Axial spondylartrit


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Utreds i primärvård.

Patienter med stabil sjukdom och låg sjukdomsaktivitet kontrolleras i primärvård om de inte behandlas med en DMARD (disease modifying anti-rheumatic drug).

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

  • Nydebuterad sjukdom
  • Patient med hög inflammationsgrad och för ställningstagande till start DMARD

Remissinnehåll

  • Ålder vid debutsymtom - vanligtvis mellan 20–40 års ålder
  • Symtom på inflammatorisk ryggsmärta mer än 6 veckor med morgonstelhet som förbättras vid rörelse
  • Hereditet för spondylartritsjukdom
  • Svar på NSAID behandling
  • Symtom/statusfynd med artriter och/eller daktylit och/eller entesit ffa hälseneinflammation och plantarfasciit
  • Extraartikulära symtom – irit, inflammatorisk tarmsjukdom eller psoriasis
  • CRP/SR stegring
  • HLA-B27 om utfört
  • Svar på ev slätröntgenfynd såsom tecken till sakroiliit, ankylosering, syndesmofyter
  • Svar på MR av ländryggrad och SI-leder såsom tecken till aktiv eller kronisk inflammation, sakroiliit

Bakgrund

Epidemiologi

Axial spondylartrit (axSpA) omfattar ankyloserande spondylit (AS) med klara tecken till sakroiliit på slätröntgen samt radiografisk axial spondylartrit (r-axSpA) och icke-radiografisk axial SpA (nr-axSpA). Begreppen AS och r-axSpA betraktas som utbytbara. Nr-axSpA klassificeras både utifrån förekomst av inflammatorisk ryggsmärta tillsammans med HLA-B27 positivitet och minst två ytterligare fynd talande för axSpA, eller baserat på inflammatorisk ryggsmärta tillsammans med signifikanta benmärgsödem i sakroiliacalederna vid magnetkameraundersökning (MR) och minst ett ytterligare fynd talande för axSpA.

Axial spondylartrit (AS, r-axSpA, nr-axSpA) tillhör den större gruppen spondylartritsjukdomar, en grupp inflammatoriska sjukdomar som ger inflammation i sakroiliakaleder, kotpelare, men även inflammation i perifera leder och entesiter. Till denna grupp hör också psoriasisartrit, reaktiv artrit och IBD associerad artrit.

AS har i västvärlden en prevalens på cirka 0,1-0,2 procent och cirka 70 procent är män. Flertalet patienter har debutsymtom före 30 års ålder, även om det i Sverige tar 7,6 år ytterligare till diagnos. Epidemiologiska studier tyder på att nr-axSpA kan ha minst lika hög prevalens som AS, men med en mer jämn könsfördelning och är inte sällan förenat med psoriasis eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Riskfaktorer

  • Ärftlighet
  • HLA-B27
  • SpA associerade sjukdomar såsom psoriasis, irit och inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit eller Mb Crohn)
  • Urogenitala infektioner (gonokocker, clamydia trachomatis)
  • Tarminfektioner (salmonella typhimurium, shigella flexneri, yersinia enterocolitica och campylobakter jejuni)

Utredning

För diagnos, funktionsbedömning och ställningstagande till behandling med en DMARD.

Symtom

A. Manifestationer från rörelse- och stödjeorganen:

  • Lumbosakral värk på grund av sakroilit som ger diffus sidoväxlande utstrålning till glutéer och lår.
  • Ökad värk i vila, framförallt nattetid med störd sömn. Värken minskar vid fysisk aktivitet.
  • Uttalad stelhet, framförallt på morgonen.
  • Successiv symtomspridning kranialt i det axiala skelettet och till perifera leder.
  • Sjukdomen debuterar i perifera leder hos cirka 30 procent.
  • Om sjukdomen progredierar ses tilltagande stelhet och felställning i det axiala skelettet och rörelseinskränkningar framförallt i axel- och höftleder.
  • Entesiter ofta i form av achillestendinit och plantarfasciit.

B. Inflammationen engagerar i första hand det axiala skelettet

Inflammation i sakroiliakaleder, symfys, intervertebralleder, kostovertebralleder, kostosternalleder, sternoklavikularleder och övergången mellan ligament och kotor. Får inflammationen fortgå ohämmat finns risk för utveckling av förbening av ryggraden (ankylos) som leder till ökad thorakal kyfos med allt sämre rörlighet och leddestruktion.

Artrit förekommer hos cirka 30 procent av patienterna, vanligen icke-symmetrisk i stora leder som axel-, höft-, knä- och fotleder men engagemang av småleder, det vill säga ett mönster som påminner om reumatoid artrit förkommer ibland också.

Entesiter är vanligt, framförallt i fästet för achillessenan, plantarsenan med flera.

C. Manifestationer utanför rörelseapparaten

Vid skov i sjukdomen ibland nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång.

Till de vanligaste extraartikulära manifestationer hör akut irit, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom.

Anamnes

  • Sammanfattning av den aktuella reumatiska sjukdomens debut och förlopp; ryggengagemang, vilka leder har drabbats, morgonstelhet mm
  • Ärftlighet
  • Andra associerade sjukdomar som exempelvis psoriasis, irit, ulcerös colit och Mb Crohn
  • Effekt av rörelseträning och NSAID/coxib-behandling

Status

  • Led-ryggstatus: föreligger rörelseinskränkning i ryggraden
  • Föreligger artriter eller entesit
  • Ögonstatus: tecken till irit med rodnad, smärta och nedsatt visus
  • Hjärta/lungstatus (aortainsufficiens, lungfunktionsinskränkning)
  • Tecken till psoriasis i huden med nagelengagemang

Laboratorieprover

  • SR, CRP (notera att en tredjedel av axSpA patienter kan ha normala inflammatoriska värden trots tecken till inflammation)
  • Hb, LPK, TPK, kreatinin och urinstatus
  • Immunologiska prover endast för differentialdiagnostiska överväganden
  • HLA-B27-kan tas vid icke konklusivt utfall av MR-SI-leder hos patient med inflammatorisk ryggsmärta, hereditet för axial spondylartrit och samtidig CRP stegring (90 procent av patienterna är HLA-B27-positiva. Observera att HLA-B27 förekommer hos cirka 10 procent av normalbefolkningen)

Bilddiagnostik

MR SI leder för bedömning av sakroiliit:

  • tekniska krav: 1.0–1.5 Tesla, semikoronal, snitt 3-4 mm
  • kontrast ej nödvändig
  • rekommenderade sekvenser: T1-weighted TSE (för bedömning av strukturella förändringar och kroniska lesioner) och STIR (alternativ TIRM) sekvenser för bedömning av aktiva inflammatoriska lesioner (subkondralt benödem)

Differentialdiagnoser

Andra typer av SpA såsom psoriasisartrit med axialt engagemang, reaktiv artrit, inflammatorisk tarmsjukdom-associerad SpA eller andra icke-inflammatoriska tillstånd.


Psoriasisartrit

 


Sakroiliit hos 20 procent, ofta unilateral och spondylit


Symmetrisk polyartrit med engagemang av små leder inkl DIP-leder

Reaktiva artriter
(uro- och enteroartriter) 

 

Sakroiliit hos 20-30 procent, ofta unilateral

Oftast perifera artriter (90 procent), uretrit och konjunktivit.


I samband med föregående urogenital eller tarminfektion

Enteropatiska artriter
(ulcerös colit och Mb Crohn)

 

Sakroiliit hos 15-20 procent och AS hos 5 procent av IBD patienter

Perifera artriter hos 15-20 procent av IBD patienter


Tarmsjukdomen föregår som regel ledsymtomen med cirka 1 år

DISH
(diffus idiopatisk skeletal hyperostos)

 

 

 



Periostal bentillväxt framförallt frontalt och på sidorna av kotpelaren som är överbryggande, utan erosioner och med bibehållen kotkroppskonkavitet

Drabbar framförallt bröstryggen, ger rörelseinskränkning men sällan värk


Förekommer hos medelålders och äldre män samt är associerat med diabetes mellitus och akromegali

Mekaniska ryggbesvär (segmentell rörelsesmärta, SRS)

 

 

 

 

 

 



Debuterar oftast akut, drabbar yngre personer, främst kvinnor

 

Smärtan är lokal och accentueras av rörelser samt förbättras av vila

 

Ingen påtaglig stelhet och ej symtomdominans specifikt på morgnar. Ger oftast bara rörelseinskränkning i 1 eller 2 plan och engagerar inte höftleder

 

Laboratoriemässigt och röntgenologiskt inga inflammatoriska förändringar

Osteitis kondensans ilii


Subkondral skleros på ileumsidan i dess nedre tredjedel utan förändringar i leden

 

Normalvariant, ses hos vältränade personer och efter graviditet

Uppluckring av sakroiliakaleder



Smärta uni- eller bilateralt över sakroiliakaleden utan röntgenförändringar

 

Oklar orsak och ofta i kombination med periodvisa upphakningar och dels under graviditeten (bäckendysfunktion)

Behandling

Skovvis förlopp. Axial SpA kan ha långa perioder utan svårare inflammationer.

Rehabilitering

Sjukgymnastik och regelbunden fysisk aktivitet/träning, varma gymnastikbad - gärna bassängträning i grupp, för att både minska inflammationen och bibehålla rörlighet.

Läkemedelsbehandling

NSAID/coxib under symtomperioder. Lokala steroidinjektioner vid artriter och entesiter.

Vid nyinsjuknande, pågående inflammation och otillräcklig effekt av insatt behandling, remiss för ställningstagande till behandling med DMARDs.


Kirurgisk behandling

I vissa fall vid grav kyfos och ankylos: Ortopedkirurgiska åtgärder.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Det kan finnas behov av sjukskrivning i samband med försämringsperioder. Det kan vara nödvändigt att byta arbetsuppgifter vid fysiskt tungt arbete som kan leda till inflammation och spinal progress.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetsuppgifter som kräver långvarigt stillasittande, framåtböjning eller sidovridning av huvudet kan vara svåra att klara.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Deltidssjukskrivning som alternativ och anpassning av arbetsuppgifter. Företagshälsovård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör kopplas in tidigt för ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit)

Uppföljning

Vid behov för bedömning av sjukdomsaktiviteten med genomgång av:

  • Anamnes på smärta, (morgon)stelhet och trötthet
  • Allmänstatus
  • Led-ryggstatus
  • Laboratorieprover: blodstatus, SR, CRP

Komplikationer

Se rubrik Symtom

Spinal progress leder till ankylos och osteoporos som ger ökad risk för kotfraktur efter trauma.

Patienter som får behandling med DMARD kan ha en ökad risk för infektioner.

Ovanliga, sena komplikationer är aortit, aortainsufficiens, överledningsrubbningar (AV-block) och amyloidos. Dessa komplikationer uppstår sent i sjukdomsförloppet.

Om innehållet

Författare: Ulf Hirsch, överläkare och Per Larsson, Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Reviderat av: Mirjam de Vries, Francesca Faustini, Sara Wedrén och Christina Dorph, samtliga överläkare på PF Spondylitsjukdomar, Tema Inflammation och Åldrande, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Jennie Cardell, specialist i allmänmedicin Boo VC, medicinsk rådgivare HSF

Godkänt av: Cecilia Carlens reumatolog, Karolinska Universitetssjukhuset, ordf RPO Reumatologiska sjukdomar

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: