Akut faryngotonsillit

Definition

Tonsillit: en inflammation i tonsillerna orsakad av infektion, oavsett etiologi

Terapisvikt: symtomen försämras eller förbättras inte som förväntat under pågående behandling

Recidiv: ny tonsillit inom 30 dagar

Epidemiologi

Tonsillit är en av de vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för hundratusentals läkarbesök varje år i primärvården. Diagnosen är relativt ovanlig för vuxna äldre än 45 år och barn yngre än 3 år.

Etiologi

Tonsillit kan orsakas av både virus och bakterier, där olika luftvägsvirus förmodligen är vanligast.

Den vanligaste bakteriella orsaken till tonsillit är grupp A streptokocker, GAS. Vid tonsillit hos en i övrigt frisk patient utan kraftig allmänpåverkan eller avvikande symtombild behöver man inte leta efter något annat än GAS.

Oavsett genes är tonsillit vanligen självläkande inom 1 vecka, men vid GAS-tonsillit kan antibiotikabehandling ges. Syftet är i första hand att minska symtom och förkorta sjukdomstiden. Dessutom minskar risken något att utveckla peritonsillit.

GAS sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta.

Epstein-Barrvirus kan orsaka mononukleostonsillit.

Primär hiv-infektion kan också ge en tonsillitbild, se Differentialdiagnoser.

Symtom

Vanliga symtom vid tonsillit är:

• halssmärta och smärta vid sväljning, ofta med ett snabbt insjuknande
  
• feber och sjukdomskänsla
  
• avsaknad av snuva och hosta hos vuxna.

Anamnes

• Aktuella symtom; debut, duration och förlopp
  
• Ensidiga eller dubbelsidiga besvär
  
• Andra infektionstecken som hosta och snuva
  
• Omgivningsfall , framför allt gällande GAS Personer med GAS-infektion i omgivningen
  
• Nuvarande och tidigare sjukdomar
  
• Aktuella läkemedel (särskilt immunmodulerande)

Status

• Allmäntillstånd inklusive kroppstemperatur
  
• ÖNH-status
  
• Palpation av lymfkörtlar i huvud- och halsregionen

Handläggning vid utredning

• Uteslut tecken på allvarlig sjukdom:
  
  • uttalad allmänpåverkan eller konfusion
    
  • anamnes på frossa
  • uttalad smärta i halsen, även vid normalt halsstatus
    
  • uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
    
  • svårighet att gapa, andas eller svälja saliv
    
  • förhöjd andningsfrekvens
    
  • diarré och kräkningar
    
  • ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation.
• Uteslut tecken på komplikation till tonsillit eller allvarlig differentialdiagnos.
• Ta ställning till om det finns särskilda faktorer som påverkar indikationen för antibiotikabehandling, se längre ner i detta stycke.
• Bedöm om patienten har tonsillit genom anamnes och inspektion av tonsillerna. Om patienten bedöms ha tonsillit – räkna centorkriterier

Centorkriterier vid utredning av tonsillit är:

• feber ≥ 38,5 °C, uppmätt eller anamnestiskt
  
• ömma och svullna lymfkörtlar i käkvinklarna
  
• beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller som kriterium)
  
• frånvaro av hosta.

Vid 0–2 centorkriterier – undvik snabbtest för GAS.

Vid 3-4 centorkriterier – ta snabbtest för GAS.

Vid 0-2 centorkriterier samt vid 3-4 centorkriterier med negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling med analgetika. Utifrån anamnes, ta ställning till annan diagnostik som mononukleos- eller hiv-test.

Vid 3-4 centorkriterier med positivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotika och analgetika.

Hos patienter med bakomliggande sjukdomar, immunsuppression, graviditet, flera fall av GAS i omgivningen eller tidigare svår GAS-infektion kan snabbtest för GAS och eventuellt beslut om antibiotikabehandling göras mer frikostigt.

Faktorer som minskar nyttan eller ökar risken med antibiotika är symtom som redan spontant är i avtagande, tidigare besvärande biverkningar av antibiotika, hög risk för Clostridioides difficile-infektion och interaktioner med andra läkemedel.

• Informera om naturalförloppet. Oavsett om patienten fått antibiotika eller inte bör ny kontakt ske vid försämring eller utebliven förbättring inom tre dagar.

Mononukleos kan misstänkas i första hand hos tonåringar och vid generell lymfadenopati och lång anamnes. Korrekt diagnos av mononukleos kan förhindra upprepade läkarbesök och behandlingsförsök med antibiotika.

Laboratorieprover

• Ta snabbtest för GAS vid tonsillit med 3-4 centorkriterier.
  Ta prov från bakre svalgväggen och tonsillerna. Snabbtest för GAS har en hög sensitivitet och specificitet. Vid tydliga symtom och korrekt provtagning får man sällan falskt negativa resultat. Bärarskap av GAS i svalget utan tecken till sjukdom förekommer, särskilt hos yngre barn varför snabbtest inte rutinmässigt ska tas.
  Snabbtest kan användas med bibehållen sensitivitet och specificitet vid misstänkt recidivtonsillit.

• CRP och LPK bör undvikas eftersom även virus¬orsakad halsinfektion kan ge förhöjda värden.
  
• Vid misstanke på mononukleos ta snabbtest (blodprov). Mononukleos snabbtest har relativt låg sensitivitet men hög specificitet och blir positivt först 5–7 dagar efter symtomdebut. Vid negativt snabbtest och fortsatt hög klinisk misstanke kan man därför överväga prov till laboratoriet för EBV-serologi.
  
• Hiv-test tas vid misstanke.

Differentialdiagnoser

• epiglottit – snabbt tilltagande andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta men med normalt halsstatus
  
• tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
  
• lymfom – svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring, sällan beläggningar
  
• PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt, men det är den vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige.
  
• Epifaryngit, faryngit, hypofaryngit
  
• Herpangina (coxsackievirus)
  
• Angina Vincentii
  
• Peritonsillit
  
• Svalgdifteri
  
• Gonokockinfektion
  
• Primärinfektion hiv
  

Handläggning vid behandling

Vid tonsillit med 3-4 centorkriterier och positivt snabbtest för GAS kan antibiotikabehandling insättas i syftet att lindra symtomen och förkorta sjukdomstiden.

Antibiotika kan förkorta sjukdomstiden med upp till 2,5 dygn vid GAS-tonsillit. De komplikationer (främst peritonsillit) som kan uppstå efter en GAS-tonsillit är ovanliga oavsett om antibiotika ges eller inte, men risken minskar något med antibiotikabehandling.

Gällande invasiva infektioner orsakade av GAS (iGAS) såsom sepsis och nekrotiserande fasciit har per oral antibiotikabehandling ingen förebyggande effekt. Vid misstanke om sådan infektion rekommenderas akutremiss för iv behandling.

Läkemedelsbehandling

Antibiotikabehandling av vuxna:

Antibiotikabehandling av barn, upp till vuxendos:

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) (Janusinfo)

Kirurgisk behandling

Tonsillektomi kan vara aktuellt vid tre eller fler verifierade bakteriella tonsilliter per år i två efterföljande år eller vid återkommande peritonsilliter.

Ingen rutinmässig uppföljning behövs vid okomplicerad tonsillit.

Ensidig tonsillit bör följas upp för att säkert utesluta differentialdiagnos.

Vid utebliven effekt av behandlingen bör patienten bedömas på ett fysiskt läkarbesök med undersökning av följsamhet till behandling, tecken på komplikationer samt omprövning av den initiala diagnosen.

Komplikationer

Komplikationer är sällsynta men bland de vanligaste är:

• peritonsillit
  
• retro-/parafaryngeal abscess
  
• scarlatina.

Reumatisk feber och glomerulonefrit är idag mycket ovanliga komplikationer till streptokockinfektion i Sverige.

Tonsillit (1177 för vårdpersonal)

Ny behandlingsrekommendation om faryngotonsillit (Janusinfo)

Läkemedel vid faryngotonsillit – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)

Patientinformation

Halsfluss (1177)

Antibiotika (1177)

Råd och fakta om antibiotikaanvändning (Folkhälsomyndigheten)