Huvudvärk hos barn och ungdomar


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Kan handlägga barn ≥6 års ålder
  • Kan ställa diagnosen migrän och huvudvärk av spänningstyp enligt IHS-kriterier och ge adekvat information om diagnosen
  • Ställningstagande till profylax över 12 år

Remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)

  • Vid oklar diagnos - uppfyller ej IHS-kriterier
  • Vid terapisvikt
  • Vid svåra bedömningar där andra sjukdomar eller medicinering kan komplicera bedömning och behandling
  • Behov av profylax hos barn yngre än 12 år
  • Nytillkommen beteendeförändring eller avvikelse i utvecklingen som inte bara kan förklaras av huvudvärken
  • Vid behandlingsresistent huvudvärk - trots adekvat behandlingsförsök - som ger tydlig funktionsnedsättning, kan barnet remitteras till barnläkare eller neurolog (barn äldre än 16 år) för ställningstagande till specialiserad farmakologisk behandling, behandling med botulinumtoxin (Botox)-injektioner eller remiss till: Sektionen för beteendemedicin, Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, där KBT/ACT-behandling kan erbjudas.

Remissinnehåll

  • Symtombeskrivning
  • Ärftlighet
  • Övriga sjukdomar och läkemedel
  • Neurologstatus
  • Synundersökning
  • Effekt av given behandling
  • Resultat av utförda undersökningar inklusive lab-prover

Remiss till akutmottagning

  • Neurologiska bortfallssymtom som inte kan förklaras av migrän eller påtagliga avvikelser i neurologstatus
  • Progredierande huvudvärk som väcker barnet med eller utan kräkningar om man inte får tillgång till neuroradiologisk undersökning inom 2 dagar
  • Intermittent huvudvärk som ökar i frekvens och/eller intensitet. Vid förlängd aura (>1 timme)
  • Status migränosus (mer än 72 timmar trots behandling)
  • Vätskeförluster på grund av kräkningar
  • Urakut intensiv huvudvärk
  • Omtöckning
  • Feber, nackstyvhet

Vid oklarhet, ring och konsultera barnspecialist antingen i öppenvård eller barnakuten.

Bakgrund

Definition

Migrän och huvudvärk av spänningstyp är vanligt hos barn och ungdomar och kan debutera i tidig ålder. Huvudvärk är ett av de stora hälsoproblemen hos skolbarn.

Epidemiologi

En studie har visat att 1 års prevalens av frekvent eller svår huvudvärk inklusive migrän hos 4-5-åringar i USA har varit 4 procent. Hos skolbarn 7-15 år har 1 års prevalens för migrän utan aura varit 11 procent, migrän med aura 7,8 procent, huvudvärk av spänningstyp 9,8 procent. Prevalensen av migrän och huvudvärk av spänningstyp ökar med åldern och är lika för pojkar och flickor upp till 11 års ålder, därefter ökar den bara hos flickor och då framförallt spänningshuvudvärk.

Utredning

Symtom

Migrän

Kriterier för migrän utan aura hos barn och tonåringar enligt ICHD-III (International Classification of Headache Disorders).

A. Minst 5 attacker enligt B-D.

B. Huvudvärk 2-72 timmar. Om patienten somnar in under pågående migränattack och vaknar utan smärta, räknas durationen fram till uppvaknande.

C. Minst två av följande karakteristika:

  • Ensidig/bilateral
  • Pulserande
  • Måttlig/uttalad intensitet
  • Försämras vid vanlig fysisk aktivitet (till exempel promenad, gång i trappor)

D. Minst ett av följande:

  • Illamående och/eller kräkning
  • Överkänslighet för ljus och ljud (fotofobi, fonofobi)

E. Huvudvärken orsakas inte av annan sjukdom.

Observera att migrän hos barn och ungdomar skiljer sig från vuxna eftersom den ofta är bilateral. Unilateral smärta framträder vanligtvis i slutet av tonåren eller i tidig vuxenålder. Migränhuvudvärk är oftast frontotemporal. Occipital huvudvärk hos barn kan förekomma men kräver noggrannare bedömning.

Aura

Samma kriterier som hos vuxna.

Huvudvärk av spänningstyp

Kriterier för huvudvärk av spänningstyp utan aura enligt ICHD-III. Samma som för vuxna.

A. Minst 10 episoder enligt B-D.

B. Huvudvärk från 30 minuter till 7 dagar.

C. Minst två av följande karakteristiska:

  • Bilateral
  • Tryckande/pressande
  • Mild/måttlig intensitet
  • Ingen försämring vid vanlig fysisk aktivitet

D. Båda av följande:

  • Inget illamående eller kräkning
  • Överkänslighet för antingen ljus eller ljud

Observera att barn ofta kan ha omväxlande båda migrän och huvudvärk av spänningstyp.

Anamnes

Debut, frekvens, påverkan på vardagsaktiviteter och fysisk aktivitet, lokalisation, intensitet, associerande symtom, ärftlighet, aura.

Status

Status/neurologstatus inklusive Grassé, kontroll av blodtryck och palpation över nackmuskelfästena (indikerar muskulär komponent).

Laboratorieprover

Laboratorieprover framförallt vid frekvent huvudvärk: blodstatus, ferritin. I övrigt behöver provtagning individualiseras. Kobalamin och kreatinin kan övervägas. D-vitamin kan övervägas för mörkhyade barn och ungdomar.

Undersökningar

Neuroradiologi (helst MR hjärna, alternativt DT hjärna) bör övervägas inom 2-3 veckor, eventuellt i samråd med barnläkare, i följande fall:

  • Nytillkommen beteendeförändring eller avvikelse i utvecklingen som inte bara kan förklaras av huvudvärken
  • Intermittent huvudvärk som väcker barnet eller morgonhuvudvärk med kräkningar
  • Intermittent huvudvärk som ökar i frekvens och/eller intensitet
  • Vid mycket stark oro hos föräldrarna

Ögonundersökning (ögonläkare eller synundersökning hos optiker). Ögonläkare kan komplettera undersökningen med bedömning av ögonbotten vid alarmsymtom.

Differentialdiagnoser

Sekundär huvudvärk

  • Synavvikelse (myopi, strabism)
  • Infektion/inflammation i CNS (till exempel neuroborrelios, TBE)
  • Tumör
  • Idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumör cerebri)
  • Subaraknoidal blödning (ovanligt men kan förekomma)
  • Temporomandibulär dysfunktion (TMD)

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingsstrategi

  1. Livsstilsåtgärder (matvanor, sömn, rökning, alkoholintag, fysisk aktivitet, stressorer)
  2. Fysioterapeutkontakt vid frekvent huvudvärk
  3. Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling

Akut farmakologisk behandling

I första hand analgetika:

  • Ibuprofen: 6-12 år, dosering enligt Fass
  • Paracetamol: 20 mg/kg X 4, max 1 gram per tillfälle. Som första dos vid ett migränanfall kan man ge 40 mg/kg
  • Acetylsalicylsyra: >14 år, dosering enligt Fass

I andra hand, vid otillräcklig effekt, andra NSAID:

  • Naproxen: >12 år, dosering enligt Fass
  • Triptaner

I tredje hand, vid otillräcklig effekt, triptaner. Gäller behandling av migrän:

  • Zolmitriptan (Zomig Nasal): >12 år, dosering enligt Fass
  • Sumatriptan (Imigran nässpray): >12 år, dosering enligt Fass

OBS! NSAID och triptaner kan ges samtidigt mot svår migrän för att förstärka och förlänga effekten.

Profylaktisk behandling

Insättning av profylaxbehandling beror på frekvensen och svårighetsgrad av huvudvärken samt dess påverkan på patientens livskvalitet och dagliga aktiviteter. Profylax bör övervägas när patienten får 2-4 svåra huvudvärksattacker per månad och/eller huvudvärken leder till frekvent frånvaro från skolan. Gäller barn över 12 år.

Betablockerare
  • Propranolol med dosering enligt Fass
  • Enfarenhetsmässigt kan man prova metoprolol även om det saknas indikation enligt Fass. Rekommenderad dos: Seloken ZOC 25-50 mg x 1

Uppföljning

Planerad uppföljning av huvudvärken, behandlingseffekt.

Om innehållet

Författare: Stavroula Anastasopoulou, specialistläkare, Barnmedicin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Granskare: Anders Kjellberg, specialist i allmänmedicin, Lisebergs vårdcentral, Eva Edelstam Granfors, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Anne-Marie Holmen, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Ringen, Richard Seiberlich, specialist i allmänmedicin, Scania hälsocenter

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för barn- och ungdomsmedicin: Helena Martin, ordf, juli 2018

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: