Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Primär bedömning, behandling och uppföljning av okomplicerade AOM.

Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals

  •  Recidiv eller terapisvikt hos barn <1 år och vid behov övriga åldrar
  •  Vid tveksam diagnos
  • Otitbenägna barn (“öronbarn”)
  • Kvarstående hörselnedsättning eller perforation efter 3 månader

Remissinnehåll

  • Aktuella symtom, debut, duration och förlopp inklusive grad av smärta, hörselpåverkan
  • Statusfynd
  • Effekt av given behandling
  • Relevanta tidigare och nuvarande sjukdomar, eventuell läkemedelsbehandling

Remiss till akutmottagning

  • Vid svår allmänpåverkan eller misstanke om komplikation, mastoidit är vanligast
  • Otit med facialispares eller innerörepåverkan med yrsel/nystagmus

Barn till och med 14 år till Astrid Lindgren Barnsjukhus, Karolinska Solna.
Barn över 15 år och vuxna till ÖNH-akuten, Karolinska Huddinge.

Bakgrund

Definition

  • AOM: plötsligt debuterande varig inflammation i mellanörat orsakat av bakterier och/eller virus.
  • Terapisvikt: oförändrade, förvärrade eller återkommande besvär trots 3 dagars antibiotikabehandling.
  • Recidiv: ny AOM inom 1 månad med symtomfritt intervall.
  • Sporadisk: om det har gått minst 6 månader sedan senaste AOM.
  • Otitbenägna barn (“öronbarn”): barn som haft minst tre AOM under 6 månaders tid eller fyra AOM under 1 års tid.

Epidemiologi

  • AOM är den vanligaste bakterieinfektionen hos barn.
  • Incidensen av AOM är högst mellan 6 och 15 månaders ålder och minskar efter 7-årsåldern. Man räknar med att vid 2 års ålder har cirka 70 procent av barnen haft minst en AOM.
  • Incidensen är högst under vintermånaderna.

Etiologi

AOM är starkt förknippat med virusinfektioner i övre luftvägen, vilka banar väg för en sekundär bakterieinfektion.

  • Pneumokocker är vanligast, ger svårare AOM och orsakar spontanperforation, mastoiditer och meningiter i högre utsträckning än andra bakterier. Komplikationsfrekvensen är högst hos de allra yngsta och vuxna.
  • H. influenzae kan orsaka infektion i alla åldrar och M. catarrhalis drabbar främst yngre barn, båda har hög grad av spontanläkning.
  • Grupp A-streptokocker är relativt ovanliga, men kan ge upphov till en svår akut öroninflammation och är den näst vanligaste patogenen vid komplikationer. Drabbar främst äldre barn och vuxna.
  • Staf. aureus och Pseudomonas kan förekomma vid rörotiter.
  • Viral AOM uppkommer ofta sekundärt till en övre luftvägsinfektion. Kan vara ensam agens, men vanligast i kombination med bakterier, främst hos barn under 2 år och kan störa utläkningen av en bakteriell infektion.

Riskfaktorer

  • Barn
  • Ärftlighet
  • Om ett barn insjuknar med mer än en otit före 1 års ålder finns en ökad risk för upprepade otiter
  • Vintersäsong, då övre luftvägsinfektioner är vanligast
  • Förskolevistelse, rökande föräldrar och allergi är inga enskilda riskfaktorer men kan i kombination öka risken för akut otit

Amning har en viss skyddande effekt.

Utlösande faktorer

Viral övre luftvägsinfektion orsakar slemhinnesvullnad och predisponerar för en bakteriell sekundärinfektion från nasofarynx via örontrumpeten.

Utredning

Symtom

  • Värk eller smärta från örat
  • Ofta feber
  • Ibland sekretion från örat
  • Lockkänsla
  • Skrikighet eller irritabilitet hos barn, framförallt på natten
  • Försämrad aktivitet, aptit och sömn

Anamnes

  • Snabbt insättande symtom, debuterar ofta nattetid
  • Kort duration
  • Ofta pågående eller nyligen genomgången förkylning
  • Riskfaktorer

Status

  • Allmäntillstånd
  • Munhåla och svalg
  • Öroninspektion: varig sekretion i hörselgången. Trumhinna: buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, perforerad eller chagrinerad/fiskfjällsslik
  • Siegles tratt eller tympanometer: nedsatt eller upphävd rörlighet av trumhinnan
  • Inspektion av ytterörat och palpation av os mastoideus

Handläggning vid utredning

1. Bedöm om AOM föreligger

Säker akut mediaotit vid minst ett av följande fynd:

  • Varig sekretion i hörselgången
  • Perforerad eller chagrinerad trumhinna
  • Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna

Osäker akut mediaotit vid minst ett av följande fynd:

  • Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna
  • Obedömbar trumhinna

Ingen akut mediaotit vid minst ett av följande:

  • Färgförändrad rörlig trumhinna
  • Genomskinlig, indragen trumhinna
  • Normalställd, orörlig trumhinna

2. Bedöm om alarmerande fynd som talar för komplikation

  • Allmänpåverkan, hög feber
  • Rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra (mastoidit)
  • Nackstelhet
  • Yrsel, balansstörning, nystagmus
  • Facialispares

Läs mer i Tecken på allvarlig infektion hos barn (Folkhälsomyndigheten).

Laboratorieprover

Vid terapisvikt och upprepade recidiv överväg nasofarynxodling alternativt odling från hörselgången vid perforation.

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på kombinationen kliniska symtom och fynd:

  1. Snabbt insättande symtom såsom öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, oftast under pågående ÖLI
  2. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

Aktiv exspektans rekommenderas för:

  • Barn 1-12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer*
  • Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer*

Spontanläkningsfrekvensen är hög.

Antibiotikabehandling mot säker AOM rekommenderas för:

  • Barn 1-12 år med komplicerande faktorer*
  • Barn <1 år, >12 år och vuxna
  • Barn <2 år med bilateral AOM
  • Alla med perforerad AOM oavsett ålder

Informera om naturalförloppet och eventuella komplikationer att uppmärksamma. Rekommendera nytt läkarbesök efter 2-3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring.

Lämna skriftlig föräldrainformation: Råd till föräldrar vid akut öroninflammation (Folkhälsomyndigheten)

Informationen finns även på följande språk hos Folkhälsomyndigheten: engelska, arabiska, finska, somaliska, spanska, sydkurdiska/sorani.

Vid aktiv expektans och praktiska svårigheter för snart återbesök kan recept på antibiotika med begränsad varaktighet förskrivas i reserv att ta ut vid behov.

*Komplicerande faktorer vid AOM

  • Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
  • Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom, annat syndrom eller annan behandling
  • Missbildningar i ansiktsskelettet eller innerörat
  • Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
  • Cochleaimplantat
  • Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)
  • Känd sensorineural hörselnedsättning

Läkemedelsbehandling

Om antibiotikabehandling är aktuell.

Infektioner orsakade av H influenzae ska behandlas med högdos amoxicillin.

Barn <12 år:

  • Fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3) i 5 dygn.
  • Vid recidiv ökad behandlingstid till 10 dygn.

Barn >12 år och vuxna:

  • Fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 (max 2 g x 3) i 5 dygn.
  • Vid recidiv ökad behandlingstid till 10 dygn.

Alternativt vid recidiv samt vid terapisvikt

  • Amoxicillin 25 mg/kg x 3 (max 750 mg x 3) i 10 dygn, alternativt enligt odlingssvar
  • Odling från nasofarynx eller öronsekret (vid perforation) rekommnederas alltid. H influenzae har ofta komplicerat resistensmönster.

Penicillinallergi typ 1

  • Erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 eller 20 mg/kg x 2 i 7 dygn.
  • Vuxna och barn >40 kg: tablett Abboticin 500 mg x 4 eller 1 g x 2 alternativt erytromycin oral suspension 100 mg/ml 5 ml x 4 eller 10 ml x 2 i 7 dygn.
    Se Ersättning till Erytromycin enterokapsel (Strama).

Rinnande “rörotit”

Lokalbehandling tillräckligt i de flesta fall hos opåverkade barn.

I första hand: Terracortril med Polymyxin B, 2-3 droppar x 2-3 i 5-7 dygn.

Ciprofloxacininnehållande örondroppar i kombination med kortison ökar risken för trumhinneperforation och fördröjer läkningen av perforationer.

Uppföljning

  • Ensidig okomplicerad AOM (normalt status på andra örat) oavsett ålder eller
  • Dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat hos barn >4 år och vuxna:
    • Ingen planerad uppföljning.
    • Kontroll efter 3 månader vid hörselnedsättning och tidigare vid kvarvarande symtom såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan.

Dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat hos barn <4 år:

  • Uppföljning efter 3 månader:
    • Målsättningen med uppföljning är att finna eventuell sekretorisk mediaotit med risk för hörselnedsättning och erbjuda behandling.
    • Kontrollera allmäntillstånd, hörsel och trumhinnestatus.
    • Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas en ny uppföljning efter ytterligare 3 månader.
    • Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.

Komplikationer

Generellt drabbas yngre barn oftare av komplikationer.

  • Sekretorisk mediaotit (oavsett antibiotikabehandling)
  • Trumhinneperforation, om bestående risk för öronflytningar och sämre hörsel
  • Mastoidit = subperiostal abscess, drabbar 1 på 10.000 fall, främst barn <2 år. Ungefär hälften utvecklas trots insatt antibiotikabehandling. Symtom på mastoidit är rodnad, svullnad och eventuell fluktuation bakom örat samt utomstående öra tillsammans med fynd som talar för AOM
  • Perifer facialispares
  • Meningit
  • Epidural abscess
  • Labyrintit (särskilt vid grupp A-streptokocker), ger svår yrsel
  • Sinustrombos

Om innehållet

Författare: Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral

Granskare: Anna Granath, överläkare, PF Öronsjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset

Godkänt av: Regionalt programområde Öron-, näs- och halssjukdomar, Stockholm-Gotland, Caroline Gahm, ordf, oktober 2022

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023

Publicerat:

Uppdaterat: