Kronisk diarré hos barn och ungdomar

Definition

Diarré innebär > 3 lösa/vattentunna avföringar per dag (eller fler än normalt för individen).

Enligt WHO:

• Akut vattnig diarré varar flera timmar eller dagar
  
• Akut blodig diarré, kallas även dysenteri
  
• Kronisk diarré varar > 14 dagar

Etiologi

I industrialiserade länder är orsaken till långvariga diarrétillstånd oftare en bakomliggande sjukdom jämfört med i utvecklingsländer, där genesen oftast är infektion eller näringsbrist.

Ibland förekommer tarminfektion även i västvärlden. Även faktorer i dieten kan förorsaka diarré, som till exempel överkonsumtion av fruktjuicer.

Symtom

• Diarré mer än 14 dagar. Till långvariga diarréer räknas också tillstånd med lös avföring som kommer och går. Frekvens, färg, konsistens, blod, slem?
  
• Allmänpåverkan: trötthet?
  
• Buksmärta: lokalisation, duration, intervaller, smärtvandring, rörelsekorrelation, tid på dygnet, relation till måltid?
  
• Kräkningar?
  
• Feber?

Anamnes

• Hereditet för magtarm sjukdomar?
  
• Smitta: utlandsresa, kontakt med djur eller lantbruk, någon annan sjuk i omgivningen? Egen brunn?
  
• Kost: förändring i kosthållning? opastöriserad mjölk? sötningsmedel eller ätit något ovanligt? Mycket läsk/söta drycker?
  
• Antibiotikabehandling innan debuten? Tarmfloran kan då förändras, clostridieinfektion kan uppkomma hos äldre barn, hos barn yngre än 3 år kan den tillhöra normalfloran och blir svårvärderat som genes till diarréerna.
  

Man kan utgå ifrån avföringens konsistens och utseende enligt nedan:

• En ”vattnig” avföring: orsakas av en sekretorisk eller osmotisk process:
  
  • En sekretorisk diarré beror på att tarmslemhinnan utsöndrar vätska och det ses till exempel vid inflammation av tarmslemhinnan som vid infektioner och IBD.
    
  • Vid osmotisk diarré är avföringen som regel inte lika voluminös som vid en sekretorisk diarré. Den osmotiska diffusionen av vätska orsakas av innehållet i tarmlumen och vätskan innehåller en låg halt av elektrolyter. Malabsorption av kolhydrater som till exempel vid laktosintolerans medför ofta en osmotisk diarré.
    
• Fettrikt utseende: Förekommer vid pankreasinsufficiens, gallsyrebrist, och celiaki (skada på tarmslemhinnan).
• Inflammatoriskt utseende: innehåller slem och eller blod. Kan vara orsakad hos spädbarn av komjölkproteinallergi. Kan vara orsakad hos äldre barn av IBD.

Status

• Allmäntillstånd
  
• Hjärt- och lungundersökning: takykardi?
  
• Bukpalpation: resistens, palpationssmärta, tarmljud?
  
• Yttre genitalia/ljumske: tecken till bråck?
  
• Kroppstemperatur
  
• Vid kraftiga diarréer hos småbarn bedöm även dehydreringsgrad, se Gastroentrit hos barn
• Vikt och längd kurva
  

Handläggning vid utredning

Varningstecken som bör föranleda vidare utredning

• Påverkad vikt-/längdkurva. Kurvan finns på BVC för barn till och med 6 års ålder (oftast i Take Care) och sedan hos skolhälsovården
  
• Dåligt allmäntillstånd, dålig ork, trötthet
  
• Buksmärta
  
• Diarré med blod
  
• Nattlig diarré
  
• Långvarig diarré med kräkningar
  
• Fettrik avföring
  
• Anemi, järnbrist, leverpåverkan, förhöjt kalprotektin
  
• Försenad pubertet
  
• Oklar och återkommande feber
  
• Hereditet för celiaki eller IBD

Laboratorieprover

Utredningen riktas mot de diagnoser som verkar rimliga att utesluta.

Blod: Blodstatus, CRP (eventuellt SR), Transglutaminas-antikroppar

Eventuellt:

• ASAT, ALAT, ALP, INR(PK) (= indirekt prov på K-vitaminstatus och därmed ett mått på fettabsorptionen).
• TSH
  

Feces:

• Bakterier, parasiter

• Kalprotektin
  

Vid misstanke på inflammatorisk tarmsjukdom tas kalprotektin i feces. Det är ett protein som huvudsakligen finns i neutrofila granulocyter. Proteinet kan mätas i feces och metoden fungerar som en ospecifik markör för gastrointestinal inflammation - ett slags ”tarmens CRP-test”. Rekommenderat gränsvärde för kalprotektin är < 50 mg/kg feces för barn från 4 års ålder med en gråzon mellan 50-100 mg/kg.

Urin: Protein, glukos, blod.

Differentialdiagnoser

Följande differentialdiagnostiska överväganden är vanligast:

• Funktionell diarré: Definieras enligt de internationella Rom IV kriterierna, där samtliga av följande kriterier ska vara uppfyllda:
  • Minst 4 stora, oformade och smärtfria avföringar dagligen
  • Symtom sedan minst 4 veckor
  • Debut mellan 6 månader och 5 års ålder
  • Normal längd- och viktutveckling (d.v.s. ej ”Failure to thrive”) om barnet har ett adekvat kaloriintag.

• Funktionell diarré kallades tidigare för Toddler’s diarré eller kronisk icke-specifik diarré. Barn med detta tillstånd är välmående och opåverkade av diarrèerna. Status och tillväxtkurva ska alltså vara normala. Orsaken till detta tillstånd kan ibland vara förknippat med för stort intag av kolhydrater som orsakar en så kallad osmotisk diarré (som till exempel äppel-, plommon- och päronjuice) eller mat som innehåller sötningsmedel. För lågt intag av fett kan också ge liknande symtom eftersom fett hämmar tarmens motilitet. Symtomen går oftast över spontant före skolåldern.

• Celiaki: För att utesluta celiaki tas S-transglutaminas. Transglutaminasantikroppen är av IgA-typ och därför kontrolleras alltid samtidigt IgA. Vid IgA-brist eller om barnet en längre tid ätit glutenfri kost skrivs remiss till BUMM för vidare diagnostik. Se vårdprogram Celiaki hos barn och ungdomar.
• Kronisk tarminfektion: Giardia lamblia, cryptosporidios, entamöba, bakteriell tarminfektion?
  
• Postenteritiskt syndrom: lös avföring flera veckor efter akut gastroenterit.
• Funktionell förstoppning: En förstoppning kan också framkalla diarréer genom att hårda scybala klumpar (fekalom) irriterar rektums slemhinna som då kan utsöndra slem och sekret. Vid förstoppning kan också en funktionell avföringsinkontinens uppstå vilket kan missuppfattas som ett diarrétillstånd. Se Funktionell förstoppning hos barn och ungdomar.
• Matallergi: Anamnesen kan tala för allergi/intolerans mot något födoämne. Började diarrén i samband med introduktion av något basfödoämne (till exempel komjölkproteinallergi under spädbarnsåren)? Har barnet atopisk hereditet eller eksem?
• Primär laktosintolerans: se Laktosintolerans hos barn.
• IBD
• Cystisk fibros: kan ge pankreasinsufficiens med steatorré.
• Hypertyreos: sällsynt före puberteten.
• Irritabel tarm, IBS: buksmärta relaterad till tarmtömning eller förändring av frekvens och/eller konsistens av avföringen. Minst 4 dagar/månad (de senaste 2 månaderna). Se Funktionell buksmärta hos barn och ungdomar (Viss).

Handläggning vid behandling

Behandlingen inriktar sig i första hand på att minska diarréerna och säkerställa nutritionsintaget. Åtgärden blir då beroende av vad som orsakade det kroniska tillståndet.

Vid funktionell diarré är det viktigt att läkaren lyckas skapa en allians med föräldrarna och att barnet inte sätts på någon diet som eventuellt kan ge kaloribrist. Barnet kommer ju spontant bli friskt och ingen annan behandling behövs än att på bästa möjliga sätt övertyga föräldrarna om detta. Barnets diarréer kanske mer är ett bekymmer för omgivningen än för barnet självt. Kostgenomgång kan vara värdefullt vid misstanke om stort intag av fruktjuicer och sötningsmedel.

Uppföljningen bör vara inriktad på att kontrollera att grundproblemet är åtgärdat, att inga alarmsymtom tillstöter och att barnet fortsätter följa sin vikt- och längdkurva.

Vid tillstånd med malabsorption och sent insatt behandling kan barnets längd- och viktutveckling, liksom bentäthet, påverkas negativt.

Akuta livshotande tillstånd kan uppstå vid toxisk megacolon orsakad av IBD, Hirschsprungs sjukdom eller pseudomembranös colit.

• Diarré hos barn (Rikshandboken i barnhälsovård)