Tillväxt hos barn och ungdomar

Definition

Normal tillväxt

• Neonatal viktnedgång: Cirka 6% viktminskning maximalt vid tredje levnadsdygnet är normalt de första dagarna, de flesta är i kapp efter 14 dagar. (≥8% hos bröstuppfödda barn kan tyda på uppfödningssvårigheter).
• Tillväxtspuckel: Normalt sker en tillväxtökning de första 3-4 levnadsmånaderna. Övergång till annan mat vid 4-5 månaders ålder brukar resultera i att ökningen går tillbaka under det andra halvåret.
• Vid 2 års ålder har de flesta barn hittat sin kanal på tillväxtkurvan, som de sedan följer.
• Den svenska tillväxtkurvan skiljer sig något från WHO:s, som används som standard i många länder.
  

Medelföräldralängd

Om föräldralängder läggs till i tillväxtkurvan räknas medelföräldralängden ut automatiskt. Den kan annars räknas ut enligt följande:

• Pojkar: Mammas + pappas längd i cm + 13 cm/2
• Flickor: Mammas + pappas längd i cm – 13 cm/2

För att bedöma om barnet växer enligt ärftlighet ska nomogram för medelföräldralängd användas, se Avvikande längdtillväxt (Rikshandboken i barnhälsovård).

Normal pubertet

• Pojkar: Pubertetsstart vid 9-14 års ålder vid testikelvolym >4 ml (Tanner G2).
• Flickor: Pubertetsstart med bröstutveckling vid 8-13 års ålder, medelålder för menarche är 13 år.
  

Allmänstatus och eventuella symtom på sjukdom är viktigare än tillväxtmässiga fynd när det gäller att upptäcka sjukdom.

Avvikande längd är ingen sjukdom, men när barnet avviker från populationen eller familjens tillväxt- och mognadstempo kan det vara ett symtom på sjukdom. Viktigast är att bedöma om barnet är friskt.

Anamnes

• Mår barnet bra och uppfattas som frisk?
• Symtom som kan tala för underliggande sjukdom (buksmärtor, återkommande infektioner osv).
• Kostanamnes.
• Presterar barnet normalt fysiskt? Idrottar?
• Hänger med i skolan? Leker med kompisar?
• Psykosociala förhållanden i övrigt?
• Hereditet lång- eller kortvuxenhet.
• Tillväxtkurvans förlopp ända från födseln är ett nödvändigt komplement i bedömningen av barn med avvikelser i längdtillväxt och mognadstempo.

Status

• Mun och svalg
• Lymfkörtlar
• Hjärt- och lungauskultation
• Blodtryck
• Bukpalpation
• Vikt och längd, ISO-BMI
• Kroppsproportioner?
• Bedömning av pubertet, se Pubertetsutveckling - Svensk förening för pediatrisk endokrinologi och diabetes (Barnläkarföreningen.se)

Handläggning vid utredning

Bedömning av tillväxtkurvan

• Följer barnet sin kanal eller finns förändring i tillväxtposition?
• Följer barnet sin position i viktkurvan?
• Snabba oväntade avvikelser: Felregistrering eller mätning?
• Hur är utvecklingen av längd gentemot vikt? Vilken avvikelse kom först?
• BMI-kurvans förlopp kan ge mer tydlig information.
• Viktiga åldrar för att bedöma kurvan är: Vid födelse, vid 2 års ålder, vid skolstart (6-7 år) och vid pubertetsstart.
  

Avvikande längdtillväxt (Rikshandboken i barnhälsovård)

Barn som har kvarstående, eller framförallt minskande, längdposition vid en signifikant viktspurt ska uppmärksammas. Normalt ska en klar viktspurt föra med sig ökad längdtillväxt. Förloppet på BMI-kurvan kan vara informativt.

Föräldrarnas längd och medelföräldralängd

• Den exakta medelsiffran på medelföräldralängd gäller på populationsnivå men inte på individnivå då barnet kan ha ärvt mer av den ena förälderns längdpotential. De normala variationerna för barnets uppnådda vuxenlängd omkring medelföräldralängd är därför stora - cirka 10 cm ovan och 10 cm nedom medelföräldralängd.
• Tillväxtmönster för barnet i förhållande till föräldrarna: För det enskilda barnet är det således ofta bättre att betrakta mammalängd respektive pappalängd och fundera på från vilken förälder barnet ärvt mest, då det gäller längdgener, kroppsproportioner och tillväxttempo. Hur växte föräldrarna? Hur var föräldrarnas uppväxtförhållanden - kunde föräldrarna växa enligt sin genetiska potential? Var någon av föräldrarna "kortast i klassen" men blev sedan genomsnittligt lång? Hade någon sen pubertet? Liknar barnets tillväxt sina syskons?
  

Om puberteten har startat

• Kan man förvänta sig en tillväxtspurt de närmaste månaderna?
  Läs mer om pubertetsutveckling och Tanner-stadier för flickor och pojkar (Barnläkarföreningen.se).
• Tillväxtspurten för pojkar startar vid testikelvolym 6-7 ml. Den är ofta maximal vid testikelvolym 10-12 mL, då pojkar växer cirka 10 cm/år eller mer. Vuxen testikelstorlek motsvarar 17-25 ml. Pojkar kan ofta själva uppskatta testikelvolymen med hjälp av orkidometer och med noggrann instruktion - tala om vad resultatet ska syfta till! Små testiklar hos en fullpuberterad pojke/man talar för Klinefelter syndrom. 1/660 män har denna diagnos och majoriteten blir aldrig upptäckta. Detta är viktig kunskap då man bedömer testikelstorlek.
• Den maximala tillväxtspurten för flickor finns under stadium B3 och är cirka 8 cm/år. Att en flicka haft bröst i 1 år och inte ännu spurtat i tillväxt är ett observandum. Menarche inträffar genomsnittligt vid cirka 13 års ålder, ungefär ett år efter maximal tillväxthastighet och då tillväxthastigheten börjar bli långsammare.
  

Laboratorieprover

Provtagning vid behov utifrån anamnes och status för att utesluta eller diagnostisera sjukdom.

• TSH, transglutaminasantikroppar och urinsticka
• Ytterligare prover utifrån anamnes och status

Ett normalt värde för IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) utesluter i princip brist på tillväxthormon.

Överväg eventuel fT4-kontroll för att inte missa en central hypotyreos (ovanligt).

Differentialdiagnoser

Barn över 2 år där barnet är kortväxt, följer sin kanal i tillväxtkurvan men på en kortväxt nivå

• Genetisk/konstitutionell kortvuxenhet: Detta är den vanligaste orsaken till kortvuxenhet. Vanligen har barnet redan tappat längdposition under de första levnadsåren till en mer stabil nivå. Statistiskt växer 2,5% av alla barn normalt under -2 SD på tillväxtkurvan.
• Turners syndrom: Flickor som saknar hela eller delar av en x-kromosom. Flickorna är kortväxta i relation till familjen och puberteten uteblir ofta eller är ofullständig. Barnet har ibland också speciella ansiktsdrag, annorlunda bett- och gomanatomi samt avvikande kroppsproportioner med relativt sett korta ben. Barn med Turners syndrom växer i genomsnitt 2-3 SD under familje- och populationsmedel.
• Downs syndrom: Ofta känt och dessa barn har kontakt med barnläkare under uppväxten. Genomsnittligt växer barn med Downs syndrom 3 SD under familje- och populationsmedel.
  
• Sjukdom som förvärvats tidigt i livet och under lång tid gett påverkan på längdtillväxt (se nedan).
• Prematuritet

Barn över 2 år där barnet tappar i position på tillväxtkurvan (längd eller vikt)

• Fysiologisk orsak är vanligast och beror på genetiska skillnader i tillväxt- och mognadstempo. Barn som har korta föräldrar kan födas med genomsnittlig vikt och längd. Ofta anpassas sedan längden till en lägre nivå på tillväxkurvan under de första två levnadsåren. Längdpositionen vid två års ålder kan då vara representativ för den genetiska potentialen och följer fortsatt denna "tillväxtkanal". För vissa barn sjunker längdpositionen från början av skolåldrarna som ett resultat av att det kroppsliga mognadstempot först då går in i en långsammare fas. Ofta, men inte alltid, blir samtidigt pubertetsstarten försenad. Detta är vanligen helt normala förlopp som kan finnas hos övriga familjemedlemmar och man kan förvänta sig att slutlängdspositionen motsvarar den ursprungliga positionen på längdkurvan.
  
• Celiaki: Vid celiaki ses ofta viktdeviation före avvikelser i längdtillväxt. Symtom vid celiaki är inte sällan diffusa, man bör vara generös med provtagning för att utesluta sjukdomen. Se vårdprogram Celiaki hos barn och ungdomar.
  
• IBD - inflammatorisk tarmsjukdom: Vanligen lite äldre barn och tillväxtstörningen kan finnas under lång tid före tarmsymtom blir tydliga. Se vårdprogram Kronisk diarré hos barn och ungdomar.
  
• Mycket uttalad hypotyreos ger dålig längdtillväxt och försenad pubertet. Barn och ungdomar kan ha blygsamma kroppsliga symtom även vid uttalad hypotyreos. Lätt, kompenserad hypotyreos med normalt fT4 och TSH mindre än 10 påverkar sannolikt inte tillväxten. Se vårdprogram Sköldkörtelrubbningar hos barn.
  
• D-vitaminbrist/rakit: Tillväxten påverkas vid grav D-vitaminbrist. Överväg särskilt hos mörkhyade barn från kulturer med täckande kläder. Se Riktlinjer för vitamin D-brist hos barn och ungdomar, Karolinska Universitetssjukhuset (Barnläkarföreningen.se).
  Brist på tillväxthormon är en ovanlig orsak till avvikelser i längdtillväxt. Normalt blodprov för IGF-I utesluter denna diagnos.
  
• Övriga mindre vanliga somatiska sjukdomar: Cystisk fibros, njursjukdom och uremi, leversjukdomar, brist på tillväxthormon på grund av CNS-tumör eller status post strålning mot hjärnan.
  
• Cushings syndrom: Syndromet ger tydligt avstannad längtillväxt i kombination med viktökning. Vanligast är att syndromet är iatrogent på grund av kortisonbehandling peroralt, i inhalationsform nasalt eller i injektionsform. Ledinjektioner ger långdragen potent hyperkortisolism. Cushings sjukdom (det vill säga ACTH-producerande hypofysadenom) eller kortisolproducerande binjurebarktumör är ovanligt. Frågeställningen uppkommer ofta vid obesitas och bedömning av tilväxtkurvans längd-, vikt- och BMI-utveckling är då nödvändig.

Barn över 2 års ålder vid ökning i position efter att tidigare följt sin kurva, eller ligger högt

• Familjär långvuxenhet
• Övervikt: Barn som utvecklar betydande övervikt utvecklar ofta en samtidig längdtillväxt. Sambandet mellan barnets längd och vikt i SD-scores är ungefär 1:0.7. Detta betyder att vid en längd på –2 SD är genomsnittsvikten –1.4 SD, vid längd 0 SD är vikten 0 SD, vid längd +2 SD är vikten +1.4 SD och så vidare.
• Tidig pubertet
• Hypertyreos
• Syndrom (Marfan, Klinefelters)

Om utredning vid avvikande tillväxt inte kan påvisa bakomliggande sjukdom kan det vara rimligt att följa barnets längd- och pubertetsutveckling en tid framöver. Lämpligen mäts längd och vikt igen om cirka 6 månader.

Bedömning av barns tillväxt (Rikshandboken i barnhälsovård)

Pubertetsutveckling - Svensk förening för pediatrisk endokrinologi och diabetes (Barnläkarforeningen.se)

WHO:s tillväxtkurvor - Svensk förening för pediatrisk endokrinologi och diabetes (Barnläkarforeningen.se)

Så växer barn (1177)