Enures/PME hos barn och ungdomar

Definition

Enures

Sängvätning är fysiologisk hos barn <5år.

Enures indelas i:

• Primär monosymtomatisk enures (PME): Kvarvarande nattlig sängvätning hos barn över 5 år utan 6 månaders torr period.
• Non-monosymtomatisk enures: Nattlig sängvätning med samtidig daginkontinens, urinträngningar eller UVI-benägenhet.
• Sekundär enures: Enures som återkommer efter tidigare torr period >6månader. Psykogena faktorer kan ligga bakom sekundär enures och dessa barn utreds på BUMM.
  

Normal miktion hos barn

Normalt miktionsmönster är ungefär 4–6 miktioner per dag och normal nokturi (nattlig miktion) är att barnet från 6 års ålder vaknar och går upp 1–2 gånger per natt.

Källa: Tabell hämtad från Vårdhandboken.

Detrusorhyperaktivitet

Hos barn med kombinerad enures, daginkontinens och trängningar kan grunden ibland ligga på blåsnivå i form av hyperaktivitet i detrusormuskeln.

Epidemiologi

• Förekommer hos 7-8% av alla barn i 7-8-årsåldern, det vill säga hos cirka 2 barn per skolklass och främst bland pojkar.
• Spontan mognad därefter hos 15% av PME-gruppen per år.
• Drygt 0,5% unga män har kvar enuresen vid 18 års ålder.
  

Etiologi

Tillståndet orsakas ofta av något av följande, enskilt eller i kombination:

• Bristande insöndring av antidiuretiskt hormon nattetid, vilket innebär att barnet, liksom på dagen, kissar okoncentrerade stora volymer = nattlig polyuri
• Hög väckningströskel
• Nattlig detrusorhyperaktivitet
  

Enures upplevs hos större barn och ungdomar som mycket traumatiserande och förhindrar socialt liv i form av till exempel övernattningar eller läger. Att bli avslöjad blöt av jämnåriga har i en intervjustudie av 2.000 barn från 5 kontinenter rankats som tredje värsta "life event", näst förlust av anhörig och blindhet.

Psykiska besvär är därmed för det mesta sekundära till enures och sällan en primär orsak.

Riskfaktorer

Ärftlighet

Det finns en klart ärftlig komponent. Mer än 50% har en ärftlighet för tillståndet.
Det är viktigt att fråga om ärftlighet hos släktingar samt ålder då dessa blev nattorra, eftersom man utifrån detta kan ge en åldersprognos då nattorrhet kan förväntas att inträffa.

Följande kan leda till en lägre tröskel för att få enures:

• Förstoppning
• Utvecklingsrelaterad psykisk störning som ADHD
• Andningsuppehåll nattetid (tonsillhypertrofi, sömnapnésyndrom)

Symtom

Sängvätning nattetid (aldrig varit kontinuerligt torr i 6 månader eller mer).

Anamnes

• Hereditet för enures?
• Eventuell uppmärksamhetsproblematik?
• Trötthet, viktnedgång, illamående, överdriven törst nattetid?
• Miktion:
  • Miktionsmönster (blåstömning 8 gånger eller mer per dygn vid normalt vätskeintag kan tala för överaktiv blåsa)
  • Enures frekvens? Tidigare torr period?
  • Daginkontinens?
  • Plötsliga urinträngningar?
  • Svag stråle, behov av krystning?
    

• Tidigare UVI?
• Avföringsvanor: Obstipationstendens? Se vårdprogram Funktionell förstoppning hos barn och ungdomar
• Dryckesvanor under dagen/kvällstid.
• Sömnkvalitet: Svårväckt barn? Snarkning/andningsuppehåll?
• Påverkan på barnets mående?

Är barnet själv mycket besvärat av nattvätan? Hur påverkas barnets livskvalitet, bland annat relation till kompisar? Resor? Mobbning?

Status

• Allmäntillstånd.
• (Fullständigt status vid påverkat allmäntillstånd (ökad törst, illamående, viktnedgång osv).
• Bukpalpation med observans på förstoppning.
• Vid icke monosymptomatisk enures, framförallt vid kontinuerlig urininkontinens, görs undersökning av yttre genitalia.
• Vid symtom talande för neurogen blåsrubbning (behov av att krysta, dålig stråle m.m.) görs basalt neurologisk undersökning och inspektion/palpation av ryggslutet (spina bifida?).
• Vikt-/längdkurva.
  

Handläggning vid utredning

Det viktigast är en noggrann anamnes.

Inför besök till läkare eller för förtydligande av enuresmönster kan dessa stöd användas:

• Anamnesstöd: Anamnes enures (Nikola.nu)
• Dagbok nätter: Antal torra och våta nätter (Nikola.nu)
• Dygnsdagbok: Mätning av dryckesintag och antal miktioner per dygn Pdf, 256 kB. (Viss.nu)

Laboratorieprover

• Urinsticka
• Urinodling
• Normal u-glukos på sticka räcker i detta fall som screening för diabetes mellitus
  

Differentialdiagnoser

• UVI
• Polyuri till följd av:
  • Nydebuterad diabetes mellitus. Ovanligt.
  • Psykogen polydipsi/polyuri. Mycket ovanligt.
  • Diabetes insipidus. Extremt ovanligt.
  • Polyuri sekundärt till njursjukdom. Mycket ovanligt.
• Neurogen blåsrubbning
  

Handläggning vid behandling

• Identifiera eventuell bakomliggande orsak och behandla eventuell förstoppning, UVI m.m.
• Mellan 5 och 6 års ålder: Ingen särskild behandling föreslås. Tydlig information och betona att det är ett ofarligt tillstånd som i de allra flesta fall mognar bort spontant. Betraktas före 6 års ålder som fysiologisk normalvariant.
• Från 6 års ålder: Bedöm barnets motivationsgrad genom att fråga barnet för vem i familjen som det är viktigast att barnet blir torrt.
  • Bedöm motivationsgrad inför eventuell larmträning även hos föräldrar. Enureslarm är förstahandsalternativ för motiverade barn och familjer vid mycket frekvent nattvätta.
  • Behov av lakanskydd? Kan förskrivas till barn från 6 års ålder som hjälpmedel (via DSK).
  • Flergångsskydd kan läggas på varandra och dras bort allteftersom, om barnet har flera miktioner under sömn per natt.
• Ge råd till alla: Se rubrik Egenvård
• Behandlingsinsatser:
  • Larmträning prövas på alla motiverade barn och tonåringar.
    

Enureslarm

• Fungerar bäst hos barn som har hög väckningströskel
• När det är nattväta de flesta nätterna
• Viktigt att familjen är motiverad
• Larmbehandling kan bota barnet (till skillnad från läkemedelsbehandling som enbart är symtomlindring)
  

Ett enureslarm består av en fuktsensor som placeras i trosa/kalsong eller i larmmatta. Sensorn känner av om barnet kissar. Larmet bör användas varje natt. Resultat kan ses direkt eller inom några veckor. Föräldrarna bör vara beredda på att sova i barnets rum några veckor, för att hjälpa barnet att vakna.

Utbildning av familjen och tät kontakt med engagerad sjukvårdspersonal är viktigt för resultatet, liksom barnets motivation.

Uppföljning rekommenderas:

• Efter 2–4 veckor
• Vid positivt resultat bör behandlingen fortsätta tills minst 14 torra nätter i rad uppnåtts
• Om resultat är otillräckligt efter 6–8 veckor bör annan behandling erbjudas
  

Egenvård

• De allra flesta barn över 6 år mår bra av att sluta med nattblöja.
• Se till att barnet har regelbundna miktioner dagtid, minst 4 ggr per dag och går på toaletten som sista punkt innan lampan släcks.
• Ta upp och kissa ”sovande barn” kan för några familjer underlätta rent praktiskt. Ta upp barn under 9 år vid förälderns sänggående eller tidigare på kvällen om barnet brukar hinna kissa på sig innan dess. För barn som kissar först sen morgon kan det bli torrt om familjen går upp en stund tidigare - upp till familjen om det gagnar barnet. Rutiner som dessa påverkar dock som regel inte det spontana mognadsförloppet.
• Stärk barnet och ge hopp genom att berätta att "du inte är ensam om att kissa i sängen". Ungefär 2-3 barn i varje första klass kissar på sig på natten.
• De flesta barn slutar kissa på sig när de blir äldre.
• "Det är inte ditt fel att du kissar på dig på natten."
• Kissa 6-7 gånger regelbundet under dagen för att få kontroll över urinblåsan.
• Det är bra att ha regelbundna rutiner med mat, dryck och även vad gäller sömn.
• Drick ordentligt på morgonen och under dagen. Minska drickandet på kvällen och innan läggdags.
• Varva ner en stund innan läggdags.
• Prova att ta bort blöjan på natten. Du kan få lakanskydd till sängen utskrivet.
• Ha gärna en nattlampa tänd så att barnet vågar gå upp och kissa.
• Varje torr natt är en framgång
  

Källa: Sandberg A. Sängvätning hos barn. Riskhandboken barnhälsovård för professionen, 2018-11-01.

Läkemedelsbehandling

Desmopressin tabletter (Minirin):

• Verkar antidiuretiskt.
• Fungerar bäst vid nattlig polyuri.
• Effekten ses direkt, effekt endast över natten.
• Biverkningar är sällsynta.
• Föreslås hos skolbarn när larmträning inte fungerar eller bedöms ej vara tillämpligt på grund av bristande motivation eller tillämpningsförmåga.
• Finns som frystorkad tablett 60, 120 och 240 µg.
  

Intermittent behandling:

• Vid god effekt kan man överväga ett behandla endast vid enstaka tillfällen, exempelvis när barnet sover någon annanstans (läger, övernattning, camping).
  

Kontinuerlig behandling:

Bör kombineras med vätskekarens som rekommenderas från 1 timme före tablettintag till 8 timmar efter, för att minska risk för vätskeretention och hyponatremi. Detta innebär normal dryck till middag och efter sportaktivitet täckning av vätskeförlusten men inte mer!

Vid behandling rekommenderas tablettintag 30–60 minuter före sänggående.

• Inled med hög dos i 2 veckor: Frystorkad tablett 240 µg sublingualt (gärna provförpackning).
• Vid uppnådd god effekt, prova att halvera dosen för att hitta lägsta effektiva dos.
• Avsluta behandlingen vid utebliven effekt. Gör då ett nytt försök efter 6 månader.
• Gör sedan uppehåll i 1 vecka var tredje månad för att inte missa att patienten blivit spontant torr.
  

Om patienten brukar vara blöt varje natt räcker tre testnätter på varje dos för att säkert skilja från slumpen. Ju lindrigare nattväta, desto längre testperiod krävs för att värdera effekten.

På barnnjurmedicin kan annan medicinering bli aktuell när ovanstående inte givit effekt.

• Vid larmträning är telefonuppföljning där man ger råd och stöd till föräldrarna cirka en gång/vecka lämpligt, och en starkt bidragande faktor till lyckat resultat.
  
• Vid uttitrering av lägsta effektiva Desmopressindos måste det finnas inplanerad telefonuppföljning efter 1-2 veckor.
  

Vid långtidsbehandling på äldre barn och ungdomar rekommenderas gles men regelbunden telefonkontakt.