D-vitaminbrist

• Vitamin D förekommer i två former:
  • D3 (kolekalciferol)
  • D2 (ergokalciferol)
• Det mesta av kroppens vitamin D3 bildas i huden via solens UVB-strålning och en mindre del intas via animaliska livsmedel (främst fet fisk) och berikade produkter. I Sverige är det endast på sommaren som solens UVB-strålning kan bilda vitamin D.
• Vitamin D2 intas via vegetabiliska livsmedel.
  
• Vitamin D3 och D2 omvandlas i levern till 25-hydroxivitamin D (kalcidiol), som i sin tur i njurarna omvandlas till den metaboliskt aktiva formen 1,25-dihydroxivitamin (kalcitriol).
  
• Kalcitriol ökar upptaget av kalcium och fosfat i tunntarmen och medverkar i skelettets utveckling och mineralisering.

Det rekommenderade dagliga behovet av vitamin D är enligt Livsmedelsverket:

• 400 IE (10 µg) till barn och vuxna
  
• 800 IE (20 µg) till vuxna med liten eller ingen solexponering samt personer över 75 år

Definition

• Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)D, anses bäst spegla kroppens D-vitaminstatus.
  
• Ett lågt S-25(OH)D i kombination med ett förhöjt PTH inger misstanke om D-vitaminbrist.

D-vitaminstatus kategoriseras enligt följande:
(enligt danska Sundhetsstyrelsen 2010)

Olika laboratorier har olika referensområden.

*Värden över 50 nmol/L har inte visat sig förbättra hälsan. Det finns därför inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L. Vid värden 25-50 nmol/L kan behandling övervägas vid samtidig PTH-stegring.

**Vid granulomatösa sjukdomar kan hyperkalcemi inträffa vid klart lägre nivåer (ned emot 75 nmol/l) p.g.a. makrofagernas ökade aktivering av D-vitamin.

Epidemiologi

• D-vitaminbrist är globalt ett stort problem. Urkalkning av skelettet leder till rakit hos barn och osteomalaci hos vuxna.
  
• I Sverige är D-vitaminbrist vanligt förekommande i vissa invandrarpopulationer, hos äldre på särskilda boenden och i ett antal olika patientkategorier men det är oklart hur omfattande problemet är.
  
• Intresset för D-vitamin har vuxit enormt under de senaste åren, men kunskaper kring D-vitamin är bristfälliga. Mer kunskap behövs om vilka symtom och sjukdomar som D-vitaminbrist kan ge upphov till, vilka individer som bör få sina D-vitaminnivåer kontrollerade, vilka nivåer av D-vitamin man bör eftersträva och hur man ska behandla misstänkt D-vitaminbrist.
  
• D-vitamin har en känd funktion i benmetabolismen. Det är inte övertygande visat att tillförsel av extra D-vitamin skyddar mot extraskelettala sjukdomar såsom luftvägssjukdomar, hjärtkärlsjukdom, tumörsjukdomar eller autoimmuna sjukdomar.
  
• Observationsstudier har visat samband mellan låga D-vitaminnivåer och ett stort antal sjukdomar. Kausalt samband är dock inte visat.
  
• Randomiserade studier som visar profylaktisk effekt saknas nästan helt. Som alltid när kunskapsläget är oklart måste det egna omdömet väga tungt när man bedömer den enskilde patienten.

Etiologi

• Nedsatt produktion av D-vitamin i huden
  
• Låg biotillgänglighet såsom lågt dietärt intag eller lågt upptag i tarmarna
  
• Minskad förmåga till omvandling i lever eller njurar
  
• Läkemedelsorsakad katabolism/inaktivering av vitamin D2 och D3
  

Riskfaktorer

• Låg solexponering
  
• Täckande klädsel
  
• Pigmenterad hud
  
• Hög ålder
  
• Personer som sällan vistas utomhus t.ex. personer på särskilt boende
• Annan läkemedelsbehandling kan påverka D-vitamin, exempelvis: hiv-läkemedel, antiepileptika kan öka nedbrytningen (t.ex. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), kortison och antifungorala medel kan hämma aktiveringen (t.ex. flukonazol och ketokonazol), samt läkemedel som minskar kolesteroltillgänglighet (t.ex. Questran, orlistat)
  
• Malabsorption: obehandlad celiaki, Mb Crohn, gastric bypass-opererade
  
• Strikt vegankost
  
• Kronisk lever- eller njursvikt
  
• Primär hyperparatyreoidism
  
• Hypertyreos
  
• Granulomatösa tillstånd t.ex. sarkoidos, TBC, lymfom
  
• Övervikt (binder upp D-vitamin i fettväv)
  
• Barn som ammas utan att ges D-vitamintillskott
  

Symtom

D-vitaminbrist (<25 nmol/L) ger ofta inga symtom men kan orsaka:

• Svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben.
  
• Det kan förekomma uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång)
  
• Vid uttalad D-vitaminbrist kan i sällsynta fall osteomalaci utvecklas med skelettsmärtor och frakturer
  
• Kramper, parestesier

Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom.

Anamnes

• Aktuella symtom: debut, duration, förlopp
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
  
• Aktuella läkemedel
  
• Riskfaktorer
  

Status

• Allmäntillstånd, hjälpmedel, gång- eller balanssvårigheter, nutritionsstatus
  
• Vid behov riktad status baserat på anamnes

Handläggning vid utredning

Indikationer för provtagning för D-vitaminbrist

Stark indikation:

D-vitamin bör analyseras hos patienter med riskfaktorer, speciellt vid följande symtom eller tecken:

• Symmetrisk proximal muskuloskelettal värk
  
• Muskelsvaghet (svårigheter att resa sig utan stöd från stol, gångsvårighet)
  
• Falltendens hos äldre
  
• Utredning av vissa endokrina tillstånd t.ex. hypokalcemi , sekundär hyperparatreoidism, osteoporos

Undvik att mäta vid:

• Diffus trötthet
  
• Smärta utan andra riskfaktorer enligt ovan

Laboratorieprover

Vid stark misstanke på D-vitaminbrist, överväg provtagning enligt nedan:

• 25-hydroxy-vitamin D = S-25(OH)D.
  
• Albumin och kalcium* eller joniserat kalcium, lågt värde stärker misstanken.
  
• S-PTH, förhöjt värde stärker misstanken på signifikant D-vitaminbrist.
  
• S-ALP*, förhöjning (där övriga leverprover är normala) kan bero endera på osteomalaci vid samtidig uttalad D-vitaminbrist eller på färsk fraktur under läkning (bör uteslutas vid t.ex. ryggsmärtor). Vid klinisk misstanke på malabsorption alternativt malnutrition, kan till exempel B-Hb, S-järn, S-ferritin, S-B12, S-folat, S-Mg, transglutaminasantikroppar ingå i utredningen.

*Observera att kalcium och ALP kan vara normala även vid relativt grav D-vitaminbrist

Bilddiagnostik

• Bentäthetsmätning med syfte att diagnostisera osteoporos bör inte göras vid D-vitaminbrist (s-25-OH vitamin D <25 nmol/L) då bentätheten kan vara uttalat låg även vid osteomalaci och bentäthetsmätning inte kan skilja tillstånden åt. Vid osteomalaci med ALP-stegring kan enbart D-vitaminbehandling ge bentäthetsökning i storleksordningen 20-30% på 6-12 månader.
  
• Om bentäthetsmätning genomförts som del i osteoporosutredning, där även D-vitaminbrist upptäcks, kan bentäthetsmätning upprepas efter 6 månader med normaliserade D-vitaminnivåer. OBS Bisfosfonater är kontraindicerade vid låg bentäthet p.g.a. osteomalaci (d.v.s. samtidig uttalad D-vitaminbrist), man bör avvakta tills 25-OH-vit D är >50.
  
• Bäckenröntgen kan vara indicerat vid smärtor i höft/bäckenregion för att leta ”fissurer” som kan vara tecken på mer avancerad osteomalaci.

Handläggning vid behandling

• Behandling med D-vitamin ska i första hand övervägas vid nivå S-25(OH)D <25 nmol/L.
  
• Vid värden 25-50 nmol/L kan behandling övervägas, särskilt vid samtidig PTH-stegring.
  
• Det finns inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L.
  
• Ge råd om kost, solexponering och förebyggande åtgärder.
  
• Överväg kosttillskott om risk att utveckla brist.
  
• Symtomfri patient som efterfrågar förebyggande behandling behöver ej provtas, kan köpa receptfri D-vitamin.

Förebyggande åtgärder

Enligt Livsmedelsverket är det rekommenderade dagliga intaget av vitamin D (kost + eventuella tillskott) vid samtidig solexponering på sommaren:

• 400 IE (10 µg) till barn och vuxna <75 år
  
• 800 IE (20 µg) till vuxna >75 år eller med begränsad solexponering

De flesta multivitamintabletter innehåller 200 IE (5 μg) D-vitamin och det är olämpligt att öka dosen då det kan leda till för högt intag av A-vitamin.

Tillskott med 400 IE vitamin D per dag rekommenderas:

• barn under två år
  
• om kost utan fisk och D-vitaminberikade livsmedel
  
• vid låg solexponering – endast vistelse inomhus sommartid eller klädsel som täcker ansikte, armar och ben.

Tillskott med 800 IE vitamin D per dag rekommenderas vid:

• ålder >75 år
  
• kombinationen lågt dietärt intag och låg solexponering.

Egenvård

Under april-september solexponering av ansikte, armar och händer 15 min dagligen minst 3 gånger i veckan.

