Njursjukdom – nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning och/eller albuminuri
  • Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion utan hög risk för försämring (exempelvis låggradig albuminuri, välkontrollerat blodtryck, långsam försämringstakt, lindrig njurfunktionsnedsättning, äldre patienter), vid behov efter njurmedicinsk remissbedömning
  • Handläggning av lätta symtom och rubbningar vid njursvikt, vid behov i samarbete med njurmedicinspecialist
  • Uppföljning av uttalad njursvikt hos äldre i vissa fall då dialys inte är aktuellt
  • Uppföljning av albuminuri vid normal njurfunktion, oftast efter njurmedicinsk remissbedömning

Remiss till specialistläkare i njurmedicin

  • Remiss vid nedsatt eGFR och/eller uttalad albuminuri, i relation till åldern,
  • Remiss, oavsett eGFR-nivå, vid
    • snabbt sjunkande njurfunktion trots optimal behandling av blodtryck och blodsocker (riktvärde >15% på 3 mån alternativt >5 ml/min/1,73m²/år)
    • samtidig albuminuri och mikrohematuri vid sjunkande njurfunktion talar för remittering (glomerulonefrit, vaskulit?)
    • uremiska symtom eller svårbehandlade komplikationer till CKD (t.ex uttalad anemi/metabol acidos/elektrolytrubbningar)
  • Om remiss sänds enligt eGFR-kriterium: 
    • Remittera ej vid enstaka lätt sänkt eGFR-värde utan kontrollera först om värdet
    • Behandla först ev utlösande orsak vid försämring av känd kronisk njurfunktionsnedsättning. Finns dehydrering, hypotoni, hjärtsvikt, infektion, postrenalt hinder, hypertoni, hyperglykemi eller påverkan av läkemedel?
  • Om remiss sänds enligt albuminurikriterium:
    • Hos patienter med diabetes mellitus eller hypertoni ska behandling av blodsocker, blodtryck och albuminuri optimeras före remittering. Övriga remitteras direkt.
    • Vid diabetes mellitus skickas remiss först då U-alb/krea >300 mg/mmol eller vid misstanke på annan genes än diabetesnefropati (till exempel vid kort diabetesduration eller avsaknad av retinopati)

Vägledning för remittering, på basen av nedsatt GFR och/eller albuminuri

Ålder

< 55 år

55-75 år

> 75 år

U-alb/krea
(mg/
mmol)



< 30




> 30




< 30




> 30




< 70




> 70




GFR > 60 ml/mim /1,73m²








Remiss om:

Mikroalbuminuri,
i kombination med
mikro­hematuri

eller om:

GFR 60-80 ml/min/1,73m² och patologiska fynd i
basal utredning.

 

Remiss











Remiss











Remiss










GFR < 60 ml/min/1,73m²

Remiss



Remiss




Remiss




Remiss



GFR < 45 ml/min/1,73m²

Remiss



Remiss



Remiss



Remiss




Remiss



GFR < 30 ml/min/1,73m²

 

 




Remiss








Remiss











Remiss








Remiss om metabola rubbningar, uremiska symtom eller
eGFR < 15 ml/min/1,73m²

 

Remiss

 








Diagnoser som alltid följs vid njurmedicinmottagning:

  • Polycystisk njursjukdom eller annan hereditär njursjukdom
    Med ultraljud kan man i de flesta fall skilja polycystisk njursjukdom från enstaka solitära njurcystor som inte behöver njurmedicinsk uppföljning. Obs! Vid screening av pat med polycystisk njursjukdom i släkten finns risk för falskt negativt eller svårtolkat ultraljud för personer < 30 år – frågeremiss till njurmedicin rekommenderas.
  • Systemsjukdom med njurpåverkan (till exempel sarkoidos, SLE, njurvaskulit)
  • Njurtransplanterade patienter
    Njurfunktionen följs alltid av njurmedicinspecialist (transplantationskirurg första 6 månaderna). Övriga frågor bör vid minsta tveksamhet handläggas i samråd med njurmedicinspecialist.

Remissinnehåll

  • Njurfunktion (eGFR kreatinin och eGFR cystatin C) samt beskriv försämringen över tid
  • Anamnes inklusive relevanta sjukdomar (diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdom). Finns uremiska symtom eller symtom på inflammatorisk njursjukdom?
  • Status: Blodtryck. Ödem? Hydronefros? Hjärtsvikt? Urinretention?
  • Redovisa basal utredning lab samt svar på ultraljud njurar
  • Aktuell läkemedelslista

Remiss till öppenvårdsmottagning urologi

  • Misstänkt tumörsjukdom
  • Fråga om malign/benign cysta i njuren

Remiss till akutmottagning

  • Nytillkommen uttalad njursvikt (eGFR < 15 ml/min/1,73m²)
  • Mycket snabbt stigande kreatinin (riktvärde 50% kreatininstegring över 48 timmar)
  • Anuri/oliguri, det vill säga urinvolym < 500 ml/dygn (försök först utesluta postrenalt hinder och dehydrering)
  • Intoxikationer med akut njursvikt (till exempel metanol, etylenglykol, giftiga svampar)
  • Uttalad albuminuri (U-alb/krea > 300 mg/mmol) och S-Albumin < 30 mmol/L i kombination med ödem (nefrotiskt syndrom) – ring först njurmedicinjour!
  • Snabbt stigande kreatinin i kombination med albuminuri och mikrohematuri (möjlig akut vaskulit/glomerulonefrit) – ring först njurmedicinjour!

Återremiss till husläkarmottagning

Många patienter behöver endast bedömning via remiss.

  • Nedsatt njurfunktion men långsam försämringstakt och utan svårbehandlade rubbningar i vätske- och elektrolytbalans
  • Albuminuri med låg risk för progredierande njurfunktionsnedsättning, efter ställningstagande till njurbiopsi

Remissinnehåll

  • Aktuell njurfunktion och progresstakt
  • Bedömning av genes till njurfunktionsnedsättningen
  • Behandlingskrävande komplikationer (vätskebalansrubbning, sekundära metabola rubbningar)
  • Rekommenderad uppföljning (återbesöksfrekvens, provtagning, målvärden)
  • Råd angående när patienten ska återremitteras till njurmedicin
  • Aktuell läkemedelslista

Bakgrund

Definition

Kronisk njursjukdom

Kronisk njursjukdom (Chronic Kidney Disease, CKD) definieras utifrån njurfunktion och förekomst av albuminuri.

> 3 månaders duration krävs för CKD diagnos.

CKD-stadium


CKD-stadium

GFR


Diagnoskod

CKD 1: Njursjukdom utan funktionsnedsättning




> 90 ml/min

/1,73m²




Albuminuri, cystnjurar, njurtransplantation,

patologisk njurhistologi/

anatomi eller annat

tecken på njurskada

krävs för diagnos

N18.1






CKD 2: Njursjukdom med lätt funktionsnedsättning

 


60-89 ml/min/1,73m²



Albuminuri, cystnjurar, njurtransplantation, patologisk njurhistologi/anatomi eller annat tecken på njurskada krävs för diagnos

N18.2





CKD 3: Måttligt nedsatt njurfunktion




30-59 ml/min/1,73m²



Enbart GFR < 60 ml/min/1,73m² räcker för diagnos CKD3-5

Undergrupper:

CKD3a: 45-59 ml/min/1,73m²

CKD3b: 30-44 ml/min/1,73m²

N18.3




CKD 4: Kraftigt nedsatt njurfunktion


15-29 ml/min/1,73m²


N18.4



CKD 5: Terminal njursvikt


< 15 ml/min/1,73m²


N18.5




Albuminuri

provtagning


U-alb/krea-kvot
(mg/mmol)

Normalvärde:

< 3

Mikroalbuminuri:

3-30

Makroalbuminuri:

> 30

Nefrotiskt syndrom:

> 300


Kommentarer:

