Akut faryngotonsillit

Epidemiologi

Diagnosen faryngotonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården. I Sverige beräknas ungefär 300.000 fall per år. Frekvensen är högst under vinterhalvåret.

Hos skolbarn och unga vuxna (20-25 års ålder) är sannolikheten att en episod med halsont orsakas av GAS större än för barn <5 år. Hos äldre vuxna är diagnosen relativt sällsynt och man bör överväga om det kan finnas bakomliggande faktorer, särskilt vid terapisvikt och recidiv.

Etiologi

De flesta faryngotonsilliter är virusorsakade. Det är svårt att kliniskt skilja dessa från bakteriellt orsakade halsinfektioner. Den typiska bakteriella faryngotonsilliten (halsfluss) orsakas av betahemolyserande streptokocker grupp A, GAS (Streptococcus Pyogenes). Även streptokocker grupp B, C eller G kan orsaka faryngotonsillit.

Symtom

• Akut faryngotonsillit (halsfluss) debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och halsont, ofta med utstrålning mot öronen. Feber, allmän sjukdomskänsla och huvudvärk är vanligt.
• Bakteriellt orsakad faryngotonsillit är hos vuxna sällan förenad med hosta, snuva eller heshet, vilket däremot är vanligt hos barn under 4–5 år. Hos dessa förekommer även varig snuva som ett led i den pågående infektionen.

Status

• I status ses rodnade tonsiller, ofta men inte alltid i kombination med proppar och beläggning.
• Graden av rodnad har en hög korrelation till förekomst av GAS.
• Foetor ex ore (dålig andedräkt) kan förekomma men är mer typisk för mononukleos (körtelfeber) än för akut bakteriell faryngotonsillit.

Laboratorieprover

• De snabbtester som finns idag har en hög specificitet men en något lägre sensitivitet. De påvisar inte heller grupp C- eller G-streptokocker, som svarar för ungefär 10 procent av alla streptokockorsakade faryngotonsilliter. De är heller inte känsliga för att påvisa bärarskap eftersom bakterieantalet då är lågt.
  
• Snabbtesten kan vara positiva flera veckor efter avslutad antibiotikabehandling. Vid terapisvikt och vid recidiv ska konventionell svalgodling utföras. Vid andra eller tredje recidivet övervägs testning av övriga familjemedlemmar.
  
• SR och CRP har ett begränsat värde i diagnostiken av faryngotonsillit.
  
• LPK och monospot kan vara vägledande vid mononukleosmisstanke. Snabbtest för mononukleos har relativt låg sensitivitet och blir positivt först 5–7 dagar efter symtomdebut.

Undersökningar

• Ta först ställning till om fördelar med antibiotikabehandling överväger nackdelar för den enskilde individen innan streptokockdiagnostik företas.
  Information från Strama med anledning av ökad förekomst av iGAS (Strama)
  
• Undvik streptokockdiagnostik (till exempel snabbtest) vid misstanke om virusinfektion. Klinisk undersökning ska alltid föregå snabbtest för svalgstreptokocker.
• Hos barn <3 år är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig, varför annan diagnos bör övervägas vid feber och luftvägssymtom. Test kan dock vara motiverat vid verifierad streptokockinfektion i familjen.
• Tag snabbtest för streptokocker på de patienter (3 år och äldre) som uppfyller ≥3 av följande Centorkriterier:
  • Feber ≥38.5 grader
  • Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
  • Beläggningar på tonsillerna (eller rodnade svullna tonsiller på barn 3–6 år)
  • Frånvaro av hosta
• Svalgprov ska tas i god belysning, till exempel med pannlampa. Provtagningspinnen pressas mot tonsillytorna och förs uppåt och neråt på båda tonsillerna, men ska inte vidröra tunga eller uvula. Negativt test för GAS kan förväntas hos cirka 50 procent av patienterna med ≥3 Centorkriterier. Asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt förekommande, speciellt hos barn.

Differentialdiagnoser

• Epifaryngit
  
• Faryngit
  
• Hypofaryngit
  
• Herpangina (coxsackievirus)
  
• Angina Vincentii
  
• Mononukleos
  
• Adenovirusinfektion
  
• Peritonsillit
  
• Hiv/aids
  
• Svalgdifteri
  
• Tonsillcancer
  
• Epiglottit
  
• Gonokockinfektion
  
• Malign blodsjukdom

Läkemedelsbehandling

• Symtomatisk behandling med paracetamol och NSAID (ibuprofen och naproxen) ges vid behov.
  
• De flesta faryngotonsilliter spontanläker utan behandling även om de orsakas av GAS. Behandling med antibiotika förkortar sjukdomsförloppet med 1-2,5 dygn.
  
• Antibiotikabehandling bör föregås av ett positivt snabbtest samtidigt med minst tre uppfyllda Centorkriterier. GAS är alltid känsliga för betalaktamantibiotika varför terapisvikt inte förekommer om rätt dos intas. Fenoxymetylpencillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) är därför alltid förstahandsval när antibiotikabehandling anses nödvändig.

Förstahandsbehandling:

Barn: PcV 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
Vuxna: PcV 1 g x 3 i 10 dygn

Vid penicillinallergi:

Barn: klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3)
Vuxna: klindamycin 300 mg x 3 i 10 dygn

Vid recidiv (återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling. Förekommer hos cirka 10 procent. Bör verifieras med odling):

Barn: klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) eller cefadroxil* 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dygn (max 500 mg x 2)
Vuxna: klindamycin 300 mg x 3 i 10 dygn eller cefadroxil* 500 mg x 2 i 10 dygn.

* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerade bakterier.

Terapisvikt:

Försämring under pågående behandling med PcV är ovanlig vid odlingsverifierad faryngotonsillit orsakad av GAS eller andra streptokocker. Om terapisvikt uppträder bör compliance efterfrågas och diagnosen ifrågasättas.

Kirurgisk behandling

Indikation för tonsillektomi:

• Vid 3-4 tonsilliter per år, oberoende av etiologi, kan tonsillektomi övervägas, men först efter att behandling med klindamycin eller cefadroxil har utvärderats.
• Mer än en halsböld.
• Exacerbation av psoriasis, reumatisk feber, reumatoid artrit, glomeronefrit, myokardit i samband med faryngotonsillit.

• Vid akut tonsillit rekommenderas sjukskrivning upp till 1 vecka på heltid.
• Vid halsböld rekommenderas sjukskrivning upp till 2 veckor på heltid. Se Försäkringsmedicnskt beslutsstöd, Tonsillit, faryngit, peritonsillit (Socialstyrelsen)

• Behövs generellt inte.
  
• Vid upprepade recidiv: Försök kartlägga eventuella smittkällor i patientens närmaste omgivning. Antibiotikabehandling av GAS-bärare kan övervägas vid fler än två recidiv inom familjen. Vid anhopning av fall i förskolan (om cirka en tredjedel eller mer av barnen på en avdelning har konstaterad eller misstänkt streptokockinfektion) kan en kartläggning och intervention vara motiverad.

• GAS är en extremt aggressiv patogen i vissa sammanhang men antalet allvarliga komplikationer till GAS-orsakad tonsillit har minskat sedan penicillinbehandling infördes.
  
• Peritonsillit är relativt vanligt förekommande men föregås inte alltid av faryngotonsillit. Man måste behandla många tonsilliter (cirka 120 st) för att förebygga en peritonsillit.
  
• Allvarliga komplikationer till GAS-orsakad faryngotonsillit, såsom myokardit och reumatisk feber, var för 15–20 år sedan en realitet i Sverige. Idag är incidensen mycket lägre.
  
• Glomerulonefrit förekommer, men har god prognos utan åtgärd. Den tidigare rekommenderade rutinmässiga urinkontrollen efter odlingsverifierad streptokocktonsillit är därför inte motiverad.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för infektionssjukdomar (Janusinfo)

Läkemedelsverkets rekommendationer

Patientinformation (1177)