D-vitaminbrist

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Påvisande av D-vitaminbrist, utredning och behandling.
  • Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning
  • Remiss till specialist i endokrinologi
  • Övervägs vid misstanke om osteomalaci.

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Laboratoriefynd

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Laboratoriefynd

Bakgrund

Epidemiologi

D-vitaminbrist - rakit (barn) och osteomalaci (vuxna) - är globalt ett stort problem. I Sverige är D-vitaminbrist vanligt förekommande i vissa invandrarpopulationer, hos äldre på särskilda boenden och i ett antal olika patientkategorier men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Intresset för D-vitamin har vuxit enormt under de allra senaste åren. Trots det stora intresset är våra kunskaper kring D-vitamin fortfarande bristfälliga.

  • Mer kunskap behövs om vilka symtom och sjukdomar som D-vitaminbrist kan ge upphov till, vilka individer som bör få sina D-vitaminnivåer kontrollerade, vilka nivåer av D-vitamin man bör eftersträva och hur man ska behandla misstänkt D-vitaminbrist. Trots våra kunskapsbrister finns det ett stort behov av riktlinjer för hur vi ska handlägga patienter där vi kan misstänka D-vitaminbrist.
  • D-vitamin har en känd funktion i benmetabolismen. Det är inte övertygande visat att tillförsel av extra D-vitamin skyddar mot extraskelettala sjukdomar såsom luftvägssjukdomar, hjärtkärlsjukdom, tumörsjukdomar eller autoimmuna sjukdomar.
  • Observationsstudier har visat samband mellan låga D-vitaminnivåer och ett stort antal sjukdomar. Kausalt samband är dock inte visat.
  • Randomiserade studier som visar profylaktisk effekt saknas nästan helt
    Som alltid när kunskapsläget är oklart måste det egna omdömet väga tungt när man bedömer den enskilde patienten.

Utredning

Symtom

D-vitaminbrist (<25 nmol/L) ger ofta inga symtom men kan orsaka:

  • Svaghet och ibland värk i proximal muskulatur (myopati) som ofta är symmetriska och diffust lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben.
  • Det kan förekomma uttalad smärta och myopati med gångrubbning (ankgång)
  • Vid uttalad D-vitaminbrist kan i sällsynta fall osteomalaci utvecklas med skelettsmärtor och frakturer
  • Kramper, parestesier

Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom.

Diagnostik

Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)D, anses bäst spegla kroppens D-vitaminstatus. Ett lågt S-25(OH)D i kombination med ett förhöjt PTH inger misstanke om D-vitaminbrist.

D-vitaminstatus kategoriseras enligt följande:
(enligt danska Sundhetsstyrelsen 2010)


D-vitaminstatus

S-25(OH)D nmol/L

Brist

< 25

Insufficiens

25-50

Sufficiens*

>50

Optimal

>75

Olika laboratorier har olika referensområden.

*Värden över 50 nmol/L har inte visat sig förbättra hälsan. Det finns därför inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L. Vid värden 25-50 nmol/L kan behandling övervägas vid samtidig PTH-stegring.

Indikationer för mätning av S-25-hydroxy-vitamin D = S-25(OH)D

Stark indikation för att mäta S-25(OH)D

D-vitamin bör analyseras hos patienter i riskgrupper, speciellt vid följande symtom och eller tecken:

  • Symmetrisk proximal muskuloskelettal värk
  • Muskelsvaghet (svårigheter att resa sig utan stöd från stol, gångsvårighet)
  • Falltendens hos äldre
  • Förekomst av hypokalcemi och eller sekundär hyperparatreoidism

Riskgrupper för D-vitaminbrist

  • Bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, personer som sällan vistas utomhus)
  • Nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud)
  • Behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, läkemedel som minskar kolesteroltillgänglighet (till exempel Questran)
  • Malabsorption (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass-opererade)
  • Kronisk njursvikt
  • Kronisk leversvikt
  • Graviditet (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)
Undvik att mäta S-25(OH)D vid
  • Diffus trötthet
  • Smärta utan andra riskfaktorer enligt ovan

Laboratorieprover

Vid stark misstanke på D-vitaminbrist, överväg provtagning enligt nedan:

  • S-kalcium (lågt värde stärker misstanken)
  • S-albumin
  • Eventuellt S-joniserat kalcium
  • S-PTH (förhöjt värde stärker misstanken på signifikant D-vtaminbrist)
  • S-ALP (kan vara förhöjt vid osteomalaci på grund av D-vitaminbrist). Ett observandum är att S-kalcium och ALP kan vara normala även vid relativt grav D-vitaminbrist
  • Vid klinisk misstanke på malabsorption alternativt malnutrition, kan till exempel B-Hb, S-järn, S-ferritin, S-B12, S-folat, S-Mg, transglutaminasantikroppar ingå i utredningen

Undersökningar

  • Bentäthetsmätning endast vid uttalade skelettsymtom
  • Röntgen vid frakturmisstanke

Behandling

Behandling med D-vitamin ska i första hand övervägas vid nivå av S-25(OH)D <25 nmol/L. Vid värden 25-50 nmol/L kan behandling övervägas vid samtidig PTH-stegring. Det finns inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L.

