Hyperkalcemi

Etiologi

Orsaker till hyperkalcemi

Förhöjd nivå av paratyreoideahormon (PTH). Man skiljer på PTH-orsakad och icke PTH-orsakad hyperkalcemi.

PTH-orsakad hyperkalcemi (PTH inom övre normalområdet eller högre)

• Hos patient utan känd malignitet eller av annat skäl svårt sjuk, dominerar primär hyperparatyreoidism (pHPT) som orsak till hyperkalcemi. Diagnostiseras ofta hos postmenopausala kvinnor. PTH och kalcium inom övre delen av referensområdet eller högre indikerar pHPT
  
• Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH) – familjär form med låg kalciumutsöndring i urinen och bristande inhibering av PTH-sekretionen trots hyperkalcemi
  
• Litiumbehandling
  
• Njursvikt

Icke PTH-orsakad hyperkalcemi - PTH sänkt

• Malignitet - vid malignitet förekommer hyperkalcemi men maligniteten är oftast känd innan hyperkalcemin upptäcks. Kan dock förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar
  
• Sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar – beror på bildning av aktivt D-vitamin i granulomen
  
• Mjölkalkalisyndrom (massivt intag av kalcium och absorberbart alkali – antacida typ Rennie)
  
• Immobilisering
  
• D-vitaminintoxikation
  
• Läkemedel såsom tiazider ger sällan hyperkalcemi utan andra predisponerande faktorer men kan demaskera en pHPT
  
• Tyreotoxikos – ofta måttlig kalciumstegring
  

Symtom

Ofta är patienter med hyperkalcemi asymtomatiska under lång tid, särskilt vid måttlig hyperkalcemi. Symtomatologin är ofta ospecifik och är ej direkt korrelerad till P-kalciumnivån.

Klassiska symtom vid hyperkalcemi

• Njursten
  
• Symtom från skelett inklusive ökad frakturrisk
  
• Psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest
  
• Förvirring
  
• Anorexi, illamående och kräkningar
  
• Polyuri, törst och dehydrering
  
• Muskelsvaghet

Obs! En stor del av patienterna är symtomfria eller har lätta ospecifika symtom.

Vid hyperkalcemi på grund av hyperparatyreoidism ser man även:

• Osteoporos
  
• Hypertoni
  
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
  

Anamnes

• Symtom på hyperkalcemi, se ovan
  
• Läkemedel
  
• Symtom talande för annan orsak än pHPT såsom malignitet och sarkoidos

Status

• Tecken till malignitet
  
• Psykiskt status – tecken till depression

Laboratorieprover

• Kalcium, albumin, (alternativt kalciumjon) provtas 2-3 gånger.
• SR, blodstatus, fosfat, kreatinin, ALP, ALAT, PTH, TSH, fritt T4, 25-OH-vitamin D och U-kalcium i dygnsmängd urin. Totalt kalcium i plasma är korrelerat till albumin (alternativt analyseras S-kalciumjon) och är således ett viktigt rutinprov som frikostigt bör tas vid ovanstående symtom och vid oklar symtombild. Det finns sällan skäl till att mäta PTH vid normala kalciumnivåer.
• Knappt hälften av kalcium i plasma finns i den biologiskt aktiva fria formen. Huvuddelen av övrigt kalcium är bundet till albumin. Det totala kalciumvärdet (Ca) ska därför relateras till albuminnivån.
• Om albuminnivån är låg kommer fritt S-Ca annars att underskattas vid mätning av totalt P-kalcium. Lämpligt är därför att samtidigt mäta totalkalcium och albumin, alternativt mäta kalciumjon (fritt Ca).
• Albuminkorrigerat kalcium beräknas olika beroende på laboratorium:
  Unilabs: S-kalcium (korr) = P-kalcium + (42 - P-albumin) x 0,02.
  Karolinska Universitetssjukhuset: P-kalcium (korr) = P-kalcium + 0,01 x (39 - P-albumin).
  Aleris Medilab: S-kalcium (korr) = S-kalcium + 0,011 x (41,3 - S-albumin).
• Bentäthetsmätning (DXA inkluderande ländrygg, höft och handled) vid pHPT.

Förekomst av osteoporos stärker operationsindikationen Vid kvarstående oklar diagnos utvidgas utredningen.

Handläggning vid behandling

• Beroende av genes och svårighetsgrad. Hyperkalcemin i sig behandlas enbart vid relativt grav hyperkalcemi (se ovan ”Akutremiss till sjukhus”)
• Rehydrering är alltid basen vid behandling av grav hyperkalcemi

pHPT - primär hyperparatyreoidism

Valet står mellan operation och expektans.

Läkemedelsbehandling

Om operation inte är aktuell kan antiresorptiv behandling (bisfosfonater eller denosumab) övervägas för skelettskydd.

Kirurgisk behandling

Operationsindikation vid pHPT

Stark operationsindikation föreligger vid nedanstående tillstånd:

• Osteoporos
  
• Njursten eller nefrokalcinos
  
• Psykiska symtom som misstänks vara orsakade av pHPT
  
• Förvirringstillstånd hos äldre utan annan förklaring (framförallt vid kort anamnes)
  
• Ålder <50 år
  
• Njurfunktionsnedsättning
  
• Pankreatit utan annan utlösande orsak
  
• Serumkalciumnivåer >2,75 mmol/L

Äldre

• Högre serumkalcium eller tydliga symtom krävs för att motivera operation hos åldrade patienter eller patienter med annan svår sjukdom innebärande ökad risk vid kirurgi
  
• Hyperkalcemisk kris utgör en absolut operationsindikation. Vid övriga indikationer är det en avvägningsfråga där patientens egna preferenser förstås måste väga tungt. Någon alternativ behandling till operation föreligger dock inte utom i undantagsfall då behandling med cinacalcet kan övervägas (specialistbedömning)
  
• Om operation inte är aktuell kan behandling med bisfosfonater eller denosumab övervägas för skelettskydd

Yngre

• Hos yngre patienter (<50 år) bör operation övervägas hos alla patienter med misstänkt pHPT på grund av risk för framtida morbiditet inklusive trolig ökad kardiovaskulär sjukdomsrisk

Att tänka på vid sjukskrivning

Grundsjukdomen påverkar sjukdomsbilden.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Beror på hur symtomen påverkar funktionsförmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Ange grundsjukdomen som huvuddiagnos med ICD 10-kod.

Kalciumjon alternativt albuminkorrigerat kalcium bör frikostigt analyseras på äldre personer framförallt vid diffusa allmänna symtom.