Dyspeptiska besvär och ulkussjukdom

Epidemiologi

Funktionell dyspepsi

Vanligt framförallt bland unga. En av tre anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

Ulkus

Är obehandlad en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om Hp-infektion föreligger.

Incidensen ulkus i västvärlden sjunker och är cirka 1-2 promille per år.

Helicobacterinfektion

Prevalensen korrelerar med låg socioekonomiskt status under uppväxtåren och är därmed högst i utvecklingsländer, där 80 procent av befolkningen har positiv Hp-serologi. I Sverige är 10-40 procent infekterade med högst siffror i högre åldrar. Prevalensen sjunker.

Mottagligheten för Helicobacter pylori tycks störst de första 5-10 levnadsåren. Risken för nysmitta hos vuxna är låg.

Personer uppvuxna i sydligare och östligare länder har högre förekomst av Hp och ulkus än personer födda i Sverige. Detta bör innebära frikostigare indikation för gastroskopi vid dyspepsi hos dessa grupper.

Etiologi

Dyspepsi allmänt

Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom (uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen.

Outredd dyspepsi

Beteckningen "outredd dyspepsi" används innan utredning utförts. "Gastrit" är en histologisk diagnos som sällan orsakar några symtom och inte ska användas som klinisk benämning.

Funktionell dyspepsi

Dyspepsi som efter rimliga utredningsåtgärder ej påvisar organisk sjukdom.

Riskfaktorer

Funktionell dyspepsi

• Psykosociala stressfaktorer
  
• Alkoholöverkonsumtion

Ulkus

• Helicobacterinfektion
  
• NSAID/ASA-medicinering
  
• Rökning
  

Symtom

Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtomen:

• Uppkördhet efter maten
  
• Tidig mättnadskänsla
  
• Smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen

Symtomen varierar och överlappar varandra betydligt, liksom mellan IBS och dyspepsi.

Funktionell dyspepsi

Ofta föreligger diffust lokaliserad epigastralgi med variabilitet dag till dag och med ingen eller ofullständig symtomlindring av syrahämmare. Tidig mättnadskänsla eller fyllnadskänsla efter måltid är andra vanliga symtom som kan förekomma vid funktionell dyspepsi.

Ulkussjukdom

Kan ibland ha lokaliserade epigastralgier med lindring av födointag eller nattliga symtom, men det saknas evidens för att skilja ulkus från funktionell dyspepsi med anamnes.

Anamnes

• NSAID/ASA-intag?
  
• Alarmsymtom (Sväljningsbesvär, anemi, hematemes/melena, avmagring/viktnedgång, kräkningar >3 veckor, resistens i buken)

Laboratorieprover

Hb, eventuellt leverprover. Eventuellt Hp-diagnostik, se nedan.

Undersökningar

Gastroskopi

Utredning av dyspepsi innebär ibland gastroskopi. Vid alarmsymtom ska gastroskopi alltid göras oavsett ålder. Gastroskopi görs även vid nydebuterade besvär utan alarmsymtom hos patienter >50 år. I samband med gastroskopi initieras terapi om uppenbar behandlingsindikation föreligger vid ulkus/Helicobacterinfektion/signifikant esofagit.

Helicobacterdiagnostik (Hp)

I samband med gastroskopi och fynd av ulkus görs om möjligt Hp-diagnostik med biopsi för snabbureatest (CLO) eller histologi (PAD).

Vid duodenalulkussjukdom (DU) kan behandling ges utan Hp-diagnostik på grund av den då höga Hp-prevalensen (>95 procent).

För alla diagnostiska metoder ska behandling med PPI ej ges 2 veckor innan och antibiotika ej 4 veckor innan test. Annars finns risk för falskt negativa resultat.

• Fecesantigentest (Helicobacter pylori-Ag-F)
  • Utförande: Avföringsprov
  • Användning: Non-invasiv säker diagnostik av pågående Hp-infektion
    
  • Förstahandstest för behandlingskontroll samt primär Hp-diagnostik utan skopi (till exempel vid strategin Test and Treat). Bästa testet i primärvården
    
  • Svar: 1-3 dagar
    
  • Remiss: Labremiss
• UBT
  • Utförande: Andningstest som utförs på några enheter i Region Stockholm. Sensitivitet och användning motsvarar fecesantigentest, vilket rekommenderas i första hand
• Snabb-ureas-test (till exempel CLO-test)
  • Utförande: Biopsi vid gastroskopi
  • Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi
  • Svar: Inom 3(-24) timmar. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet
• Histologi (PAD)
  • Utförande: Biopsi vid gastroskopi
  • Användning: Hp-diagnostik vid gastroskopi. Även inflammationsgrad av eventuell Hp-gastrit kan bedömas
  • Svar: 1-2 veckor. Svaret ska framgå av skopiutlåtandet

Ultraljud

Vid misstanke om gallstenssjukdom/kronisk pankreatit eller malignitet.

Differentialdiagnoser

• Refluxsjukdom
  
• Funktionella kolonbesvär/IBS
• Gallsten
  
• Kronisk pankreatit
  
• Malignitet
• Celiaki, laktosintolerans
  

Outredd dyspepsi

Fyra alternativa strategier beroende på symtom, ålder och medicinering:

1. Gastroskopi direkt - alla med lindrig/tillfällig dyspepsi behöver dock inte skoperas.

Tillämplig:

• Vid alarmsymtom
  
• Vid symtomdebut >50 års ålder
  
• Vid signifikant misstanke på ulkus

2. Test and Treat - Hp-test, fecesantigentest. Om Hp-positiv, ges Hp-behandling samt behandlingskontroll (se nedan). En av fjorton har symtomatisk hjälp av denna behandling. Övriga blir av med en faktor som ökar risken för framtida ulkussjukdom. Ej skopi således. Denna strategi rekommenderas i Svensk Gastroenterologisk Förenings och SVAMS uppdaterade riktlinjer (2019) vid nydebuterad outredd dyspepsi hos patienter <50 år.

• Vid dyspepsi utan alarmsymtom, utan NSAID-behandling hos yngre (<50 åå)
  
• I utvalda fall och om patienten är ovillig till gastroskopi

3. Testbehandling med syrahämmare med noggrann klinisk utvärdering efter 2 veckor. För positivt utfall ska symtomlindring vara tydlig, vilket i sådant fall talar för ulkus eller reflux. Utnyttja den differentialdiagnostiska informationen av detta.

4. Icke-farmakologisk behandling med information, lugnande besked, livsstilspåverkan.

Funktionell dyspepsi

• Påverka psykosocial situation och livsstil (rökning, alkohol mm)
• Vid uttalade besvär kan amitriptylin provas, se Kloka listan nedan

Hp-eradikering ger mycket sällan symtomförbättring vid funktionell dyspepsi. Se Test and Treat ovan.

Ulkus

• Duodenalulkus (DU): Hp-eradikering (se nedan) i en vecka.
  
• Ventrikelulkus (VU): Ulkusläkning med PPI till gastroskopiverifierad sårläkning samt om Hp-positiv även Hp-eradikering (se nedan).
  
• Sätt ut eller ifrågasätt indikation för eventuellt NSAID/ASA, inklusive Trombyl. Vid stark indikation för fortsatt NSAID, rekommenderas ulkusprofylax med PPI, Omeprazol.
  
• Rökstopp

Vid anamnes på komplicerad ulkussjukdom är diagnos av och åtgärd mot eventuell Helicobacterinfektion extra viktig.

Helicobacterinfektion

Indikation för eradikering.

Stark:

• Helicobacterpositiv (Hp-pos) ulkussjukdom. Risken för ulkusrecidiv första året minskar från cirka 75 procent till högst 5 procent efter lyckad Helicobacter pylori-eradikering

Tveksam:

• Helicobacter pylori vid dyspepsi utan ulkus. Endast 1 av 14 har symtomatisk nytta av eradikering. Risker med antibiotikaöverförskrivning skall vägas in. Behandling kan övervägas vid svår Hp-positiv dyspepsi som ej svarat på annan terapi
  
• Refluxsjukdom

Saknas:

• Profylax mot ventrikelmalignitet
  
• Hp-infektion utan symtom

Förstahandskur

Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar.

Vid terapisvikt eller Pc-allergi

Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar.

• Misslyckad Hp-eradikering ska verifieras med Hp-diagnostik.
  
• Upprepad identisk kur ges endast om påtagligt dålig patientföljsamhet framkommer.
  
• Efter andra misslyckade kuren ska gastroskopi med biopsi för Hp-odling och resistensbestämning göras. Antalet behandlingsförsök avgörs av indikationen - högre ambition vid ulkus än vid dyspepsi utan ulkus.

Kontakta gärna gastroenterolog för diskussion efter två misslyckade eradikeringskurer.

Att tänka på vid sjukskrivning

Det finns inga belägg för att dyspepsi eller ulkus läker ut snabbare vid vila eller att fortsatt arbete ökar risken för kvarstående besvär eller återfall.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Buksmärtor, illamående och kräkningar kan påverka funktionstillståndet negativt under kortare perioder särskilt om symtomen medför trötthet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Ulkus, gastrit och dyspepsi

Gastroskopikontroll för ulkusläkning ska normalt göras 4-8 veckor efter alla ventrikelulkus samt i enstaka fall efter duodenalullkus. I remissvaret ska framgå vem som remitterar för kontrollskopi.

Kontroll efter Helicobacterbehandling rekommenderas i normalfallet med fecesantigentest tidigast 2 veckor efter avslutad PPI-behandling och minst 4 veckor efter eradikationskur. I annat fall finns risk för falskt negativt resultat.

Funktionell dyspepsi

Inga.

Ulkus

Akuta: Blödning (10-20 procent, många dock lindriga, ålder, NSAID och tidigare ulkusblödning ökar risken), perforation (2-3 procent).

Långsiktiga: Recidiverande ulkus, pylorusstenos.

Helicobacterinfektion

En minoritet av alla Hp-infekterade får ulkus som komplikation.

En mindre del av Hp-gastriterna utvecklas till atrofi och intestinal metaplasi vilket har ett epidemiologiskt samband med ventrikelmalignitet. Den i Sverige tämligen låga och sjunkande incidensen av ventrikelcancer, gör att allmän screening och behandling av Helicobacterinfektion som profylax mot ventrikelcancer ej är motiverad.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar (Janusinfo)