Sårinfektion
Denna rekommendation avser infektion av hudsår och inte djupare mjukdelsinfektioner.
Vårdnivå och remissrutiner
Vårdcentral
Primärt omhändertagande av patienter som söker vårdcentral.
Postoperativa sårinfektioner ska hänvisas till opererande klinik.
Diabetesfotsår bör remitteras till diabetesfotmottagning/sårcentrum, se vårdprogram Diabetesfoten.
Vid sår som inte läkt eller inte förväntas läka inom 4-6 veckor och bensår, se vårdprogram Svårläkta sår.
Vid bettsår, se Bettskador.
Remiss till specialiserad infektionsklinik
- Vid utebliven effekt av systemisk antibiotikabehandling eller försämring under pågående behandling. Överväg initial telefonkonsultation.
- Vid komplicerade faktorer, t.ex. immunsuppression. Överväg initial telefonkonsultation.
- Sårinfektion efter bett med ledpåverkan, överväg remiss till akutmottagning vid misstanke om septisk artrit, se vårdprogram Ledsmärtor och artriter.
- Nyupptäckt MRSA-infektion remitteras till MRSA-teamet på Danderyds sjukhus för uppföljning (telefon: 08-123 559 22).
Remissinnehåll
- Relevant anamnes och status
- Genomförd utredning och relevanta fynd, eventuellt odlingssvar
- Förlopp under given behandling
- Eventuellt behov av övertagning av sjukskrivning
Remiss till akutmottagning
- Vid allmänpåverkan eller misstanke om allvarlig infektion, se vårdprogram Sepsis - prehospital vård för vuxna
Återremiss till vårdcentral
- Vid behov av fortsatta åtgärder förenligt med primärvårdens uppdrag
Remissinnehåll
- Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
- Läkemedelsförändringar
- Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
Bakgrund
Definition
Postoperativ infektion: Ytlig eller djup infektion i operationsområdet
som debuterar <30 dagar efter kirurgi utan implantat eller <1 år efter
kirurgi med implantat.
Se även Vårdrelaterad eller samhällsförvärvad infektion (Vårdgivarguiden).
Etiologi
Vanligast är Staphylococcus aureus och/eller Streptococcus pyogenes.
Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och förekom i 2,7% av odlingar från alla hud- och mjukdelsinfektioner år 2024 (en uppåtgående trend).
Blandflora med gramnegativa bakterier såsom Escherichia coli, Pseudomonas spp samt anaeroba bakterier kan finnas i djupare sår.
Ovanliga bakterier är Clostridium tetani (stelkramp), Clostridium perfringens (gasbrand), Vibrio vulnificus/cholera (badsårsfeber) och tularemi (harpest).
Riskfaktorer
- Lång sårduration, som i sin tur kan vara orsakad av bakomliggande tillstånd såsom hudsjukdom, diabetes, nedsatt cirkulation, ödem
- Bristande sårvård
- Immunsuppression på grund av sjukdom eller läkemedel
- Kontamination av högvirulenta bakterier
Följande riskfaktorer är associerade med förhöjd risk att utveckla sepsis:
- Hög ålder >75 år
- Multisjuklighet/kronisk organsvikt
- Immunsuppression, t.ex, hiv, immunsupprimerande behandling, transplanterad, medfödd immunbrist
- Diabetes
- Hematologiska sjukdomar, bortopererad mjälte
- Gravida/förlossning under de senaste 6 veckorna
- Levercirros
- Malignitet
- Trauma/kirurgi eller annan invasiv procedur under de senaste 6 veckorna
- Kateterbärare (till exempel venport eller urinblåsa)
- Kronisk hjärt-, lung- eller njursvikt
- Anorexi/uttalad malnutrition
- Intravenöst missbruk
- Uttalad obesitas
- Skadad hudbarriär: Sår, blåsor eller hudinfektioner
Utredning
Symtom
Lokalt:
- Nytillkommen/ökad/ändrad smärtbild
- Nytillkommen rodnad, värmeökning och/eller svullnad runt såret och i den perifera huden
- Ökad eller ändrad sekretion, särskilt om purulent
- Dålig lukt
Systemiskt: Allmänpåverkan, feber, organpåverkan (mentalt, cirkulatoriskt, gastrointestinalt).
Anamnes
- Såranamnes, förlopp, när försämring tillkom, aktuella symtom
- Epidemiologi: Vad som orsakat såret, kontamination? Utlandsvistelse? Sjukhusvård?
- Vid traumatisk sårskada, vaccinationsstatus av tetanus (om uppgifterna är osäkra bör patienten betraktas som ovaccinerad)
- Symtom på systempåverkan
- Tidigare och nuvarande sjukdomar
- Aktuella läkemedel (särskilt immunhämmande)
- Riskfaktorer
- Överkänslighet mot antibiotika
Status
- Allmäntillstånd, kognition, nutritionsstatus
- Inspektion och palpation av såret
- Finns tecken på komplicerande faktorer såsom ödem, varicer
- Vid tecken på systempåverkan: Blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens
Handläggning vid utredning
Fokala symtom och tecken vid allvarlig infektion: Nekrotiserande fasciit är en infektion som inkluderar huden, subkutant fett och muskel innanför fascian.
Kliniska fynd: Allmänpåverkan, svår smärta ("pain out of proprotion”), cellulit med erytem och svullnad, ibland krepitationer vid palpation och senare i förloppet en blågrå missfärgning av huden. Ibland är hudförändringarna relativt diskreta, vilket gör att smärtan uppfattas som oproportionerligt kraftig.
Snabbt och potentiellt livshotande förlopp som ska bör bedömas på akutmottagning.
Vid systemiska symtom, se vårdprogram Sepsis - prehospital vård för vuxna.
Sekundärinfektion av venösa eller arteriella bensår, kan misstänkas vid nytillkomna lokala symtom, purulent sekretion, fördröjd sårläkning, eventuell feber. Hos patienter med diabetes kan infektionstecknen vara diskreta varför särskild observans krävs. Se även vårdprogram Svårläkta sår.
Infektion i ett posttraumatiskt sår: Uppmärksamma om det som orsakat såret kan vara kontaminerat. Viktigt att differentiera infektion från inflammation, som ingår i den normala sårläkningsprocessen.
Se även vårdprogram Traumatiska sårskador. Smutsiga sår bör rengöras, endast rena sår läker. Se över tetanusskyddet, Stelkrampsprofylax till vuxna vid sårskada (Vårdgivarguiden).
Beakta särskilt bettskador. Infektion i bettsår debuterar ofta med lokal smärta. Därefter tillkommer lokala infektionstecken såsom rodnad, svullnad och sekretion. Ibland förekommer låggradig feber, mer sällan allmänpåverkan. Snabb utveckling av infektionssymtom (2-12 timmar) talar för Pasteurella. Senare debut (2-3 dygn) talar för stafylokocker. Komplikationer kan förekomma i form av abscessbildning, septisk artrit eller osteomyelit. Risken för infektion är större hos äldre och immunsupprimerade.
Vid tecken på mer utbredd hudinfektion se vårdprogram Erysipelas hos vuxna och barn.
Se även vårdprogram Follikulit och Furunkel och karbunkel.
MRSA-bärarskap
Patienter som är bärare av MRSA ska handläggas som ordinarie patienter, det vill säga odling och behandling på samma indikationer.
Om antibiotika behöver sättas in utan känd resistensbestämning rekommenderas trimsulfa eller klindamycin i väntan på odlingssvar med resistensmönster.
Laboratorieprover
Vid okomplicerad ytlig sårinfektion räcker den kliniska bilden för diagnos. CRP kan övervägas vid misstanke om djupare eller allvarlig infektion.
Odling från såret tas om svaret förväntas påverka handläggningen. Rekommenderas vid sår uppkomna under utlandsvistelse eller efter sjukhusvård, efter djurbett och vid utebliven effekt av antibiotikabehandling – dessa faktorer bör då anges på remissen.
Sår är ofta koloniserade med bakterier, vilket inte utgör indikation för antibiotika och ska beaktas vid bedömning av sårodlingssvaret. Kroniska sår bör därför inte odlas före klinisk läkarbedömning.
För korrekt teknik vid sårodling, se Biobörda i sår (Vårdhandboken).
Behandling
Handläggning vid behandling
- Sårinfektion ska i första hand behandlas med basal sårvård, tätare omläggning samt debridering där nekrotisk vävnad avlägsnas, företrädesvis genom mekanisk rengöring. Förbandsmaterial väljs med hänsyn till sårstatus.
Vid abscesser är incision och spolning viktigaste åtgärd. - Åtgärda underliggande orsakerna till såret, bedöm behov av tryckavlastning, kompressionsbehandling. Se även vårdprogram Svårläkta sår.
- Eventuell antibiotika bör endast ges vid tydliga kliniska tecken på infektion, se ovan och behandla beta-hemolytiska streptokocker och Staphylococcus aureus.
Om odlingssvar visar nyupptäckt MRSA-infektion (ej bärarskap): Justera eventuell antibiotikabehandling utifrån resistensmönster, rådgör med infektionsläkare vid behov. Handlägg enligt MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker) - Vårdgivarguiden.
Se även Handlingsprogram för anmälningspliktiga resistenta bakterier (ARB) - Vårdgivarguiden. - Beakta faktorer som påverkar sårläkningen: Ålder, nutritionsstatus, alkohol, rökning, immunhämmande läkemedel och vissa kroniska sjukdomar såsom diabetes, nedsatt cirkulation, anemi.
Omvårdnad
Svårläkta sår och bensår - omvårdnad
Rengöring och debridering (Vårdhandboken)
Läkemedelsbehandling
Dosering hänför sig till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion.
Vuxna | |
|---|---|
Endast vid infektionsbild Vid erysipelasbild är PcV förstahandsval, se detta avsnitt. | Flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dygn. |
Endast vid PC-allergi | Klindamycin 300 mg x 3 i 7 dygn. |
Vid kattbett som debuterar inom 2 dygn efter bettet | PcV 1g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg). |
Kattbett, sent debuterande (>2 dygn) eller lednära infektion | Amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn. |
Vid hund- och människobett | Amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn. |
Vid katt-/hundbett och PC-allergi | Trimetoprim-sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn alternativt |
Förebyggande vid bett av katt och hund i ansiktet, lednära eller vid nedsatt immunförsvar | Samma läkemedel och dosering som ovan men i 3 dygn. |
Klindamycin är det antibiotikum som är starkast associerat med risk för Clostridioides difficile-infektion. Äldre och sköra patienter har särskilt ökad risk att insjukna, och löper dessutom större risk för allvarliga och recidiverande infektioner. Även kinoloner (till exempel ciprofloxacin) bör undvikas vid sårbehandling hos äldre på grund av ökad risk för difficile-infektion samt kognitiva biverkningar såsom delirium och konfusion. | |
Barn | |
|---|---|
Endast vid infektionsbild
| Flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1 g x 3). |
Endast vid PC-allergi | Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 300 mg x 3). |
Vid kattbett | PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3). |
Kattbett, sent debuterande (>2 dygn) eller lednära infektion | Amoxicillin-klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3). |
Vid hund- och människobett | Amoxicillin-klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3). |
Vid katt-/hundbett och PC-allergi | Trimetoprim-sulfametoxazol mixtur 8 mg/ml+40 mg/ml, 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2). |
Obs! Behandla ej gramnegativa bakterier såsom E-coli, Klebsiella med flera (undantag Pasteurella). Flukloxacillin, klindamycin, erytromycin och po cefalosporiner saknar effekt på Pasteurella.
Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ): Antibiotikabehandling vid sårinfektioner
Uppföljning
Eventuell uppföljning sker i första hand via sjuksköterska.
Okomplicerade posttraumatiska sårinfektioner behöver inte följas. Patienten informeras att återkomma vid utebliven förbättring eller försämring.
Bedöm om eventuell samsjuklighet ger medicinsk indikation för uppföljning. Beakta särskilt riskgrupper, t.ex. diabetes, nedsatt cirkulation, demens, psykosocial svikt, immunsuppression.
Svårläkta sår följes tills läkning, se vårdprogram Svårläkta sår.
Komplikationer
- Sekundära till antibiotikabehandlingen: allergisk reaktion, gastroenterit, resistensutveckling
- Djupare infektion – i muskel, skelett eller led
- Sepsis
Patientinformation
Behandling av små sår (1177)