Gastrointestinal blödning
Medicinskt område:
Mage och tarmICD-10-SE: info saknas
Publicerat: Februari 1999
Uppdaterat: Mars 2020
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- De flesta patienter med icke akut blödning handläggs i öppen vård.
- Primär utredning inklusive gastroskopi och eventuell koloskopi. Vid Hb < cirka 110 hos hjärt-/lungsjuk patient bör dock akut handläggning övervägas
- Uppföljning med Hb-kontroller och järnsubstitution vid behov av färdigutredd patient där blödningskälla ej kunnat påvisas eller blödningskälla påvisats men inte kan åtgärdas.
Remiss till endoskopi
Remissinnehåll
- Riktad frågeställning (ulcus/ esofagit/ malignitet/ blödningskälla)
- Uppgifter om tidigare endoskopi
- Aktuell medicinering, speciellt antikoagulantia/trombocythämmare, PPI,
- ASA/NSAID, insulin. Ange indikation
- Blodsmitta, blödningsbenägenhet, hjärtklaffvitium, pacemaker, ICD
- Speciella omständigheter som motiverar behov av sedering. Beslut om sedering tas på skopienheten
Remiss till öppenvårdsmottagning gastroenterologi
Patient med misstänkt/påvisad gastrointestinal blödning med oklar blödningskälla efter utredning med gastro- och koloskopi.
Remissinnehåll
- Anamnes och status
- Aktuell medicinering, speciellt PPI, ASA/NSAID, insulin och antikoagulantia/trombocythämmare. Ange indikation
- Genomförda undersökningar
- Labvärden (blodstatus med Hb, LPK, F-Hb, Ferritin). MCV sjunker först efter långvarig blödning då järnförråden tömts!
Remiss till akutmottagning
- Signifikant pågående synlig gastrointestinal blödning och/eller cirkulatorisk påverkan
- Icke akut blödning (blödning som rimligen upphört) med signifikant anemi, särskilt hos hjärtsjuk patient
Återremiss till husläkarmottagning
Remissinnehåll
- Diagnos och bedömning
- Undersökningsresultat
- Genomförda terapeutiska åtgärder
- Förslag till fortsatt handläggning
Bakgrund
Etiologi
Orsaker till övre GI-blödning
- Ulkus
- Slemhinneerosioner (NSAID, Mallory-Weiss)
- Tumör
- Angiektaser
Orsaker till nedre GI-blödning
- Tumör (malign/benign polyp)
- Anal blödning (hemorrojd/fissur)
- Angiektasier
- Inflammatorisk tarmsjukdom
- Kolondivertiklar
Riskfaktorer
- Läkemedel (NSAID, ASA, antikoagulantia/trombocythämmare, SSRI, steroider i kombination med antikoagulantia/trombocythämmare/NSAID
- Alkohol
- Leversjukdom
- Koagulopati
- Tidigare ulkussjukdom
Utredning
Symtom
Synlig blödning
- Hematemes (blodig kräkning)
- Melena (svartfärgat tarminnehåll)
- Hematochezi (rektal röd blödning)
Ockult blödning
- Positivt F-Hb och/eller järnbristanemi där annan genes uteslutits
Symtom från blödningskälla
- Blödning från övre GI-kanalen - inte alltid symtom från blödningskällan
- Blödning från högerkolon - ofta bara anemisymtom utan buksymtom
- Blödning från vänsterkolon - ofta synligt blod med/utan buksymtom
Handläggning vid utredning
Fastställ ockult GI-blödning
- F-Hb påvisar blödning från GI-kanalen.
- Järnbrist hos män och postmenopausala kvinnor - utan malnutrition eller malabsorption - beror oftast på blödning i mag-tarmkanalen och ska utredas oberoende av resultat av F-Hb.
Fastställ blödningskälla
- Symtom/anamnes ska ligga till grund för differentialdiagnostiska överväganden och avgör om man börjar med gastroskopi eller koloskopi.
- Ofta görs först gastroskopi om anamnesen inte talar för kolonblödning.
Koloskopi utförs om negativ gastroskopi - cirka 95 procent av patienterna erhåller därmed diagnos. - Patienter där blödningskälla ej påvisas med vare sig gastro- eller koloskopi remitteras till specialistmottagning för ställningstagande till utvidgad utredning med bland annat kapselenteroskopi av tunntarmen.
- Glöm inte möjligheten av celiaki om blödningskälla ej kan påvisas.
Differentialdiagnoser
- Anemi utan påvisad blödning (malabsorption, sekundär anemi, hematologisk sjukdom, autoimmun atrofisk gastrit, Helicobacter pylori-infektion, njursvikt).
- Blödningsanemi med osäker relation till GI-kanalen (näsblödning, gynekologisk blödning, urinvägsblödning).
Behandling
Åtgärda fastställd blödningskälla (till exempel ulkusbehandling, operation av tumör, diatermi av angiektasier, ligering/ sklerosering av esofagusvaricer), vilket normalt görs via skopienheten.
Symtomatisk behandling av anemi (järnsubstitution, blodtransfusion).
Uppföljning
En liten grupp patienter förblir odiagnostiserade vad gäller blödningskälla, eller visar sig ha en blödningskälla som inte kan åtgärdas specifikt. Om fortsatt blödning, följes dessa och järnsubstitution eller blodtransfusion ges vid behov. De kan följas antingen på specialistmottagning eller hos allmänläkare.
Vid behov av transfusion ges detta i slutenvård eller dagvård på sjukhus, eller via samarbete med ASIH.
En individuell nedre Hb-gräns som motiverar transfusion bör fastställas.
Komplikationer
Massiv blödning med sekundär cirkulationssvikt.