på högt ventryck som följd av en störning i hjärtats fyllnadsfas. Svullnad av fötter, vrister och ben hos uppegående patienter, eller i sätesregionen och baksidan av låren hos sängliggande patienter. Svullnad av lever och tarmar kan ge illamående, matleda och utspändhet i buken. Leder ofta till viktökning.

Åtgärd

Råd till patienten:

• Lägg upp fötterna högt när patienten sitter eller ligger
  
• Använd stödstrumpor
  
• Minska på vätskeintaget. Max 1,5-2 l/dygn
  
• Minska på saltintaget. Salt binder vätska och ökar risken för ödem
  
• Patienten ska kontrollera daglig vikt. Vid plötslig viktuppgång - mer än 1-2 kg - bör patienten kontakta sjuksköterska/läkare

Övervikt

Åtgärd

Råd till patienten som har viktrelaterade problem:

• Vid BMI <35 kg/m2 rekommenderas inte viktminskning hos hjärtsviktspatient
  
• Vid BMI >35 kg/m2 kan viktnedgång rekommenderas för att underlätta träning och minska symtom
  
• Om viktnedgång ska införas så ska det ske kontrollerat och långsamt, max ½-1 kg/vecka och i samråd med läkare och dietist
  
• Hälsosam kost rekommenderas och se till att näringsbehovet täcks. Medelhavskost är det som oftast rekommenderas
  
• Regelbunden fysisk aktivitet

Med god kunskap om sin sjukdom och om effekterna av behandling, kan patienten bli mer motiverad att delta i beslut, utföra egenvård och lättare anpassa sig till att leva med sin sjukdom.

Det är viktigt att undervisningen utgår från patientens eget perspektiv. Informationen ska vara meningsfull och kunskaperna ska kunna användas i patientens aktuella livssituation.

Ta hänsyn till att en del patienter kan ha hinder av olika slag för inlärning. De flesta hjärtsviktspatienter är äldre, många är multisjuka och kognitionsförmågan kan vara påverkad. Trötthet, låg motivation, missuppfattningar och låg självkänsla är exempel på hinder som kan påverka inlärningsförmågan.

Hjärtsviktsskola: Utbildningsprogram för hjärtsviktspatienten med framförallt nyupptäckt hjärtsvikt finns på de flesta sjukhus och har i studier visat mycket positiva effekter vad gäller bland annat följsamhet. Det kan vara olika uppbyggt men patient och anhöriga får information om hjärtsvikt från läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist och kurator.

Egenvård/Patientutbildning: Medvetenhet om vad hjärtsvikt innebär, orsaker och symtom på hjärtsvikt och försämrad hjärtsvikt, motivering till behandling, påverkansfaktorer, läkemedelsinformation, flexibelt diuretikaintag, vaccinering.

Lämna skriftlig information till patienten. Använd till exempel skrift från Hjärt-Lungfonden eller tipsa om RiksSvikts webbplats.

• Andel patienter med hjärtsviktsdiagnos som är undersökta med ekokardiografi
  
• Andel patienter med hjärtsvikt som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAAS-hämmare)
  
• Andel patienter med hjärtsvikt som får behandling med betablockerare
  
• Andel patienter som sjukhusvårdas på grund av hjärtsvikt
  
• Implantationsfrekvens av sviktpacemaker (CRT)
  
• Antal patienter som träffat läkare på sin vårdcentral under en 18-månadersperiod