Hepatit B


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Kronisk hepatit B

Den primära utredningen och smittspårningen görs i primärvård. Patienten remitteras därefter för bedömning av smittsamhet och ställningstagande till eventuell behandling.

Remiss till infektionsklinik

Alla som är HBsAg-positiva ska någon gång ha bedömts på Infektionsklinik.

Remissinnehåll

  • Kopior på samtliga svar HBsAg, HBeAg, anti-HBe, kvantifierat HBV-DNA, anti-HCV, anti-HAV och HIV liksom ASAT, ALAT, albumin, PK/INR och TPK
  • Information avseende smittspårning och vilka i patientens omgivning som givits hepatit B-profylax (påbörjat vaccination)
  • Barn remitteras till barnläkarmottagning. Om förhöjda transaminaser, remiss till barngastroenterologen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Remiss till akutmottagning

Akut hepatit B

Allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen. Anmälningspliktig och smittspårningspliktig.

Akut remiss till infektionsklinik

  • Patienter boende i södra delen av länet remitteras till Karolinska universitetssjukhuset Huddinge
  • Patienter boende i norra delen av länet remitteras till Danderyds sjukhus

Vid allmänpåverkan, PK/INR förhöjt (viktigast markör), leversvikt.

Remissinnehåll

  • Lab-data, hepatit B-serologi (HBs-ag positiv, anti-HBc IgM positiv), bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, PK/INR och eventuellt albumin och TPK
  • Information om hur långt smittspårningen har kommit och vilka personer som har givits profylax

Återremiss till husläkarmottagning

Fortsatt handläggning på vårdcentralen av patienter med kronisk hepatit B utan tecken på leverskada med normala ASAT och ALAT och HBV-DNA <2000 IU/ml samt HBsAg-kvantifiering <1000 IU/ml i upprepade prov.

Bakgrund

Epidemiologi

SeRiskländer avseende tuberkulos och hepatit B (Folkhälsomyndigheten).

I Sverige finner man kroniska hepatitbärare främst bland invandrare från endemiska länder, personer som injicerar droger och män som har sex med män.

Smittvägar

  • Blod-blodsmitta
  • Sexuell smitta
  • Mor-barnsmitta (hög risk för kroniskt bärarskap), se Hepatit B mor-barn - vem gör vad (pdf) (Vårdgivarguiden)
  • Mellan syskon, adoptivbarn-föräldrar
  • Transfusionssmitta (intravenöst missbruk, tatuering, piercing)

Utredning

Symtom

Akut hepatit B (HBsAg-positiv anti-HBc av IgM-klass)

  • Inkubationstid 2-6 månader (vanligen cirka 3 månader)
  • Anikterisk: iIllamående, matleda, led- och muskelvärk
  • Ikterisk: gulsot; mörk urin och ljus avföring
  • Fulminant: leversvikt med leverkoma

Drygt 50 procent av vuxna har symtomgivande infektion, barn färre.

Kronisk hepatit B

Oftast symtomfria.

Handläggning vid utredning

Akut hepatit B

  • Hepatitserologi (HBsAg-positiv, anti-HBc IgM-positiv)
  • Leverstatus, PK/INR

Kronisk hepatit B

Ta prover vid:
  • Utredning av leverpåverkan
  • Erbjud patienter från högendemiska områden och patienter med högriskbeteende hepatit B-testning
  • Alla gravida kvinnor erbjuds testning på mödravårdcentral från 2005

Laboratorieprover

Kompletterande laboratorieanalyser
  • Kvantifierat HBV-DNA
  • Hepatit C-markörer: Anti-HCV
  • Hepatit D-markörer: Anti-HDV
  • HIV-test
  • Biokemiska markörer: ASAT, ALAT, albumin, PK/INR, trombocyter

Tolkning av hepatit B-markörer

HBsAg

 

Anti-HBs
(HBs-Ak)

Anti-HBc
(HBc-Ak)

Tolkning

 

+

-

lgG +

Kronisk infektion

HBsAg >6 månader

+

-

lgM +

Akut infektion

-

+

lgG +

Utläkt

-

+

-

Vaccinerad

Man skiljer idag på två former av kronisk hepatit B baserat på förekomst eller inte av HBeAg:

  • HBeAg-positiv kronisk hepatit B
  • HBeAg-negativ kronisk hepatit B

Virusmängderna i serum varierar kraftigt vid kronisk hepatit B och är i allmänhet högre vid de HBeAg-positiva formerna än vid de HBeAg-negativa formerna.

Diagnoskriterier

Påvisande av: HBsAg, HBeAg eller Anti-HBe, anti-HBc IgG med frånvaro anti-HBc IgM samt sjukdomduration som överstiger 6 månader. ALAT-värde kan vara förhöjt. Förekomst av HBeAg anger som regel hög smittsamhet.

Behandling

Handläggning vid behandling

Akut hepatit B

  • Antiviral terapi övervägs vid leversvikt
  • Övriga följs till utläkning med provtagning efter 3 samt eventuellt 6 månader
  • Utläkning av akut hepatit B sker i cirka 90 procent hos immunkompetenta vuxna personer
För utläkning krävs:
  • Normaliserat ALAT-värde
  • Negativt HBsAg
  • Utvecklade anti-HBs (=antikroppar mot hepatit B-ytantigen). Om HBsAg-positiv >6 månader, remittera till infektionsklinik

Kronisk hepatit B

Syftet med behandlingen är att överföra e-Ag till anti-e och HBsAg till anti-HBs och på så vis:

  • Minska risken för fortsatt leverskada
  • Minska risken för sena komplikationer som cirrhos och hepatocellulär cancer
  • Minska smittsamheten
  • Patienter som ska påbörja immunsupprimerande behandling kan få stigande virusnivåer, kontakta infektionsklinik för bedömning

Förhållningsregler

Se Smittskydd Stockholm.

Första återbesöket redan efter 1-2 månader för att fullfölja smittspårningen och efterhöra att patienten tillgodogjort sig förhållningsreglerna.

Smittspårning

Smittspårning (Smittskydd Stockholm) innebär att omgivningsutredning ska genomföras och profylax med vaccination ges till personer som saknar markörer för hepatit B. Provtagning och vid behov vaccination av dem som kan ha utsatts för smitta (sexualpartners, familjemedlemmar och sprutdelningskamrater) och om provet är negativt även vaccinera dessa.

Vaccination: se prislista med upphandlade vacciner (Smittskydd Stockholm).

Postexpositionsprofylax är alltid kostnadsfritt för patienten. Vid akut hepatit B bör vaccination ges till kontakter/exponerade snarast möjligt. Kan då ges som snabbvaccination med hepatitvaccin dag 0, 7, 21 samt efter 6-12 månader. Hepatit B immunoglobin kan övervägas i vissa fall vid sticktillbud.

Förebyggande åtgärder

Vaccination: se prislista med upphandlade vacciner (Smittskydd Stockholm).

  • Hepatit B-vaccin
  • Kombination vaccin hepatit A+B
För båda vaccinerna:
  • Vid en ålder över 16 år: ge 1 ml, dos 1 vid första tillfället, dos 2 efter 1 månad, dos 3 efter 6 månader.
  • Vid en ålder under 16 år: ge 0,5 ml, dos 1 vid första tillfället, dos 2 efter 1 månad, dos 3 efter 6 månader.
  • I Region Stockholm ingår hepatit B-vaccination i Barnvaccinationsprogrammet. Förebyggande hepatit A- och B-vaccin kostnadsfritt för män som har sex med män och personer som injicerar droger, förebyggande hepatit B-vaccination är kostnadsfri för sexualpartner till person med hepatit B, familjemedlemmar till person med hepatit B, barn och personal som vistas i samma grupp inom barnomsorgsverksamheten som småbarn (>6 år) med hepatit B. Se Smittskydd Stockholm
  • Barn upp till 18 år (eller 20 år om de går i skolan) från länder med medel eller hög prevalens av hepatit B ska kompetteringsvaccineras. Se Smittskydd Stockholm (pdf)

Läkemedelsbehandling

Se Hepatit, virusorsakad – A, B, C, D, E (Vårdgivarguiden) och Vaccin mot hepatit B (Janusinfo).

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Missbruk och hur behandlingen påverkar.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Akut hepatit påverkar allmäntillståndet medan kronisk hepatit kan innebära trötthet och ledsmärtor.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Noga ange vad som orsakar sjukskrivningen

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Virushepatiter

Uppföljning

Akut hepatit B

Se under rubrik Behandling.

Kronisk hepatit B

Vid återremiss till primärvården rekommenderas årliga kontroller:

  • Hepatitserologi
  • Leverstatus, trombocyter, PK/INR, albumin
  • Om HBV-DNA >2000 IU/ml samt klinik talande för cirros, återremiss till infektionsklinik

Det är ofta lämpligt att planera det första återbesöket redan efter 1-2 månader för att fullfölja smittspårningen samt att efterhöra att patienten tillgodogjort sig förhållningsreglerna. Därefter kan återbesöken ofta ske med halv- till ettårsintervall.

Uteblivna återbesök

För att alla som sköter patienter med hepatit B ska handlägga uteblivna återbesök, se Smittskydd Stockholm.

Om patient med hepatit B som uteblivit från återbesök inte har fått information om sin sjukdom, inte fått eller förstått sina förhållningsregler eller bedöms riskera att smitta någon annan görs paragrafanmälan enligt smittskyddslagen. Detta görs på särskild blankett (pdf) som skickas till Smittskydd Stockholm.

Utläkning

För detta krävs negativ HBsAg och anti-HBs-positiv.

Utläkt infektion utan smittsamhet indikeras av anti-HBs. Dessa patienter behöver inte följas vidare. De får inte bli blodgivare eller donera sperma eller ägg. Donation av organ eller vävnad för transplantation kan vara möjliga i enskilda fall.

Anti-HBs är enda antikropp hos vaccinerade individer.

Om innehållet

Författare: Ia Staaf, specialist i allmänmedicin, Alby vårdcentral, Elisabeth Sherpa, specialist i allmänmedicin, Hallunda vårdcentral

Granskare: Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral, Karin Lindahl, infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Malin Segerpalm, ST-släkare, Liljeholmens vårdcentral, Hepatitgruppen med Jenny Stenkvist, ordförande och biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Stockholm

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar: Kristoffer Strålin, ordf, februari 2019

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: