Gastrointestinal blödning

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning gastroenterologi

• Vid misstänkt eller påvisad GI-blödning med oklar blödningskälla efter utredning med gastro- och koloskopi.

Remiss till geriatriken/ASIH

• Vid behov av blodtransfusion inneliggande/hemma.

Remiss till akutmottagning

• Signifikant pågående synlig GI-blödning.
• Vid cirkulationspåverkan.
• Icke akut blödning med signifikant anemi i relation till patientens allmäntillstånd eller övrig komorbiditet för ställningstagande till blodtransfusion. Kan övervägas vid Hb <110 hos skör hjärt- eller lungsjuk patient.

Återremiss till vårdcentral

Vid behov av fortsatta åtgärder förenliga med vårdcentralens uppdrag:

• Sammanfattning kring utredning bedömning och behandling.
• Läkemedelsförändringar.
• Förslag på lämplig uppföljning i primärvården.
• När specialiserad vård bör kontaktas på nytt.

Definition

• Hematemes: blodig kräkning
• Melena: svartfärgat innehåll
• Hematochezi: rektal röd blödning
• Ockult blödning: positiv F-Hb eller järnbristanemi där annan genes uteslutits

Riskfaktorer

• Läkemedel (COX-hämmare, ASA, antikoagulantia/trombocythämmare, SSRI, steroider i kombination med antikoagulantia/trombocythämmare/COX-hämmare
• Alkohol
  
• Leversjukdom
  
• Koagulopati
  
• Tidigare ulkussjukdom

Initial bedömning

Fastställ blödningskälla:

• Symtom/anamnes ska ligga till grund för differentialdiagnostiska överväganden och avgör om man börjar med gastroskopi eller koloskopi.
• Ofta görs först gastroskopi om anamnesen inte talar för kolonblödning.
  Koloskopi utförs om negativ gastroskopi - cirka 95% av patienterna erhåller därmed diagnos.
• Patienter där blödningskälla ej påvisas med vare sig gastro- eller koloskopi remitteras till specialistmottagning för ställningstagande till utvidgad utredning med bland annat kapselendoskopi/MR av tunntarmen.

Symtom beroende på blödningskälla:

• Blödning från övre GI-kanalen - inte alltid symtom från blödningskällan
• Blödning från högerkolon - ofta bara anemisymtom utan buksymtom
• Blödning från vänsterkolon - ofta synligt blod med/utan buksymtom

F-Hb påvisar blödning från nedre GI-kanalen:

• Tre på varandra följande prov, tagna olika dagar, krävs för säker diagnostik.
• Patienter med menstruation, blödande hemorrojder eller blod i urinen bör ej testa sig under denna period.
• Negativt prov utesluter inte blödning. Hemoglobin från höga blödningar hinner ofta denatureras innan blodet kommer ut i avföringen.

Järnbrist med/utan anemi hos män och postmenopausala kvinnor - utan malnutrition eller malabsorption - beror oftast på blödning i mag-tarmkanalen och ska utredas oberoende av resultat av F-Hb. Se även kunskapsstöd Anemi.

Anamnes

• Aktuella symtom: debut, duration, förlopp. Synlig blödning? Blödningstendens?
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel (särskilt läkemedel som ger ökad blödningsrisk)
• Ärftlighet för gastrointestinal eller hematologisk sjukdom
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd, nutritionsstatus

Överväg beroende på klinisk bild:

• Vitalparametrar
• Leverstigmata?
• Bukpalpation
• Rektalundersökning, proktoskopi, eventuell rektoskopi

Röda flaggor - alarmsymtom

• Nytillkomna sväljningssvårigheter.
• Oförklarlig viktnedgång.
• Hos patient >40 år: ändring av annars stabila avföringsvanor >4 veckor, utan annan förklaring, särskilt i kombination med anemi.
• Nytillkomna trängningar till avföring eller läckage.
• Nytillkommen knöl/förändring analt.
• Synligt blod i avföringen där PR och prokto-/rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla eller där blödningen kvarstår >4 veckor trots behandling av annan blödningskälla.
• Järnbristanemi utan annan uppenbar orsak.
• Patienter som har haft tjock- och ändtarmscancer eller ingår i polypuppföljningsprogram, har haft kolit i minst 20 år, har två förstagradssläktingar med tjock- och ändtarmscancer, har någon släkting som har insjuknat i tjock- och ändtarmscancer eller endometriecancer <50 års ålder.

Differentialdiagnostiska överväganden

Orsaker till blödning

Övre GI-blödning:

• Ulkus
• Slemhinneerosioner (COX-hämmare, Mallory-Weiss)
• Tumörer
• Angiektaser
• Esofagusvaricer

Nedre GI-blödning:

• Tumör (malign/benign inkl. polyper)
• Anal blödning (hemorrojd/fissur)
• Angiektasier
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Kolondivertiklar

Osäker relation till GI:

• Näsblödning
• Gynekologisk blödning
• Urinvägsblödning

Anemi utan påvisad blödning, se kunskapsstöd Anemi.

Laboratorieprover

Basutredning:

• Blodstatus
• Ferritin
• Övrig provtagning baserat på klinisk misstanke

Utvidgad utredning:

• Överväg transglutaminasantikroppar om blödningskälla inte kan påvisas

Handläggning vid behandling

• Den primära behandlingen är åtgärd av bakomliggande orsak
• Symtomatisk behandling av anemi: järnsubstitution

Vidare handläggning

Hos en liten grupp patienter kan blödningskälla inte diagnostiseras alternativt åtgärdas.

Om fortsatt blödning följes och substitueras dessa vid behov, antingen via vårdcentral eller specialiserad vård.

Vid behov av blodtransfusioner ges detta via specialiserad vård, eventuellt på sjukhus eller i samarbete med ASIH. En individuell nedre Hb-gräns som motiverar blodtransfusion bör fastställas, oftast av eller i samråd med specialiserad vård.