Endometrios

Definition

Endometrios definieras som växt av endometrieliknande vävnad utanför livmoderhålan. Ett undantag är adenomyos som är en form av endometrios belägen i myometriet.

Epidemiologi

Endometrios debuterar ofta i tonåren och förekommer hos cirka 10 procent av alla kvinnor i fertil ålder. Flertalet har lindrig sjukdom, men cirka 20 procent får uttalade besvär med försämrad livskvalitet och nedsatt arbetsförmåga. För enstaka individer är tillståndet invalidiserande.

Etiologi

Orsaken bakom endometrios är inte klarlagd. En sannolik mekanism är att retrograd menstruation går ut i bukhålan och att immunförsvaret inte förmår att ta hand om levande endometriefragment. Östrogenstimulering av vävnaden orsakar inflammation som i sin tur ger smärta. Adherensbildning och central smärtsensitisering bidrar till smärtproblematiken.

Samsjuklighet

• Depression
• Fibromyalgi
• IBS (irritable bowel syndrome)
• ADHD

Symtom

De vanligaste symtomen är smärtor och infertilitet. Smärta korrelerar dåligt med hur utbredd endometriosen är.

Symtomatologin är mycket varierande beroende på vilka organ som engageras, sjukdomens aktivitetsgrad, kvinnans ålder samt eventuella övriga sjukdomar.

Hos yngre kvinnor är symtomen ofta kopplade till menstruationscykeln, senare under sjukdomsförloppet tenderar smärtorna att bli mer ihållande och få en kronisk karaktär.

Vanliga lokalisationer av endometriehärdar är:

• Ovarier, tubor och uterus utsida
• Bäckenligament och/eller fossa Douglasi
• Fossa vesicouterina
• Bukhålan eller i bukväggsärr
  

Menstruationsrelaterade symtom

• Dysmenorré
• Tarmbesvär – smärta vid tarmtömning eller IBS-liknande symtom
• Blödningsrubbningar – ofta mer täta, långdragna och rikliga menstruationer, ibland ovulationsblödningar och mellanblödningar
• Ovulationssmärta
• Urinvägsbesvär – cystitliknande
  

Allmänna symtom

• Nedsatt fertilitet eller infertilitet
• Djup dyspareuni – duration timmar till dygn (kan omöjliggöra samlag)
• Sjukdomskänsla – trötthet, energilöshet, illamående
• Kronisk smärta i buk och bäcken utan smärtfria intervall
  

Ovanliga allmänna symtom är hematuri, hemoptys, blödning från navel, rektal blödning och smärta i ärr efter tidigare kirurgi. Oftast förekommer dessa symtom cykliskt i samband med menstruation.

Anamnes

• Fyra viktiga frågor att ställa till alla kvinnor med buksmärta:
  1. Har du svår mensvärk?
  2. Har du besvär när du kissar?
  3. Har du besvär vid tarmtömning?
  4. Har du ont vid samlag?

• Gynekologisk anamnes – blödningsmönster, graviditeter, förlossningar
• Smärta – lokalisation, intensitet, duration
• Socialt – påverkan på sysselsättning och vardag
• Infertilitet
  

Status

• Allmäntillstånd
• Blodtryck
• Palpation av buk och bäckenbotten
• Gynekologisk undersökning (bör göras om möjligt, kan vara mycket smärtsam).
  

Statusfynd som kan förekomma är:

• Ömhet över inre genitalia, bäckenbotten och ligament
• Ruckömhet eller stelhet i bäckenbotten
• Förstorade och eller fixerade ovarier
• Lokal ömhet i operationsärr och i navel
  

Synliga endometrioshärdar är ovanliga men kan ibland ses i vagina, vulva, navel, ärr och ljumskar. Vid gynekologisk undersökning syns då blåskimrande knottror i bakre fornix, på portio eller i vaginalväggen. Dessa är ömmande vid palpation.

Handläggning vid utredning

Misstänk endometrios vid svår menstruationsrelaterad smärta eller infertilitet. Observera att symtomen tidigt i sjukdomsförloppet ofta korrelerar till menstruationscykeln, symtomen blir sedan av mer kronisk karaktär.
Vid misstanke om endometrios, remittera patienten till gynekologisk specialistsjukvård i öppenvården.

Differentialdiagnoser

• Dysmenorré – primär eller sekundär.
• Tarmbesvär – IBS, IBD, laktosintolerans, glutenintolerans, divertikulit, förstoppning.
• Urinvägsbesvär – cystit, uretrit.
• Långvarig smärta – infektion, vaginism, vestibulit, bäckenbottenskador postpartum, bäckenvaricer, ovarialcysta, tumör, muskuloskeletala tillstånd.
• Annan långvarig smärta i buk och bäcken utan smärtfria intervall.
• Akuta symtom – extrauterin graviditet, njursten, appendicit, ileus, cystruptur, cysttorsion, salpingit.
  

Handläggning vid behandling

Behandling ges inom gynekologisk specialistvård. Målet är symtomfrihet eller lindring, amenorré och anovulation.

Behandlingen inkluderar läkemedel (COX-hämmare, paracetamol och eller hormonbehandling). Vid svår eller långvarig smärta bör patienten även erbjudas multimodal behandling.

Läkemedelsbehandling

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Endometrios

• Infertilitet orsakad av sjukdom eller behandling
• Långvarig smärta
• Infiltrativ växt i vagina, tarm, urinblåsa och bäckenväggar ger ökad risk för stenosering
• Ökad risk för olika cancerformer, framför allt ovarialcancer
• Akut buksmärta – subileus/ileus, cystruptur, torsion
  

Endometrios (SFOG)

Riktlinjer för behandling av dysmenorré och endometrios (Janusinfo)

Endometrios (1177 för vårdpersonal)

Endometrios (1177)