  • Njurfunktion definieras som glomerulär filtration (GFR) och mäts i ml/min.
  • Relativt GFR (ml/min/1,73m²) används för stadieindelning av njursjukdom. Absolut GFR (ml/min) används för dosering av läkemedel.
  • En uppskattning av GFR utifrån uppmätt kreatinin eller cystatin C (estimerat GFR, eGFR) fås genom formelberäkning och presenteras ofta direkt i direkt i laboratorielistan men kan också beräknas via en nätkalkylator (ex www.egfr.se).
  • Njurfunktionen sjunker med åldern och förlusten uppskattas till 0,5-1 ml/min/1,73m² årligen fr o m ca 50 års ålder. Äldre patienter med CKD utan påvisad specifik njursjukdom har ofta långsam försämringstakt.
  • Ordet njursvikt används numera enbart för njursjukdom i slutstadiet CKD5 (GFR < 15 ml/min/1,73m²). För övriga diagnoser bör termen kronisk njursjukdom stadium 1-4 användas, t.ex vid patientsamtal.
  • Medelvärdet av eGFR-Kreatinin och eGFR-Cystatin C är ett bra mått på GFR. Om dessa två skiljer sig mycket bör felkälla övervägas:
    • Kreatinin – t.ex avvikande låg eller avvikande hög muskelmassa, hög fysisk aktivitet eller köttintag 1-2 dagar innan provtagningen
    • Cystatin C – t.ex högdos steroidbehandling, malignitet, graviditet, thyrodearubbningar
    • Om ett säkert värde behövs rekommenderas i dessa fall Iohexol-clearance (se utredning).
  • Albuminuri på urinsticka (2-3+) ska omkontrolleras med U-Alb/Krea-kvot på morgonurin, efter behandling av eventuell urinvägsinfektion
  • 2 positiva prov U-Alb/Krea, med 3 månader emellan, krävs för diagnos CKD1-2

Epidemiologi

Ca tio procent av befolkningen i Sverige och globalt uppskattas ha någon form av kronisk njursjukdom. Ca fem procent uppskattas ha CKD stadium 3-5.

Etiologi

Vanliga orsaker till utveckling av kronisk njursjukdom är: hypertoni, diabetes mellitus, ateroskleros, inflammatoriska njursjukdomar samt polycystisk njursjukdom.

Riskfaktorer

Behandlingsbara riskfaktorer för försämring av njurfunktion:

  • Otillräckligt behandlad grundsjukdom (ex diabetes mellitus)
  • Högt blodtryck
  • Albuminuri
  • Fetma
  • Rökning

Utlösande faktorer

Utlösande faktorer för akut försämring av känd kronisk njursjukdom:

  • Dehydrering
  • Dekompenserad hjärtsvikt
  • Hypotoni
  • Infektion
  • Postrenalt hinder (vanligen prostatahyperplasi)
  • Nyinsatt läkemedel (ex NSAID)
  • RAAS-blockad i högre dos än vad pat tål, framför allt i kombination med dehydrering, kan ge kreatininstegring

Inflammatorisk njursjukdom och myelom kan orsaka njursjukdom hos tidigare frisk patient, men kan även debutera hos patient med känd CKD av annan orsak.

Samsjuklighet

CKD medför påtagligt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död.

Utredning

  • Vid nyupptäckt sänkning av njurfunktion/eGFR: Bedöm försämringstakten - jämför med tidigare kreatinin/eGFR i journalen och ta nytt eGFR efter några dagar.
  • Snabbt sjunkande eGFR skall utredas och behandlas snarast. Kontrollera urinsticka och blodtryck. Handlägg enligt kriterierna för akut remiss till njurmedicin eller för basal utredning och remiss i lugnare skede.
  • En subakut försämringstakt av eGFR i kombination med albuminuri och mikrohematuri är typiskt för akut vaskulit/glomerulonefrit. Ring njurmedicinjour för avstämning om akut remiss är indicerad.
  • Vid nyupptäckt njurfunktionsnedsättning med långsam eller ingen försämring: genomför basal utredning före eventuell remiss.
  • Akut försämring av tidigare känd njurfunktionsnedsättning är vanligt. Om basal utredning tidigare är genomförd räcker det oftast med att utesluta/behandla utlösande faktorn: t.ex dehydrering, hypotoni, hypertoni, diabetes, försämrad hjärtsvikt, infektion, postrenalt hinder (gör bladderscan), nyinsatt läkemedel.
  • Albuminuri måste alltid följas upp och utredas. Albuminuri kan vara tecken på akut eller kronisk njursjukdom, även vid normal njurfunktion.
    Obs! Urinvägsinfektion är inte en tillräcklig förklaring till uttalad albuminuri (U-alb 2-3+ på urinstickan), kontrollera då om i infektionsfritt skede.

Symtom

CKD är asymtomatisk, tills uttalad njursjukdom inträder. Trötthet är ofta det första symtomet och kan inträda när GFR sjunker < 45 ml/min/1,73m².

Uremiska symtom

  • Trötthet (nedsatt fysisk kraft och uthållighet, sömnighet, sömnsvårigheter)
  • Försämrat allmäntillstånd, frusenhet
  • Nedsatt aptit, illamående, viktändring
  • Vätskeretention: svullnad, andfåddhet
  • Magtarmsymtom (oftast lös avföring)
  • Klåda

Urea > 25-30 mmol/L korrelerar till viss del med förekomst av uremiska symtom. Urea avspeglar både njurfunktion och proteinomsättning. Urea påverkas också av andra faktorer än njurfunktion: kan ligga lågt på grund av dåligt näringsintag samt högt på grund av katabolism eller hjärtsvikt.

Symtom som kan förekomma vid njurvaskulit/inflammatorisk njursjukdom

  • Sjukdomskänsla, feber
  • Led- och muskelvärk
  • Symtom från ÖNH/luftvägar (till exempel hosta, hemoptys, nästäppa, sinuiter, otiter)
  • Symtom från hud (purpura, vaskulitsår)

Anamnes

  • Tidigare och nuvarande sjukdomar (hypertoni, diabetes mellitus, hjärtkärlsjukdom)
  • Vid diabetes: debutår, förekomst av retinopati/andra komplikationer
  • Ärftlighet för njur- och hjärtsjukdom
  • Uremiska symtom samt symtom på inflammatorisk systemsjukdom
  • Viktförändring
  • Aktuella läkemedel inklusive NSAID, naturläkemedel, kosttillskott, droger

Status

  • Allmäntillstånd och kroppskonstitution
  • Auskultation av hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • Ödem periorbitalt och underben
  • Intorkningstecken
  • Buk: njurloger, blåsfyllnad, renalt blåsljud
  • Eventuellt prostatapalpation
  • Eventuellt bladderscan vid misstanke om urinretention

Handläggning vid utredning

Basal utredning utförs av allmänläkare, vid kronisk albuminuri och/eller njurfunktionsnedsättning. För nyupptäckt akut njursvikt, se egen rubrik.

  • Albuminuri
  • Nedsatt njurfunktion med eGFR < 60 ml/min/1,73m²
  • Yngre patienter med oväntat låg njurfunktion (< 50 år med eGFR < 80 ml/min/1,73m²)

Basal utredning ska besvara:

  • Vilket GFR har patienten?
  • Beskriv njurfunktionens försämringstakt (förlust ml/min/1,73 m² senaste året/månaderna)
  • Grad av albuminuri?
  • Trolig orsak till nedsatt GFR?
  • Finns metabola rubbningar kopplat till CKD?
  • Finns uremiska symtom?

Det är viktigt att bestämma orsaken till en nydebuterad CKD. De vanligaste orsakerna är: underbehandlad hypertoni, diabetes mellitus samt aterosklerotisk sjukdom. Basal utredning, med anamnes, status, lab och eventuell radiologi, utförs för att hitta annan orsak t.ex postrenalt hinder eller inflammatorisk njursjukdom. Om de vanligaste orsakerna inte återfinns i anamnesen eller vid patologiska fynd i basal utredning rekommenderas remiss till njurmedicinsk mottagning för ställningstagande till njurbiopsi.

Laboratorieprover

  • P-Kreatinin och vid ett tillfälle P-Cystatin C
    • räkna medelvärde eGFR på ovanstående
    • om stor diskrepans mellan Kreatinin-eGFR och Cystatin C-eGFR: överväg felkälla och kontakta vid behov njurmedicinjour
    • Cystatin C behöver inte kontrolleras regelbundet efter diagnos
  • Urinprover: urinsticka, U-alb/krea-kvot
  • Blodprover: blodstatus, CRP, kalium, albumin, kalcium, glukos, HbA1c
  • P-elfores samt U-elfores/S-FLC bör kontrolleras en gång vid utredning av CKD (frågeställning M-komponent/myelom)
  • Tilläggsprover om eGFR < 45 ml/min/1,73 m²: B-Standardbikarbonat eller P-koldioxid, urea, urat, fosfat

Utvidgad utredning, vid behov:

  • U-sediment: om misstänkt inflammatorisk njursjukdom (mikroalbuminuri + mikrohematuri på urinstickan), kan utföras av allmänläkare
  • Iohexol-clearance: säkraste metoden för att mäta GFR. Kontrastundersökning på kliniskt kemiskt eller fysiologiskt lab, för säkrare bestämning av GFR. Beställs ofta av specialist i njurmedicin, men kan beställas av allmänläkare. OBS! Liten mängd kontrast, skadar ej njuren. Skicka remiss till Karolinska Universitetssjukhuset (konsultremiss, välj konsultationsorsak Njur – Iohexolundersökning) eller StGörans sjukhus (remiss till fys lab).
  • Njurbiopsi: För säker diagnostik av njursjukdom, bedömning och utredning via specialist i njurmedicin

Bilddiagnostik

Ultraljud njurar

  • Ingår i basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning
  • behöver ej göras vid utredning av enbart albuminuri
  • Om patienten nyligen genomgått annan bukradiologi (CT, MR) kan man be radiologen eftergranska dessa bilder med ovanstående frågeställning som ersättning för ultraljud.

Frågeställning: njurstorlek, avflödeshinder, parenkymreduktion, njurcirkulation?

  • Normal njurstorlek är 10-12 cm, vid CKD ses eventuellt små njurar
  • Olikstora njurar kan förekomma vid njurartärstenos, tidigare njurinfektion, kongenitalt
  • ”Hög ekogenicitet” är ett ospecifikt fynd som ofta förekommer vid kronisk njursjukdom: det föranleder ingen mer utredning eller specifik behandling
  • Njurcystor där polycystisk njursjukdom misstänks (radiologisk bedömning), remitteras till njurmedicin medan frågor om misstänkt/diagnostiserad tumörsjukdom eller fråga om malign/benign cysta ska skickas till urologen.

Behandling

Handläggning vid behandling

Njursjukdom är i tidiga stadier oftast helt aymtomatisk. Information till patienten om diagnos/CKD-stadium och behandlingsplan är centralt för att motivera till behandlingsföljsamhet och skapa trygghet.

Mål för behandlingen

  • Njurprotektion – skydda mot försämring av njurfunktionen. Många patienter försämras betydligt, under några få år, utan aktiv behandling.
  • Kardiovaskulär prevention, inklusive lipidsänkande behandling, på grund av kraftigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom vid CKD
  • Behandla komplikationer och symtom
  • Vaccinationer
    • Alla patienter med CKD3-5 har ökad infektionsrisk och rekommenderas fri vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner. Detta görs i primärvården.
    • Vaccin med levande försvagat virus (till exempel vaccin mot vattkoppor och vissa vaccin mot bältros) får inte ges till patienter med immunhämmande behandling (njurtransplanterade och patienter med inflammatoriska njursjukdomar).

Förebyggande åtgärder

Primärprevention av CKD

Genom optimal behandling och uppföljning av patienter med hypertoni, diabetes mellitus och/eller hjärtsjukdom kan nya fall av CKD undvikas.

Sekundärprevention vid CKD

Innebär att förebygga försämring av känd CKD. Därmed förebyggs även associerad kardiovaskulär sjukdom. Sekundärprevention inkluderar behandling av

  • blodtryck
  • albuminuri
  • grundsjukdom (t.ex diabetes mellitus)
  • rökning och fetma

Undvik NSAID helt vid GFR < 30 ml/min . Lägre doser och kortare kurer vid eGFR < 60 ml/min. NSAID kan inducera ytterligare försämring i njurfunktionen, speciellt tillsammans med RAAS-blockad.

Förebygga och minska riskerna för kardiovaskulär sjukdom

Statinbehandling är indicerad till patienter > 50 år med GFR < 60 ml/min även utan känd aterosklerotisk hjärtsjukdom (primärprevention) p.g.a hög kardiovaskulär risk.

Egenvård

God blodtryckskontroll och god blodsockerkontroll är essentiellt för att förebygga försämring i CKD. Egen hemblodtrycksmätare rekommenderas.

Blodtryck 120-125/70-75 i hemmet är det generella målet.

Levnadsvanor

Omvårdnad

Se även omvårdnad njursvikt

Nutrition

Vid CKD rekommenderas återhållsamhet med saltintag men för övrigt normalkost.

För patienter med uremiska symtom (vanligen vid GFR < 25 ml/min/1,73m²) kan behandling med proteinreducerad kost bli aktuell för att minska symtom. P.g.a risk för undernäring ska denna ordineras av njurmedicinsk specialist och genomföras i samråd med dietist knuten till njurmedicinsk enhet.

Läkemedelsbehandling

Behandling av blodtryck:

  • Målblodtryck < 130/80 mmHg för alla patienter med CKD oberoende av om de har hypertonidiagnos.
  • Om ortostatism uppstår kan målet behöva individualiseras.

Behandling av albuminuri:

  • Vid samtidig hypertoni är RAAS-blockad (ACE-hämmare eller Angiotensin-II-receptorantagonist, ARB) förstahandsval. ACE -hämmare/ARB titreras försiktigt vid CKD3-5 eller vid hög ålder med kontroll av Kreatinin och Kalium 1 vecka efter varje höjning för att kontrollera att inte akut njursvikt eller hyperkalemi induceras.
  • Vid makroalbuminuri behandla med RAAS-blockad även om blodtryck lägre än målet < 130/80. Försök uppnå måldos för preparatet.
  • SGLT2-hämmaren dapagliflozin 10 mg 1x1 insätts vid kvarstående makroalbuminuri trots högsta tolerabla dos RAAS-blockad och optimalt blodtryck. Dapagliflozin har njurskyddande effekt och minskar risken för död även till icke-diabetiker med albuminuri enligt ovan. SGLT2-hämmare kan nyinsättas på denna indikation vid GFR ned till 20 ml/min och kan därefter fortsätta tills start av dialysbehandling. Om målet endast är att sänka P-glukos rekommenderas SGLT2-hämmare ned till GFR 45 ml/min (den glukossänkande effekten avtar med sjunkande njurfunktion).

Statinbehandling:

  • Statinbehandling rekommenderas som primärprevention till patienter > 50 år med GFR < 60 ml/min/1,73m².
  • Sekundärprevention (vid känd aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom) ges på sedvanlig indikation.

Läkemedelsbiverkan

  • SGLT2-hämmare ska pausas vid dehydrering, t.ex gastroenterit, p.g.a risken för normoglykem ketoacidos.
  • RAAS-blockad kan bidra till prerenal njusvikt vid dehydrering och hypotoni. Risken ökar vid samtidig diuretikabehandling. Vid försämring av njurfunktionen i dylik situation pausas behandlingen tillfälligt, återinsätt när njurfunktionen återhämtat sig.
  • Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se

Dosanpassning av läkemedel

Notera att läkemedel med främst renal utsöndring behöver dosanpassas vid nedsatt njurfunktion – det är särskilt vanligt hos äldre. Det gäller bl.a metformin, ciprofloxacin, trimetoprim, andra antibiotika, anti-epileptiska, antivirala m.fl läkemedel. Se Take Care funktion Njuren samt Kloka Listan.

Observera att furadantin inte är verksamt om patienten har GFR < 40 ml/min p.g.a för låg koncentration i urinen.

Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel (Janusinfo)

Sjukskrivning

För en patient med uttalade uremiska symtom kan sjukskrivning bli aktuell. Denna patient bör skötas av njurmedicinsk klinik.

Uppföljning

Uppföljning av albuminuri

  • Då RAAS-blockad är upptitrerad och blodtryck ligger optimalt kan patienten följas med årskontroller av blodtryck, U-alb/krea-kvot samt eGFR-Kreatinin.
  • Patienter med stigande mikroalbuminuri remissbedöms av njurmedicinspecialist i tidigt skede (efter optimal behandling av diabetes mellitus och hypertoni)

Uppföljning av nedsatt njurfunktion, med eller utan albuminuri

  • Nyupptäckt njurfunktionsnedsättning: Kontrollera Kreatinin med utglesade intervall för att bedöma utveckling över tid, tätare intervall vid större nedsättning. I början några veckor, senare några månader.
  • Vid stabil kronisk njurfunktionsnedsättning (förlust av eGFR < 5 ml/min/1,73 m² /år) rekommenderas regelbundna kontroller enligt nedan, tätare kontroller vid försämring.

GFR-nivå

Återbesöksfrekvens

Kontrollera

30-60 ml/min/1,73m²

1 gång/år


Extra besök för
optimering av
behandling


  • eGFR Kreatinin, S-K,
  • U-Alb/Krea-kvot
  • Blodtryck
  • dehydrering/ödem?

< 30 ml/min/1,73m²

2 gånger/år


Om snabb progress,
GFR < 20 ml/min/1,73m²
eller behandlingskrävande komplikationer så krävs tätare kontroll och remiss
till njurmedicin

  • eGFR-Kreatinin, S-K,
    U-Alb/Krea-kvot
  • Screena för metabola
    rubbningar: P-/S-/B- Hb, stdbikarbonat/koldioxid,
    fosfat, kalcium, albumin, ureaEfterfråga uremiska symtom: trötthet, dålig aptit/
    illamående/ kräkning, klåda, diarré
  • Blodtryck
  • Ödem/dehydrering?

 

Komplikationer

Hypertoni – försämras vid försämring av CKD

  • Åtgärd: Minskat saltintag. Vätskebalanskontroll (diuretika). Livsstilsåtgärder.
  • Läkemedel och dos: Sex klasser blodtrycksänkare enligt Kloka Listan kan användas, med försiktig upptitrering vid RAAS-blockad och MRA - om lägre njurfunktion.
  • Behandlingsmål: Blodtryck < 130/80 men undvik ortostatism hos äldre.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 1-5

Vätske­retention

  • Åtgärd: Minskat saltintag (2-5 g/dag optimalt, motsvarar max 1 tsk salt). Loopdiuretika (tiazid ges inte vid GFR < 30 ml/min).
  • Läkemedel och dos: Furosemid 40-1000 mg/dygn.
  • Behandlingsmål: Normalt vätskestatus.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Hyperkalemi

  • Åtgärd: Kostråd till alla patienter med Kalium > 5 mmol/l (remiss till dietist i primärvård).
    Vid Kalium > 5,5 mmol/l: kaliumsänkande läkemedel, t.ex Resonium, 1 dosmått 15 g/dag. Undvik Seltin som har hög kaliumhalt. Behandla metabol acidos.
  • Behandlingsmål: Vid CKD är målvärde Kalium < 5,5 mmol/l.
    Aktuellt i CKD-stadium: 4-5 (samt vid CKD3 ev p.g.a behandling med RAAS-blockad)

Metabol acidos

  • Åtgärd: Natriumbikarbonat per os.
  • Läkemedel och dos: Natriumbikarbonat tablett 1-8 g/dag.
  • Behandlingsmål: Normalt B-standardbikarbonat eller P-koldioxid.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3b-5

D-vitaminbrist

  • Åtgärd: Behandla om 25(OH)-vitamin är < 25 nmol/L.
  • Läkemedel och dos: D-vitamin-substitution (Divisun 800 IE, 1-2 tabl/dag). Vid hypokalcemi trots D-vitaminsubstitution kontakta njurmedicin för ställingstagande till behandling med aktivt D-vitamin.
  • Behandlingsmål: 25(OH)-vitamin D > 50 nmol/L.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Hyperfosfatemi

  • Åtgärd: Minskat intag av fosfat (mjölk, ost).
    Måttligt förhöjt fosfat behandlas inte i primärvården.
    Vid tveksamhet konsultera njurmedicin.
  • Behandlingsmål: Normalt P-fosfat.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Hypokalcemi

  • Åtgärd: Kontrollera fosfat och PTH samt, om ej gjort, även 25(OH)-vitamin D. Behandla eventuell D-vitaminbrist. Remissfråga till njurmedicin om förhöjt PTH därefter.
  • Läkemedel och dos: Kalciumsalt, till exempel Kalcipos, individuell dosering.
  • Behandlingsmål: Normalt S-kalcium.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Anemi

Renal anemi förekommer ffa vid GFR < 45 ml/min/1,73m² och är en uteslutningsdiagnos. Samtidig järnbrist är vanligt.

  • Åtgärd: Basal anemiutredning. Järnsubstitution po/iv vid Hb < 120 g/L.
    Erytropoesstimulerande läkemedel (epo) vid Hb < 100 g/L efter remissfråga till njurmedicin (sköts ofta av njurmedicin men kan förskrivas i primärvård med stöd från njurmedicin, t.ex för patienter i hemsjukvården).
  • Läkemedel och dos: Järn: pröva med po järnsubstitution men ofta behövs iv preparat, t.ex Ferinject. Epo-behandling bör kombineras med järnbehandling för att nå målvärden för både järn och Hb
  • Behandlingsmål: Hb 100-120 g/L. Transferrinmättnad 0,30-0,40. Ferritin 300-500 ug/L.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Uremiska symtom

  • Åtgärd: Proteinreducerad kost. Denna sköts och följs av dietist och läkare vid njurmedicin.
  • Behandlingsmål: Minskade uremiska symtom, normalt nutritionsstatus.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Kvalitetsindikatorer

  • Hög andel av patienter med GFR < 60 ml/min/1,73m² som har diagnos N18.3-5
  • Hög andel av patienter med GFR < 60 ml/min/1,73m² som uppnår målblodtryck < 130/80
  • Hög andel av patienter med GFR < 60 ml/min/1,73m² som behandlas med statin.
  • Hög andel av patienter med U-Alb/Krea > 30 mg/mmol som behandlas med RAAS-blockad och dapagliflozin (Forxiga).
  • Hög andel av patienter med albuminuri som har diagnos N18.1-5, som behandlas med RAAS-blockad och som har blodtryck < 130/80.
  • Låg andel patienter med hypertoni och/eller diabetes mellitus som har CKD.

Relaterad information

Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom

HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Palmer et al, Cochrane Library, 31 May 2014

Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. Heerspink HJL et al, N Engl J Med. 2020 Oct

Om innehållet

Författare: Elisabeth Wolpert, specialistläkare i allmänmedicin, vårdcentralen Ekensberg. Sara Lind af Hageby, överläkare, Medicinsk enhet Njurmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Panteha Hatefi, specialistläkare i allmänmedicin, Ektorps VC

Godkänt av: Regionalt programområde (RPO) Njursjukdomar, Stockholm-Gotland

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2022

Publicerat:

Uppdaterat: