Samordning och samverkan för patienter med funktionsnedsättning

Bakgrund

• Patienter med intellektuell eller annan kognitiv funktionsnedsättning har ofta behov av insatser från flera verksamheter i hälso- och sjukvården och från andra aktörer, parallellt eller sekventiellt. Det ställer höga krav på samverkan mellan vårdgivarna.
  
• Bedöm behov av en eventuell samordnad vårdplan (SIP om kommunala insatser är aktuella) för patienten. Patient och närstående/stödpersoner ska ges förutsättningar att vara delaktiga i vårdplanering, men inte behöva ta rollen som samordnare.
  
• En Fast Vårdkontakt behövs ofta.

Möjliga samverkanspartners

• Anhöriga, god man/förvaltare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, daglig verksamhet/skola, boende, biståndshandläggare.
  
• Hjälpmedelsverksamhet, primärvårdsrehabilitering, Habilitering & Hälsa, Vuxenhabilitering inom Rehabiliteringsmedicin, Vub-teamet, kommunal hälso- och sjukvård, psykiatri, neurologi och övrig specialiserad vård, tandvård, syncentral, hörselrehabilitering, logopedmottagning

Kommunal hälso- och sjukvård i LSS-verksamhet

Sedan 2015 har kommunerna i Region Stockholm hälso- och sjukvårdsansvaret för personer som bor i bostad med särskild service och/eller har daglig verksamhet enligt LSS. Personer med eget boende, med eller utan personlig assistans, omfattas inte. Läkarinsatser är alltid regionens ansvar.

LSS-handläggare

• Alla invånare kan vid behov söka stöd från kommunen enligt Socialtjänstlagen t.ex. boendestöd
  
• Personer med intellektuell funktionsnedsättning, autism, betydande och bestående.begåvningsmässig funktionsnedsättning efter hjärnskada samt personer som har andra stora varaktiga fysiska eller psykiska funktionedsättningar som inte beror på normalt åldrande och som gör att man har stora svårigheter att på egen hand klara sin vardag har också möjlighet att ansöka om insatser enligt Lag om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS), som är en rättighetslag.
  
• Biståndsbedömare i varje kommun eller stadsdel handlägger frågor av ickemedicinsk natur och bedömer ansökningar om insatser enligt LSS samt fattar beslut. Biståndsbedömare har rätt att begära in utredningar som fastställer diagnos och styrker behovet.
  
• Den enskilde måste själv eller genom företrädare ansöka om en specifik insats.

Ansvarsfördelning mellan region och kommun

Kommunens ansvar

• Stöd enligt Socialtjänstlagen och LSS
  
• Att LSS följs samt att lägga upp individuell plan enligt LSS
  
• Insatser enligt LSS: Personlig assistans, ledsagarservice, kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför hemmet, korttidstillsyn av ungdom över 12 år, boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn eller ungdom, särskilt boende eller anpassat boende för vuxna samt daglig verksamhet.
  
• I boenden med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS, gäller inte för personer med eget boende:
  
  • Hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive bashabilitering och rehabilitering (sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut)
  • Receptförskrivning av sjuksköterska med förskrivningsrätt
  • Förskrivning och kostnadsansvar för inkontinenshjälpmedel, förbands- och sjukvårdsmaterial, kompressionsmaterial, bashjälpmedel samt vissa hyrhjälpmedel
  • Att legitimerad personal i verksamheten ger information till patientens läkare om aktuell status
  • Att uppmärksamma behov, initiera och delta i vårdplanering
    
• Parkeringstillstånd
  
• Anhörigstöd och avlastning
  
• Vid behov initiera och medverka i Samordnad individuell plan (SIP)

Regionens ansvar

• Basal hälso- och sjukvård, förutom i boenden med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS där kommunen har vårdansvaret t.o.m. sköterskenivå
  
• Alla läkarinsatser inklusive i boenden/daglig verksamhet enligt LSS
  
• Råd och stöd via habiliteringen
  
• Specialiserad vård såsom ASiH, specialiserad palliativ vård, specialistpsykiatri
  
• Specialiserad habilitering och rehabilitering exempelvis inom neurologi och onkologi
  
• Logopedi, hörsel och synrehabilitering, fotsjukvård, dietist
  
• Näringsprodukter, läkemedel, förbrukningsartiklar som omfattas av läkemedelsförmånen, provtagningsmaterial, syn- och hörselhjälpmedel, ortopedtekniska hjälpmedel
  
• Att uppmärksamma behov, initiera och delta i vårdplanering
  
• Vårdhygienisk smittskyddskompetens
  
• Sjukresor
  
• Läkarutlåtande till Försäkringskassan för bl.a. aktivitets- och sjukersättning, assistansersättning, merkostnadsersättning, bilstöd. Funktionsnedsättning (forsakringskassan.se)
  
• Vid behov initiera och medverka i Samordnad individuell plan (SIP)