Förebyggande åtgärder

Prevention

Rekommenderat dagligt D-vitaminintag (kost + eventuellt tillskott). Förutsätter att individen solexponerar sig på sommaren.

Skriv tabellbeskrivning här

Livsmedelsverkets rekommendationer 2013

Barn, vuxna under 75 år, gravida och ammande

400 IE (10 μg) per dag

Vuxna över 75 år och individer med begränsad solexponering

800 IE (20 μg) per dag

De flesta multivitamintabletter innehåller 200 IE (5 μg) D-vitamin och det är olämpligt att öka dosen då det kan leda till för högt intag av A-vitamin.

Övre gränser för säkert intag vid långtidsbehandling anses vara 4000 IE (100 μg)/dag för vuxna.

Läkemedelsbehandling

Rekommendation vid behandling av D-vitaminbrist

Vid uttalad brist: Daglig tillförsel av 2000-4000 IE (= 50-100 μg) vitamin D i 3-6 månader, sedan underhållsdos 800-1600 IE (= 20-40 ug) vitamin D dagligen.
Ökningen av 25(OH)D i serum efter insatt behandling är mycket varierande beroende på ärftliga faktorer, upptag i tarmen och elimination, men 1000 IE kolekalciferol resulterar vanligen i cirka 25 nmol/L ökning av 25(OH)D i serum.

Kalcium och D-vitamin: Enligt Livsmedelsverket (2012) är rekommenderat dagligt intag av kalcium för vuxna 800 mg. De som inte kommer upp i 800 mg via kosten behöver tillskott med kalcium. Ofta behöver man kombinera D-vitamin med kalcium. Till exempel i vissa invandrargrupper med en låg nivå av D-vitamin i kombination med lågt intag av kalcium i kosten (mjölkprodukter). Då rekommenderas kombinationstabletter som innehåller 500 mg kalcium och 800 IE vitamin D.

D-vitaminpreparat, receptbelagda läkemedel.
I första hand enligt Kloka listan:

  • Kolekalciferol: Tablett Benferol 800 IE/dygn eller Divisun 2000 IE/dygn
  • Kalciumkarbonat + kolekalciferol (vid samtidigt lågt kalciumupptag): Kalcipos-D forte, Calcichew-D3 Citron, Kalcipos-D forte, Recikalc-D Forte
Övriga medel på marknaden:
  • Droppar Detremin (Renapharma) 1 droppe = 800 IE (20 μg), 1 ml = 20 000 IE (500 μg), 10 ml
  • Kapslar Benferol (Consilient Health) 400 IE (10 μg), 800 IE (20 μg), 5600 IE (140 μg), 25 000 IE (625 μg), 50 000 IE (1250 μg)
  • Tablett Devitre (Nycomed/Takeda) 400 IE (10 μg)
  • Mixtur Ergocalciferol vitamin D2 (APL) 1 ml = 1400 IE (35 μg), 60 ml flaska

Receptfria kosttillskott

  • Droppar D-vitamin Olja ACO/ACO D-vitamin vatten 1 droppe = 80 IE (2 μg), 1 ml = 2640 IE (66 μg), 25 ml flaska
  • Det finns ett flertal receptfria D-vitamintabletter där 1 tablett innehåller mellan 200 och 400 IE (5-10 μg)

Uppföljning

  • Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitaminbrist kvarstår
  • Kontroll av laboratorievärden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat, S-albumin, S-ALP) 1-3 månader efter behandlingsstart och därefter årligen S-kalcium, S-albumin och S-kreatinin
  • Kontroll av S-25(OH)D cirka 3 månader efter insättning av behandling och därefter en gång per år till exempel i februari-april månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil
  • D-vitaminbrist i sig utgör inte indikation för bentäthetsmätning, som inte kan skilja mellan osteomalaci och osteoporos. Hos de flesta som har osteomalaci och låg bentäthet förbättras eller normaliserats bentätheten efter behandling av osteomalaci

Komplikationer

  • Behandling med kolekalciferol, med eller utan kalcium, kan vara direkt olämplig vid hyperkalcemi av vilken orsak som helst
  • Ökad risk för nefrokalcinos och njursten föreligger vid kombinationsbehandling med kalcium och D-vitamin, särskilt hos äldre personer med nedsatt njurfunktion

Om innehållet

Författare: Sigridur Björnsdottir, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mats Palmér, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Maria Sääf, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna, Eva Litnäs, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral

Granskare: Ingrid Bergström, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Inger Friberg, Danderyds sjukhus, Wahid Hakimi, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Anna Hallert, Capio vårdcentral Stureplan, Marie Louise Butler, Täby Centrum Doktorn

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetes: Ingrid Dahlman ordf, december 2017

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för endokrinologiska och metabola sjukdomar: Charlotte Höybye, ordf, december 2017

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: