Dyspeptiska besvär och ulkussjukdom

Definition

Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom (se nedan) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen.

• Outredd dyspepsi - används innan utredning utförts. ”Gastrit" är en histologisk diagnos som sällan orsakar några symtom och inte ska användas som klinisk benämning.
• Funktionell dyspepsi (FD) - dyspepsi som efter rimliga utredningsåtgärder ej påvisar organisk sjukdom.
  

Epidemiologi

Funktionell dyspepsi (FD)

• Ungefär hälften av de med dyspepsi, den vanligaste orsaken till dyspepsi hos unga.
• Vanligt framförallt bland unga. En av tre anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

Ulkus

• Är obehandlad en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om Hp-infektion föreligger.
• Incidensen ulkus i västvärlden sjunker och är cirka 1-2 promille per år.

Helicobacterinfektion (Hp)

• I Sverige är 10-40% infekterade med högst siffror i högre åldrar. Prevalensen sjunker.
• Mottagligheten för Helicobacter pylori tycks störst de första 5-10 levnadsåren. Risken för nysmitta hos vuxna är låg.
• Prevalensen korrelerar med låg socioekonomiskt status under uppväxtåren och är därmed högst i utvecklingsländer, där 80% av befolkningen har positiv Hp-serologi.
• Personer uppvuxna i sydligare och östligare länder har högre förekomst av Hp och ulkus än personer födda i Sverige. Detta bör innebära frikostigare indikation för gastroskopi vid dyspepsi hos dessa grupper.

Riskfaktorer

Funktionell dyspepsi

• Psykosociala stressfaktorer
  
• Alkoholöverkonsumtion

Ulkus

• Helicobacterinfektion
  
• Medicinering med ASA eller COX-hämmare
• Rökning
  

Symtom

Dyspepsi

• Uppkördhet efter maten
  
• Tidig mättnadskänsla
  
• Smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen

Funktionell dyspepsi (FD)

• Ofta föreligger diffust lokaliserad epigastralgi med variabilitet dag till dag utan klar periodicitet.
• Ingen eller ofullständig symtomlindring av syrahämmare.
• Tidig mättnadskänsla eller fyllnadskänsla efter måltid.
• Symtomen varierar och överlappar varandra betydligt, liksom med IBS och GERD.
• Psykosocial problematik.
  

Delas in i 3 patientgrupper:

• Postprandiell distress syndrom (cirka 60%)
  • Tidig obehaglig mättnadskänsla
  • Fyllnadskänsla efter måltid
    
• Epigastric pain syndrom (cirka 20%)
  • Epigastralgi
  • Sveda/brännande känsla i epigastriet
• Blandform (cirka 20%)
  

Ulkus

• Kan ibland ha lokaliserade epigastralgier med lindring av födointag, nattliga symtom, periodvisa besvär eller snabb och god symtomlindring av syrahämmare men det saknas evidens för att skilja ulkus från funktionell dyspepsi med anamnes.

Anamnes

• Aktuella symtom: Debut, duration, förlopp. Dominerande symtom?
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel, särskilt intag av COX-hämmare/ASA
• Levnadsvanor – alkohol, rökning, matvanor, stress
• Alarmsymtom
  

Status

• Bukpalpation – ömhet i epigastriet ofta enda fyndet vid FD och ulkus.

Handläggning vid utredning

Utred alltid alarmsymtom, även vid känd FD:

• Sväljningssvårigheter (överväg utredning enligt vårdprogram Matstrups- och magsäckscancer inklusive SVF om nytillkomna)
• (Järnbrist)anemi
• Hematemes/melena eller annan misstanke om GI-blödning
• Oförklarlig avmagring/viktnedgång
• Nytillkomna kräkningar >3 veckor
• Resistens i buken
  

Outredd dyspepsi

Tre alternativa strategier beroende på symtom, ålder och medicinering:

1. Gastroskopi direkt – alla med lindrig/tillfällig dyspepsi behöver inte skoperas.

Indikation:

• Alltid vid alarmsymtom, oavsett ålder
• Vid nydebuterade besvär hos patienter >50 år
• Vid signifikant misstanke på ulkus
• Vid behandling med och stark indikation för COX-hämmare/ASA
• Vid långdragna och svårbehandlade besvär

Avvakta då med PPI, om längre väntetid eventuellt antacida/alginater.
Se även vårdprogram Matstrups- och magsäckscancer inklusive SVF.

2. Testbehandling med syrahämmare med noggrann klinisk utvärdering efter 2 veckor. För positivt utfall ska symtomlindring vara tydlig, vilket i sådant fall talar för ulkus eller reflux. Utnyttja den differentialdiagnostiska informationen av detta.

3. Icke-farmakologisk behandling med information, lugnande besked, livsstilspåverkan.

Laboratorieprover

• Hb/blodstatus
• F-Hb vid anemi eller malignitetsutredning
• Överväg leverprover, transglutaminasantikroppar
• Fecesantigentest (Helicobacter pylori-Ag-F)
  • Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion
  • För behandlingskontroll efter eradikeringsbehandling
  • Bästa testet i primärvården, svar inom 1-3 dagar
    

Undersökningar

Gastroskopi (EGD/esofago-gastro-duodenoskopi)

Utredning av dyspepsi innebär ibland gastroskopi, se indikationer ovan.
I samband med gastroskopi initieras terapi om uppenbar behandlingsindikation föreligger vid ulkus/Helicobacterinfektion/signifikant esofagit.

Helicobacterdiagnostik (Hp)

I samband med gastroskopi och fynd av ulkus görs om möjligt Hp-diagnostik med biopsi för snabbureatest eller histologi (PAD).

• Snabb-ureas-test (till exempel CLO-test): Svar inom 3(-24) timmar. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet.
• Histologi (PAD): Även inflammationsgrad av eventuell Hp-gastrit kan bedömas. Svar efter 1-2 veckor. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet.
  

För alla diagnostiska metoder ska behandling med PPI ej ges 2 veckor innan och antibiotika ej 4 veckor innan test. Annars finns risk för falskt negativa resultat.

Vid duodenalulkussjukdom (DU) kan behandling ges utan Hp-diagnostik på grund av den då höga Hp-prevalensen (>95%).

Differentialdiagnoser

• Refluxsjukdom
  
• Funktionella kolonbesvär/IBS
• Gallsten
  
• Kronisk pankreatit - måttliga till kraftiga smärtor i övre delen av buken, eventuellt med utstrålning till ryggen är det dominerande symtomet hos 80-90% av patienterna. Alkohol viktigaste riskfaktorn, men även rökning, manligt kön och ärtflighet.
  
• Malignitet (cirka 2% av de med dyspepsi)
• Celiaki, laktosintolerans
  

Handläggning vid behandling

Cirka hälften av de med dyspepsi har en bakomliggande organisk orsak såsom GERD/esofagit eller ulkus – behandla grundorsaken.

Funktionell dyspepsi

• Basen är egenvård och kostomställning, se Egenvård och kostomläggning basen vid dyspepsi (Janusinfo).
• Påverka psykosocial situation och livsstil (rökning, alkohol mm).
• Kostomställning: Mindre portioner, äta oftare och att välja mindre fet och salt mat.
• Vid smärtdominerad symtombild kan amitriptylin provas, se Kloka listan nedan.
• Sällan symtomförbättring av Hp-eradikering (NNT 14) eller PPI (NNT 10).
  

Ulkus

• Duodenalulkus (DU): Hp-eradikering (se nedan) i en vecka.
  
• Ventrikelulkus (VU): Ulkusläkning med PPI till gastroskopiverifierad sårläkning samt om Hp-positiv även Hp-eradikering (se nedan).
  
• Sätt ut eller ifrågasätt indikation för eventuellt COX-hämmare/ASA, inklusive Trombyl. Vid stark indikation för fortsatt COX-hämmare, rekommenderas ulkusprofylax med PPI, Omeprazol.
  
• Rökstopp.
• Vid anamnes på komplicerad ulkussjukdom är diagnos av och åtgärd mot eventuell Helicobacterinfektion extra viktig.
• Gastroskopikontroll för ulkusläkning ska normalt göras 4-8 veckor efter alla ventrikelulkus samt i enstaka fall efter duodenalulkus. I remissvaret ska framgå vem som remitterar för kontrollskopi.

Läkemedelsbehandling

Helicobacterinfektion

Indikation för eradikering.

Stark:

• Helicobacterpositiv (Hp-pos) ulkussjukdom. Risken för ulkusrecidiv första året minskar från cirka 75% till högst 5% efter lyckad Helicobacter pylori-eradikering.

Tveksam:

• Helicobacter pylori vid dyspepsi utan ulkus. Endast 1 av 14 har symtomatisk nytta av eradikering. Risker med antibiotikaöverförskrivning och resistensutveckling ska vägas in. Behandling kan övervägas vid svår Hp-positiv dyspepsi som ej svarat på annan terapi.
  
• Refluxsjukdom

Saknas:

• Profylax mot ventrikelmalignitet
  
• Hp-infektion utan symtom

Förstahandskur

Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar.

Vid terapisvikt eller Pc-allergi

Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar.

Kontroll efter Helicobacterbehandling

• Rekommenderas i normalfallet med fecesantigentest tidigast 4 veckor efter eradikationskur. I annat fall finns risk för falskt negativt resultat.
• Upprepad identisk kur ges endast om påtagligt dålig patientföljsamhet framkommer.
• Kontakta gärna gastroenterolog för diskussion efter två misslyckade eradikeringskurer. Efter andra misslyckade kuren ska gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras.

Protonpumpshämmare

PPI har ett begränsat värde vid behandling av funktionell dyspepsi (FD).

Indikationer:

• Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom (GERD).
• Profylax vid långtidsbehandling med COX-hämmare/ASA vid tidigare ulkussjukdom.
• Vid behandling med fler än ett läkemedel som kan ge ökad blödningsrisk (SSRI, COX-hämmare, trombocythämmare eller OAK) kan profylax med PPI vara motiverat hos äldre multisjuka patienter.
  

Biverkningar

• Vanligast är huvudvärk, magont, förstoppning/diarré, gasbildning och illamående, främst hos äldre. Mer sällsynt bland annat hyponatremi, hypomagnesemi, intertitiell nefrit.
• Finns indikationer på att behandlingen är associerad med luftvägsinfektioner/pneumoni, frakturer och vissa tarminfektioner och sannolikt även kronisk njursjukdom och vitamin B12-brist.

Biverkningar vid behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)

Interaktioner

SSRI (främst citalopram/escitalopram – mindre risk med pantoprazol), clopidrogel, digoxin, ketokonazol, fenytoin, metotrexat.

Utsättning

• Vid PPI-behandling ökar gastrinproduktionen vilket leder till uppreglering av parietalcellerna. Vid utsättning kan man därför få en reboundeffekt med ökad syraproduktion.
• Därför rekommenderas nedtrappning av PPI-behandling >1 mån enligt nedan:
  • Halva grunddosen dagligen i 4 veckor
  • Halva grunddosen varannan dag i 4 veckor
  • Därefter utsättning av PPI
  • Antacida vid behov, kan också användas under nedtrappningen

Informera patienten att nya eller tidigare övre gastrointestinala symtom kan återkomma (reboundeffekt), men är övergående.

Patientinformation om att avsluta behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ): Syrarelaterad sjukdom/symtom i matstrupe och magsäck (Janusinfo)

Att tänka på vid sjukskrivning

Det finns inga belägg för att dyspepsi eller ulkus läker ut snabbare vid vila eller att fortsatt arbete ökar risken för kvarstående besvär eller återfall.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Buksmärtor, illamående och kräkningar kan påverka funktionstillståndet negativt under kortare perioder särskilt om symtomen medför trötthet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Ulkus, gastrit och dyspepsi

Funktionell dyspepsi

Inga.

Ulkus

Akuta: Blödning (10-20%, många dock lindriga, ålder, NSAID och tidigare ulkusblödning ökar risken), perforation (2-3%).

Långsiktiga: Recidiverande ulkus, pylorusstenos.

Helicobacterinfektion

• En minoritet av alla Hp-infekterade får ulkus som komplikation.
• En mindre del av Hp-gastriterna utvecklas till atrofi och intestinal metaplasi, vilket har ett epidemiologiskt samband med ventrikelmalignitet. Den i Sverige tämligen låga och sjunkande incidensen av ventrikelcancer gör att allmän screening och behandling av Helicobacterinfektion som profylax mot ventrikelcancer ej är motiverad.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar (Janusinfo)

Patientinformation om att avsluta behandling med protonpumpshämmare (Janusinfo)

Dyspepsi - känslig mage (1177)