IBS

Irritable Bowel Syndrome

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

De flesta fall kan handläggas i primärvården.

Remiss till öppenvårdsmottagning gastroenterologi

Konsultera gärna gastroenterolog per telefon eller frågeremiss innan definitiv remiss skrivs.

  • Vid differentialdiagnostiska problem
  • När acceptabel symtomkontroll ej uppnås med behandling enligt nedan
  • Vid behov av behandling hos psykolog

Remissinnehåll

  • Anamnes med särskild inriktning på symtom, duration och förlopp, tidigare bukbesvär och utredning/bedömning av dessa, bidragande psykosocial problematik
  • Status
  • Utredningsresultat (kopia av endoskopi- och röntgensvar om ej i TakeCare)
  • Given behandling och resultat av denna

Remiss till akutmottagning

Medicinskt finns inget behov av besök på akutmottagning då tillståndet ej är allvarligt. Dock är det relativt vanligt att dessa patienter söker akut.

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Diagnostisk bedömning mot bakgrund av anamnes och företagen utredning
  • Behandling och fortsatt handläggning

Bakgrund

Definition

IBS definieras som funktionella tarmsymtom utan bakomliggande organisk sjukdom.

  • Debuterar ofta tidigt i livet
  • Upp till vart fjärde fall debuterar efter en akut gastroenterit – postinfektiös IBS
  • Ofta inget distinkt förlopp, utan tillståndet varierar mycket över tiden
  • Det är vanligt med samtidig funktionell dyspepsi, liksom symtom från andra organsystem, så kallade extraintestinala symtom (till exempel trötthet, sömnsvårigheter, depression, ångest, dysuri och fibromyalgi)

Epidemiologi

15-20 procent av befolkningen har besvär som kan klassas som IBS. Majoriteten söker dock aldrig sjukvård för tillståndet.

Riskfaktorer

  • Psykosocial problematik, familjär anhopning
  • Inte sällan kan en gastroenterit utlösa IBS - postinfektiös IBS

Utredning

Viktigt med en bra konsultation. Vilken är patientens agenda? Vid första kontakten bör (om typiska symtom) patienten upplysas om att IBS misstänks och att eventuell vidare utredning görs för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka symtomen.

Symtom

Ofta symtom under lång tid då patienten söker första gången. Symtomgrad och typ av symtom varierar ofta över tiden.

Smärtor

Diffusa till karaktären och vanligen med varierande lokalisation. Ofta lättar smärtan efter defekation och gasavgång.

Gasbesvär

I form av uppblåsthet och gasavgång.

Avföringsrubbning

Vanligast är omväxlande förstoppning och diarré. Avföringen är ofta smal och fraktionerad ("harlortar") med en känsla av ofullständig tarmtömning med flera toalettbesök, särskilt på morgonen. Ibland enbart förstoppning eller diarré.

OBS! Viktreduktion, nattliga besvär, feber och blod i avföringen är alarmsymtom som ska föranleda utvidgad utredning.

Symtomkriterier (Rome IV-kriterierna)

Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 gång/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med 2 av följande påståenden:

Smärtan:
  1. påverkas av tarmtömning
  2. är associerad med förändrad avföringsfrekvens
  3. är associerad med förändrad avföringskonsistens

Symtomdebut >6 månader innan diagnos.

Handläggning vid utredning

  • Det finns ingen diagnostisk undersökning för att fastställa tillståndet.
  • Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS ska övervägas.
  • Diagnosen ställs med symtom enligt Rome IV-kriterier och en negativ basutredning och eventuellt utvidgad utredning.

Undersökningar

Basutredning

  • Per rektum-palpation, Hb, CRP, transglutaminasantikroppar, F-Hb x 3 vid typiska besvär hos yngre individ samt om möjligt rektoskopi
  • Fekalt kalprotectin – kan vid diarrédominans utgöra grund för selektion av vilka som behöver koloskoperas i den yngre ålderskategorin <40 år
  • Anamnes angående laktoskänslighet: Blodprov DNA-laktosintolerans är ofta onödigt på grund av svårtolkade resultat. Mjölkprodukters roll värderas bäst genom patientstyrd reduktion följt av provokation utan att den specifika orsaksmekanismen vid klinisk förbättring behöver penetreras

Utvidgad utredning

  • Koloskopi
    • om organisk sjukdom ej kan uteslutas hos patient äldre än 40-45 år
    • vid diarré som dominerande symtom
    • vid uttalade symtom

Koloskopi kan ge positivt stöd för IBS om patientens ordinarie besvär kan utlösas. Informera patienten om att huvudsyftet med koloskopin är att utesluta organisk sjukdom och att normalfynd är att förvänta.

  • Gynekologisk undersökning, TSH
  • Ultraljud buk vid dominerande smärta, dock sällan indicerad vid buksmärtor med avföringsrubbning hos yngre

Differentialdiagnoser

Behandling

Information till patienten

  • Patientens agenda ska styra. Ibland är det diagnos och förklaring till symtomen som efterfrågas, ibland är det symtommodifierande behandling som är aktuellt
  • Ställ diagnosen "känslig tarm" och ge en förenklad förklaring. Kalla inte tillståndet "psykiskt"
  • Förklara att påtagliga symtom kan föreligga trots att resultatet av utredningen är normalt
  • Informera patienten att det inte finns någon enkel bot
  • Förklara att det inte är ökad risk för organisk sjukdom på sikt (framförallt cancer)

Levnadsvanor

Patienten mår ofta bäst av att äta ofta, små portioner och långsamt. Regelbunden fysisk aktivitet minskar ofta symtomen. Stress kan i perioder försämra symtomen.

Nutrition

Kostbehandling: Kostråd via dietist kan vara av värde för denna patientgrupp. Kostregimen FODMAP (Fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) går ut på att minska de ”jäsningsbara” kolhydraterna i kosten vilket flera studier visat sig vara effektivt för att minska symtom hos många patienter med IBS. FODMAP ska alltid användas i samråd med dietist.

Psykologisk behandling

Hos en del patienter är livsstilsintervention och farmakologisk behandling ej tillräckligt för att uppnå en tillfredställande situation. Psykologisk behandling kan då övervägas (KBT-behandling/hypnoterapi ). Båda dessa former av psykologisk behandling har en vetenskapligt dokumenterat god effekt vid IBS.

KBT-behandling via internet har i upprepade studier visat sig vara en effektiv behandlingsform tillgänglig som behandlingsalternativ inom rutinsjukvården i Stockholm via internetpsykiatrins behandlingsportal.

KBT-behandling i grupp eller individuellt finns att tillgå via Gastromottagningen City.

Läkemedelsbehandling

Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Bra behandlingseffekt bör eftersträvas för att motivera fortsatt läkemedelsbehandling. Oftast kan farmakologisk terapi ske intermittent.

Narkotiska preparat bör helt undvikas till patienter med IBS då risk föreligger att patientens besvär ökar på längre sikt - ”Narcotic bowel syndrome”.


Bulkmedel/

polyetylenglykol (PEG)-preparat




Inolaxol

I andra hand makrogol + elektrolyter (till exempel Movicol)

Vid dominerande förstoppningsbesvär






Linaklotide






Kapsel Constella (för specialiserad vård) 290 µg, 1 x 1, 30 min före frukost



Vid svår förstoppningsdominerad IBS där

bulkmedel/PEG ej haft tillräcklig effekt.

Såväl förstoppning som buksmärtor kan

förbättras, förstoppning inom några dagar, smärtor inom några veckor. Behandlingen ska utvärderas efter 4 veckor och fortsätta

endast om god symtomlindring uppnåtts.

Spasmolytika - antikolinergika

Tablett Egazil Duretter 0,2 g, 1-2 x 2

Vid dominerande krampsmärtor.




Kapsel Colpermin, 1-2 x 3 under besvärliga perioder

Pepparmyntolja. Kan skrivas på recept.

Ännu oklart om subventionering.

Tablett Papaverin 40 mg, 1-3 tabletter vid behov

Vid dominerande krampsmärtor + diarré.


Loperamid (till exempel Dimor, Imodium)

2 mg, 1-2 x 1-3



Vid dominerande diarré. Ofta effekt av

låg dos, vilket även stärker diagnosen.


Antidepressivumi låg dos












Till exempel tablett amitriptylin (till exempel Saroten) 10-30 mg till natten eller SSRI









Vid mer uttalade symtom. Amitriptylin

(till exempel Saroten) är lämpligt framförallt

om smärta är ett dominerande symtom.

Börja med 10 mg till natten och öka successivt dosen (10 mg/vecka) upp till den dos som ger önskvärd effekt. Vid effekt fortgår behandlingen i 6-12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning.

Vid smärta och samtidig svårare förstoppning

bör istället SSRI i låg normaldos övervägas.

Upplys patienten om att initiala biverkningar

i form av trötthet och muntorrhet är vanliga men oftast övergående. Beakta även övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.

Patientutbildning

Patientutbildning för IBS-patienter (”IBS-skola”) kan vara värdefull för många patienter och finns på Gastromottagningen City.

Evidensstyrka (angivet inom parentes i algoritmen ovan)

  1. Starkt vetenskapligt underlag
  2. Måttligt starkt vetenskapligt underlag
  3. Begränsat vetenskapligt underlag
  4. Otillräckligt vetenskapligt underlag

Ref. IBS - utredning och behandling, Svensk Gastroenterologisk Förening, Hans Törnblom m fl, 2009

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning utöver egen sjukanmälan är sällan motiverad.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Eventuella samtidiga psykiska besvär.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation eller förändringar i arbetsförhållanden förvärrar patientens besvär.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

,Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Irritabel tarm (IBS)

Uppföljning

När diagnosen är klar och behandling insatt är tillståndet väl ägnat för egenvård men det är viktigt att patienten har möjlighet att återkomma för ny konsultation om behov uppstår. Vissa IBS-patienter med svåra symtom och/eller mycket oro kan ibland behöva återkomma på glesa återbesök.

Komplikationer

Sannolikt ökar inte risken för kolondivertikulos vid IBS. Det är dock vanligt med IBS vid kolondivertiklar.

Om innehållet

Författare: Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Perjohan Lindfors, överläkare, Gastromottagningen City

Granskare: Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för för mag- och tarmsjukdomar: Staffan Wahlin, ordf, juni 2019

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för gastroenterologiska sjukdomar: Mikael Lördal, ordf, juni 2019

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: