Gastrointestinal blödning


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • De flesta patienter med icke akut blödning handläggs i öppen vård.
  • Primär utredning inklusive gastroskopi och eventuell koloskopi. Vid Hb < cirka 110 hos hjärt-/lungsjuk patient bör dock akut handläggning övervägas
  • Uppföljning med Hb-kontroller och järnsubstitution vid behov av färdigutredd patient där blödningskälla ej kunnat påvisas eller blödningskälla påvisats men inte kan åtgärdas.

Remiss till endoskopi

Remissinnehåll

  • Riktad frågeställning (ulcus/ esofagit/ malignitet/ blödningskälla)
  • Uppgifter om tidigare endoskopi
  • Aktuell medicinering, speciellt antikoagulantia/trombocythämmare, PPI,
  • ASA/NSAID, insulin. Ange indikation
  • Blodsmitta, blödningsbenägenhet, hjärtklaffvitium, pacemaker, ICD
  • Speciella omständigheter som motiverar behov av sedering. Beslut om sedering tas på skopienheten

Remiss till öppenvårdsmottagning gastroenterologi

Patient med misstänkt/påvisad gastrointestinal blödning med oklar blödningskälla efter utredning med gastro- och koloskopi.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Aktuell medicinering, speciellt PPI, ASA/NSAID, insulin och antikoagulantia/trombocythämmare. Ange indikation
  • Genomförda undersökningar
  • Labvärden (blodstatus med Hb, LPK, F-Hb, Ferritin). MCV sjunker först efter långvarig blödning då järnförråden tömts!

Remiss till akutmottagning

  • Signifikant pågående synlig gastrointestinal blödning och/eller cirkulatorisk påverkan
  • Icke akut blödning (blödning som rimligen upphört) med signifikant anemi, särskilt hos hjärtsjuk patient

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Diagnos och bedömning
  • Undersökningsresultat
  • Genomförda terapeutiska åtgärder
  • Förslag till fortsatt handläggning

Bakgrund

Etiologi

Orsaker till övre GI-blödning

  • Ulkus
  • Slemhinneerosioner (NSAID, Mallory-Weiss)
  • Tumör
  • Angiektaser

Orsaker till nedre GI-blödning

Riskfaktorer

  • Läkemedel (NSAID, ASA, antikoagulantia/trombocythämmare, SSRI, steroider i kombination med antikoagulantia/trombocythämmare/NSAID
  • Alkohol
  • Leversjukdom
  • Koagulopati
  • Tidigare ulkussjukdom

Utredning

Symtom

Synlig blödning

  • Hematemes (blodig kräkning)
  • Melena (svartfärgat tarminnehåll)
  • Hematochezi (rektal röd blödning)

Ockult blödning

  • Positivt F-Hb och/eller järnbristanemi där annan genes uteslutits

Symtom från blödningskälla

  • Blödning från övre GI-kanalen - inte alltid symtom från blödningskällan
  • Blödning från högerkolon - ofta bara anemisymtom utan buksymtom
  • Blödning från vänsterkolon - ofta synligt blod med/utan buksymtom

Handläggning vid utredning

Fastställ ockult GI-blödning

  • F-Hb påvisar endast blödning från nedre GI-kanalen.
  • Järnbrist hos män och postmenopausala kvinnor - utan malnutrition eller malabsorption - beror oftast på blödning i mag-tarmkanalen och ska utredas oberoende av resultat av F-Hb.

Fastställ blödningskälla

  • Symtom/anamnes ska ligga till grund för differentialdiagnostiska överväganden och avgör om man börjar med gastroskopi eller koloskopi.
  • Ofta görs först gastroskopi om anamnesen inte talar för kolonblödning.
    Koloskopi utförs om negativ gastroskopi - cirka 95 procent av patienterna erhåller därmed diagnos.
  • Patienter där blödningskälla ej påvisas med vare sig gastro- eller koloskopi remitteras till specialistmottagning för ställningstagande till utvidgad utredning med bland annat kapselenteroskopi av tunntarmen.
  • Glöm inte möjligheten av celiaki om blödningskälla ej kan påvisas.

Differentialdiagnoser

  • Anemi utan påvisad blödning (malabsorption, sekundär anemi, hematologisk sjukdom, autoimmun atrofisk gastrit, Helicobacter pylori-infektion, njursvikt).
  • Blödningsanemi med osäker relation till GI-kanalen (näsblödning, gynekologisk blödning, urinvägsblödning).

Behandling

Åtgärda fastställd blödningskälla (till exempel ulkusbehandling, operation av tumör, diatermi av angiektasier, ligering/ sklerosering av esofagusvaricer), vilket normalt görs via skopienheten.

Symtomatisk behandling av anemi (järnsubstitution, blodtransfusion).

Uppföljning

En liten grupp patienter förblir odiagnostiserade vad gäller blödningskälla, eller visar sig ha en blödningskälla som inte kan åtgärdas specifikt. Om fortsatt blödning, följes dessa och järnsubstitution eller blodtransfusion ges vid behov. De kan följas antingen på specialistmottagning eller hos allmänläkare.

Vid behov av transfusion ges detta i slutenvård eller dagvård på sjukhus, eller via samarbete med ASIH.

En individuell nedre Hb-gräns som motiverar transfusion bör fastställas.

Komplikationer

Massiv blödning med sekundär cirkulationssvikt.

Om innehållet

Författare: Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset

Granskare: Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Rein Seensalu, överläkare, Stockholm Gastro Center

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för gastroenterologiska sjukdomar: Charlotte Söderman, januari 2018

Publicerat:

Uppdaterat: