Sepsis - prehospital vård för vuxna

Definition

Sepsis definieras som livshotande organsvikt orsakat av stört systemiskt svar på infektion. De vanligaste infektionerna som orsakar sepsis och septisk chock utgår från luftvägar, urinvägar, buk eller mjukdelar.

Epidemiologi

Incidensen av sepsis ligger i flertalet studier omkring 500 fall per 100.000 personer och år. Det betyder att Stockholms län har fler än 10.000 fall av sepsis per år. Sepsis har en mortalitet på 10-20 procent i olika populationer, en liten andel av patienterna med sepsis utvecklar septisk chock, som har en mortalitet på omkring 40 procent. Som jämförelse kan nämnas att akut hjärtinfarkt rapporteras ha en incidens på omkring 350 fall per 100.000 personer och år och en mortalitet på drygt 20 procent.

Tillhör patienten riskgrupp, se rubrik Riskfaktorer, eventuell reseanamnes.

Riskfaktorer

Följande riskfaktorer har visat sig associerade med förhöjd risk att utveckla sepsis:

• Hög ålder >75 år
  
• Multisjuklighet/kronisk organsvikt
  
• Immunsuppression, hiv, immunsupprimerande behandling, transplanterad, medfödd immunbrist
  
• Diabetes mellitus
  
• Hematologiska sjukdomar, bortopererad mjälte
  
• Gravida/förlossning under de senaste 6 veckorna
  
• Levercirros
  
• Malignitet
  
• Trauma/kirurgi eller annan invasiv procedur under de senaste 6 veckorna
  
• Kateterbärare (till exempel venport eller urinblåsa)
  
• Kronisk hjärt-, lung- eller njursvikt
  
• Anorexi/uttalad malnutrition
  
• Intravenöst missbruk
  
• Uttalad obesitas
  
• Skadad hudbarriär; sår, blåsor eller hudinfektioner
  

Symtom

Den kliniska bilden vid sepsis beror dels på symtom orsakade av själva infektionen, dels på symtom orsakade av organdysfunktionen.

I flertalet fall insjuknar sepsispatienten med feber, frossa, påverkat allmäntillstånd, förhöjd puls och andningsfrekvens.

När en patient söker akut eller besöks i hemmet kan man misstänka svår infektion, eventuellt sepsis om:

• Mental påverkan: Tilltagande ouppmärksamhet, nedsatt kognitiv förmåga, desorientering, oförmåga att svara på tilltal, motorisk oro, delirium, medvetslöshet. Om patienten är funnen på golvet kan det vara bakomliggande svår infektion.
  
• Feber och frossa: OBS! Många patienter har inte feber, framförallt äldre och nyfödda. Patienter med nedsatt immunförsvar/immunsupprimerande behandling kan ha dämpad symtombild.
  
• Gastrointestinala symtom: Buksmärta, kräkningar, illamående och diarréer.
  
• Hosta och andningsbesvär
  
• Andningsfrekvens >20
  
• Saturation sänkt
  
• Blodtryck sänkt
  
• Hjärtfrekvens stigande
  
• Temperatur kan vara låg <36° C, men även i stigande
  
• Urinproduktion: Ej kissat senaste 12-24 timmarna
  
• Hudutslag, sårinfektion, injektionsmärken, peteckier
  
• Huvudvärk, halsont, öronvärk, eventuell nackstelhet

Extra observandum vid nedsatt immunförsvar, transplanterad eller pågående immunsuppressiv behandling samt nyligen genomförd kirurgi, trauma eller förlossning.

Allmäntillstånd och vitalparametrar

Vid undersökning på vårdcentral/närakut är det främst parametrarna mental påverkan, andningsfrekvens, saturation, blodtryck och i viss mån hjärtfrekvens som man har nytta av när det gäller att bedöma svårighetsgraden. Graden av temperaturhöjning har en begränsad roll och det är snarare så att låg temp indikerar sämre prognos. Hos äldre är ofta parametern mental påverkan mer framträdande än cirkulation och andning. Allvarlig infektion och sepsis kan föreligga trots avsaknad av feber.

Mental påverkan: Sepsis är ofta förknippat med olika grader av diffus centralnervös påverkan i form av tilltagande ouppmärksamhet, nedsatt kognitiv förmåga, desorientering, oförmåga att svara på tilltal, motorisk oro, delirium och medvetslöshet. Mental påverkan föregår ofta cirkulationspåverkan.

Andningsfrekvens: Förutom vid pneumoni ses förhöjd andningsfrekvens vid andra allvarliga infektioner och betingas då främst av en systeminflammatorisk reaktion i lungorna och ökat syrgasbehov. I de allvarligaste fallen kan andningsfrekvensen även höjas som kompensationsmekanism till den metabola acidos som uppstår på grund av störd cellmetabolism.

Saturation: Pulsoximetri anger blodets syrgasmättnad och ger ytterligare värdefull information vid gradering av allvarlighetsgraden i fall med eller utan förhöjd andningsfrekvens.

Blodtryck: På grund av vasodilatation, hjärtpåverkan och kapillärläckage sjunker blodtrycket. Patienten kan trots sjunkande blodtryck vara perifert varm och perifer kyla är ett relativt sent symtom.

Hjärtfrekvens: Vid allvarlig infektion stiger hjärtfrekvensen på grund av feber och som kompensation för övriga cirkulationsförändringar. Hjärtfrekvensen speglar i viss mån allvarlighetsgraden men inte med samma tyngd som övriga parametrar.

Fokala symtom och tecken vid allvarlig infektion

Samhällsförvärvad pneumoni: Symtom vid lunginflammation innefattar ofta hosta, feber eller frysningar, andfåddhet och ibland pleuritsmärta. Statusfynd vid lungauskultation är inte specifika för pneumoni men föreligger sidoskillnad vid auskultation med nedsatta andningsljud, eller krepitationer, på den sjuka sidan talar detta starkt för lunginflammation, se vårdprogram Pneumoni hos vuxna och barn.

Febril urinvägsinfektion: Symtom vid febril urinvägsinfektion är frysningar, sjukdomskänsla, flanksmärta eller ländryggsmärta, och ibland illamående och kräkningar. Cystitsymtom som täta trängningar och smärta vid miktion behöver inte förekomma vid febril urinvägsinfektion. Statusfynd kan vara dunkömhet över njurloger, se vårdprogram Urinvägsinfektion hos kvinnor, Urinvägsinfektion hos män och Urinvägsinfektion hos äldre.

Hud- och mjukdelsinfektioner: Nekrotiserande fasciit är en infektion som inkluderar huden, subkutant fett och muskel innanför fascian. Ofta förekommer svår smärta från det infekterade området. Huden visar tecken som vid cellulit med erytem och svullnad, ibland krepitationer vid palpation och senare i förloppet en blågrå missfärgning av huden. Ibland är hudförändringarna relativt diskreta, vilket gör att smärtan uppfattas som oproportionerligt kraftig. Den typiska nekrotiserande fasciiten har ett galopperande förlopp där infektionstecknen i huden sprider sig snabbt parallellt med utveckling av allmänna symtom.

Infektioner i buken: Allvarlig intraabdominell infektion kan orsakas av olika tillstånd såsom perforerad appendicit, komplicerad divertikulit med perforation eller abscess, gallgångsinfektioner och perforation i mag-tarmkanalen. Gemensamt för dessa tillstånd är lokaliserad eller generaliserad buksmärta, stegring av kroppstemperaturen och lokal eller generell peritonit.

CNS-infektioner: Feber och huvudvärk är klassiska symtom vid bakteriell meningit och ofta tillsammans med ljusskygghet, påverkad kognition inklusive konfusion och somnolens, illamående och kräkningar. Hos vuxna är nackstyvhet vid passiv flexion i halsryggen ett vanligt statusfynd. Om det samtidigt med infektionssymtom förekommer ett snabbt progredierande petekialt utslag med eller utan tecken till meningit är detta ett mycket allvarligt tecken. I en liten del av fallen går förloppet mycket snabbt mot fulminant sepsis.

Handläggning vid utredning

Värdering av sepsisrisk bland infektionspatienter i öppenvård
Inom hemsjukvården kan sepsis lätt missas då äldre eller kroniskt sjuka ofta har en atypisk sjukdomsbild.

Hos dessa patienter är mental påverkan ofta mer framträdande än cirkulatorisk eller respiratorisk påverkan. Fallskador eller ”funnen på golvet” kan ofta vara sekundärt till pågående sepsis.

Patienter med infektionsymtom i öppenvård, inklusive på närakut bör värderas systematiskt och utifrån allmäntillstånd, fysiologiska funktioner och riskfaktorer grupperas till låg, medelhög risk och hög risk för pågående eller nära förestående sepsis, se tabell 1.

Utifrån riskvärderingen avseende sepsis (tabell 1) visar tabell 2 den rekommenderade handläggningen av patienter med infektionssymtom i öppenvård/på närakut. Patienter med hög risk för sepsis bör omedelbart få ta del av akutsjukhusets resurser. Patienter med medelhög risk (om patienten inte förs till sjukhus) ges tydlig information om observationsråd och varningssymtom samt planera för uppföljning. Ju fler anamnes- och statusparametrar för medelhög risk som är uppfyllda, desto mer motiverat att direkt remittera patienten till sjukhus.

Tabell 1: Riskvärdering av patienter med misstänkta infektioner utanför sjukhus, utifrån risk för allvarlig infektion/sepsis

Baserat på ”Sepsis stratification tool” (National Institute for Health and Care Excellence).

En uppfylld parameter räcker för riskvärdering till gult respektive rött ljus.

a. Finns inte med i den ursprungliga algoritmen av National Institute for Health and Care Excellence.

b. Hög ålder/skörhet, påverkad immunologisk funktion (till exempel cellgiftsbehandlad cancer, diabetes, bortopererad mjälte, behandling med steroider (kortison) under längre tid, annan imunosuppressiv behandling), kirurgi/invasiv procedur nyligen, bruten hudbarriär( till exempel sår, brännskador, blåsor, hudinfektioner), intravenöst missbruk, kateterbärarskap (ven/urinblåsa), graviditet/nylig förlossning.

c. Säkerhetsnät innebär att antingen sjukvården eller någon utanför sjukvården följer patientens tillstånd.

Tabell 2: Handläggning

(Bygger på riskvärdering i tabell 1 ovan)

Rekommenderad handläggning av patienter med misstänkta infektioner utanför sjukhus, uppdelade i riskgrupper utifrån risk för allvarlig infektion/sepsis. Observera att dessa rekommendationer inte gäller för patienter med beslut om begränsningar av livsuppehållande åtgärder.

Rött ljus

• Ring 112
• Ge syrgas, mål för saturationsmättnad >94 procent (försiktighet vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom)
• Sätt minst en infart, gärna två, helst grov nål i armvecket
• Ge en liter Ringeracetat, ge 1.000 ml inom 30 minuter
• Om osäkerhet eller lång transporttid diskutera inledande behandling med sjukhuset

Gult ljus

Ju fler gula tecken desto större skäl att remittera till akutmottagning.

Samråd med sjukhusspecialist.

Om handläggning sker enbart inom primärvård bör man tillse att ett säkerhetsnät finns (a). Detta innebär att sjukvården/ansvarig läkare ska ge patienten och medföljande information om förväntat sjukdomsförlopp, vilka symtom de ska vara observanta på, när och var de ska söka vård igen. Sjukvården kan till exempel planera en uppföljande telefonkontakt efter 4-6 timmar.

(b) Varningssymtom som tillkommer eller förvärras kan vara:

• Försämring av allmäntillståndet trots behandling
  
• Nedsatt vakenhetsgrad
  
• Ökad andningsfrekvens/andnöd
  
• Allmän svaghet/bensvaghet
  
• Smärta
  
• Tillkomst av kräkningar eller diarréer
  
• Särskilt alarmerande vid nya symtom från andra delar av kroppen
  
• Att anhörig eller närstående blir orolig för patientens tillstånd

Informationsblad för närstående till patient med infektion, för utskrift och medskick (pdf) Pdf, 97 kB.

Observationsråd

Att patienten kan få i sig tillräckligt med vätska och kunna kissa (cirka 4 gånger per dygn).

Om ej remiss in till sjukhus rekommenderas telefonkontakt om 4-6 timmar. Om varningssymtom med försämring av allmäntillståndet trots behandling, tillkalla snabbt ambulans om nedsatt vakenhet, smärta, kräkningar eller diarréer, ökad andnöd, allmän svaghet.

Observation av försämring, med ovan symtom => omvärdera och remittera till sjukhus!

Grönt ljus

Patienten går hem med eller utan antibiotika. Allmänna råd att inta vätska och febernedsättande vid behov. Patienten ska erhålla råd att söka på nytt om allmäntillståndet försämras.

Differentialdiagnoser

• Infektion som inte utvecklas till sepsis
  
• Allvarlig hypoxisk andningssvikt
  
• Annan uttalad organdysfunktion: anuri, grav koagulopati