Läkemedelsbehandling

Kalciferol (vitamin D3) mäts i IE och µg där 1 µg = 40 IE och 1 IE = 0,025 µg

25-OH-D-vitamin <25 nmol/L eller 25-50 med PTH-stegring hos vuxen

• Initialt dygnsdos 1600-4000 IE (=40-100µg) vitamin D i 3-6 månader till målvärde D-vitamin 50-75 nmol/L.
  
• Notera att behandlingen inte ska tas samtidigt som de läkemedel som är angivna under riskfaktorer.
  
• Kontraindikation: hyperkalcemi.
  
• För patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion, se Njursjukdom – nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri
  
• Underhållsbehandling: 800-1600 IE (= 20-40 ug) vitamin D dagligen .
  
• Ökningen av 25(OH)D i serum efter insatt behandling är mycket varierande beroende på̊ ärftliga faktorer, upptag i tarmen och elimination, men 1000 IE kolekalciferol resulterar vid långtidsbehandling vanligen i cirka 25 nmol/L ökning av 25(OH)D i serum.
  
• Övre gränser för säkert intag vid långtidsbehandling anses vara 4000 IE (100 μg)/dag för vuxna.

Tillägg kalcium

• Enligt Livsmedelsverket (2012) är rekommenderat dagligt intag av kalcium för vuxna 800 mg. Får man inte i sig det via kosten behövs tillskott med kalcium i kombination med D-vitaminbehandlingen.
  
• Riskgrupper: Vissa invandrargrupper med en låg nivå av D-vitamin och samtidigt lågt intag av kalcium i kosten (mjölkprodukter). Långvarig systemisk kortisonbehandling.
  
• Rekommendationen är kombinationstabletter som innehåller 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D, kan ges 1-2 tabletter dagligen.
  
• Kontraindikation: gravt nedsatt njurfunktion, njurstenssjukdom och nefrokalcinos.
  
• Notera interaktion med andra läkemedel t.ex. levotyroxin, tiaziddiuretika, digitalis, järntabletter, tetracyklin, kinoloner.

Receptbelagda D-vitaminpreparat

• Kolekalciferol: 800 IE/dygn eller 2000 IE/dygn
  
• Kalciumkarbonat + kolekalciferol (vid samtidigt lågt kalciumintag/upptag): Finns som tuggtabletter

Övriga medel på marknaden, som inte ingår i Kloka listan

• Droppar Detremin (Renapharma) 1 droppe = 800 IE (20 μg), 1 ml = 20 000 IE (500 μg), 10 ml
  
• Kapslar Benferol (Consilient Health) 400 IE (10 μg), 800 IE (20 μg), 5600 IE (140 μg), 25 000 IE (625 μg), 50 000 IE (1250 μg)
  
• Tablett Devitre (Nycomed/Takeda) 400 IE (10 μg)
  
• Mixtur Ergocalciferol vitamin D2 (APL) 1 ml = 1400 IE (35 μg), 60 ml flaska

Receptfria kosttillskott

• Droppar D-vitamin Olja ACO/ACO D-vitamin vatten 1 droppe = 80 IE (2 μg), 1 ml = 2640 IE (66 μg), 25 ml flaska
  
• Det finns ett flertal receptfria D-vitamintabletter där 1 tablett innehåller mellan 200 och 400 IE (5-10 μg)
  
  

• 3 månader efter behandlingsstart kontroll av 25(OH)D, joniserat kalcium, kreatinin, fosfat, ALP
• Kontroll av kreatinin, joniserat kalciumkalcium och fosfat efter 1 månad för patienter med ökad risk för hyperkalcemi t.ex. vid sarkoidos, äldre med nedsatt njurfunktion, behandling med digitalis eller tiazid, immobiliserade med osteoporos.
  
• Årligen kontroll av joniserat kalcium, kreatinin, och 25(OH)D till exempel i februari-april månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil
  
• Fortsatt underhållsbehandling så länge riskfaktorn för D-vitaminbrist kvarstår, för en del räcker substitutionsbehandling vinterhalvåret.
  
• D-vitaminbrist i sig utgör inte indikation för bentäthetsmätning, som inte kan skilja mellan osteomalaci och osteoporos. Hos de flesta som har osteomalaci och låg bentäthet förbättras eller normaliserats bentätheten efter behandling av osteomalaci.

• Uttalad D-vitaminbrist kan medföra rakit hos barn och osteomalaci hos vuxna.
  
• Låga värden av vitamin D kan leda till sekundär hyperparatyreoidism.
  
• Behandling med kolekalciferol, med eller utan kalcium, kan vara direkt olämplig vid hyperkalcemi av vilken orsak som helst.
  
• Ökad risk för nefrokalcinos och njursten föreligger vid kombinationsbehandling med kalcium och D-vitamin, särskilt hos äldre personer med nedsatt njurfunktion.