Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Anamnes
  • Status
  • Röntgen hypofarynx/esofagus i vissa fall
  • Uppföljning av patienter med PEG

Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals eller foniatri

  • Vid oklarhet om diagnos
  • Vid tydliga esofageala symtom (till exempel kräkning direkt efter sväljning, illamående, stoppkänsla bakom bröstbenet, dryck går bra att svälja men fastare föda går inte)
  • Vid heshet, smärta i svalget, smärta vid sväljning eller att tuggan fastnar efter en i övrigt normal sväljning

Remiss för röntgenundersökning

  • Hypofarynx/esofagus

Remiss till logoped

  • För funktionell undersökning av patienter som har en diagnos som kan förklara sväljningssvårigheter
  • För behandling av orofaryngeala sväljsvårigheter
  • För utredning och behandling av samtidig dysartri (otydligt tal)

Remiss till dietist

  • För bedömning av nutritionstillståndet (status) samt behov av energi och näring
  • För rådgivning och behandling med konsistensanpassad kost
  • För förskrivning av specialprodukter (kosttillägg, förtjockningsmedel, berikning)
  • Vid viktförändring - även hos patienter med PEG-sond - för att ordinera adekvat mängd näring (enteral och oral)

Remiss till tandläkare

  • Smärtor i munnen
  • Uppenbart trasiga och lösa tänder
  • Bedömning av salivation
  • Dåligt sittande tandproteser

Remiss till tandhygienist

  • Problem med rengöring av munhålan
  • Beläggningar, gingivit, infektioner
  • Muntorrhet

Remissinnehåll

  • Subjektiva besvär (typ och grad)
  • Debut av symtom/besvär, förändring över tid
  • Viktförändring över tid
  • BMI
  • Eventuella röntgenresultat
  • Kliniska fynd
  • Övriga sjukdomar
  • Förekomst av reflux
  • Medicinering
  • Lunginflammationer, lungsjukdom
  • Typ av boende/social situation
  • Övriga relevanta anamnes- och statusfynd

Remiss till akutmottagning

Barn till och med 14 år till Astrid Lindgren Barnsjukhus, Karolinska Solna.

Barn över 15 år och vuxna till ÖNH-akuten, Karolinska Huddinge.

  • Vid sväljstopp
  • Uttalad viktnedgång senaste 6 månaderna och omedelbar kräkning efter sväljförsök
  • Vid misstanke om sväljningssvårigheter orsakade av akut stroke (till exempel sväljningssvårigheter i kombination med yrsel, heshet)

Bakgrund

Epidemiologi

Cirka 8 procent av befolkningen beräknas ha någon grad av dysfagi och 1,3 procent har medelsvår-svår manifest dysfagi. Inom kommunal äldreomsorg beräknas upp till cirka 80 procent av de boende ha dysfagi i någon grad.

Efter akut stroke får upp till 50 procent av patienterna dysfagi, det vill säga cirka 2 500-3 000 patienter i Region Stockholm varje år får dysfagi efter akut stroke. Kvarstående dysfagi efter stroke beräknas till 7 procent av alla som drabbas av stroke. Uppskattningsvis tillkommer varje år 175-210 patienter med kvarstående dysfagi efter stroke.

Vid neurologisk sjukdom (ALS, MS, Parkinsons sjukdom) får mellan 40-90 procent dysfagi. I framskridna skeden av ALS och Parkinsons sjukdom har de flesta av patienterna oftast betydande sväljsvårigheter.

Patienter med tumörsjukdomar i munhåla och svalg (cirka 300/år i Region Stockholm) får ofta bestående dysfagi efter kirurgi och/eller strålbehandling).

Etiologi

  • Neurologisk påverkan eller sjukdom, förvärvad hjärnskada, stroke, Parkinsons sjukdom, MS, ALS mm
  • Demensjukdomar
  • Medfödda eller tidigt förvärvade skador/sjukdomar med neurologisk påverkan, till exempel cerebral pares, asfyxi, Downs syndrom eller andra syndrom
  • Inflammation eller tumörer i munhåla/svalg samt som restsymtom efter tumörkirurgi/strålbehandling
  • Förträngning i matstrupen (tumör, striktur, web, sår, ärr)
  • Motorikstörning i matstrupen (tertiära kontraktioner, retroperistaltik, nutcracker esofagus, achalasi)
  • Esofagit
  • Störning i passagen mellan svalget och matstrupen (cricofaryngéusspasm)
  • Divertiklar i svalg (Zenkers divertikel) och matstrupe
  • Kronisk reflux
  • Reumatologiska sjukdomar (till exempel Sjögrens syndrom)
  • Muntorrhet
  • Nedsatt tandstatus och käkledsproblematik
  • Multisjuka
  • Mediciner som ger extrapyramidala symtom som biverkan (till exempel litium och annan antipsykotisk medicin)
  • Respiratorisk insufficiens (till exempel vid lungsjukdom som KOL eller neuromuskulära sjukdomar)
  • Sänkt vakenhetsgrad
  • Många mediciner
  • Whiplashskada
  • Gastrointestostinala sjukdomar
  • Medfödda hjärtfel hos barn

Utredning

Symtom

  • Ofrivillig viktnedgång
  • Svårt att tugga
  • Svårt att svälja
  • Frekventa felsväljningar
  • Hosta vid måltid
  • Upprepade pneumonier av oklar genes
  • Andningspåverkan efter måltid
  • Lång tidsåtgång vid måltid
  • Kräkning efter måltid, ej relaterat till akut infektion
  • Upplevelse av stopp i halsen
  • Sväljer upprepade gånger för varje tugga
  • Läckage ut genom mun eller näsa vid måltid
  • Lång latens från det att maten kommer i munnen tills man har svalt
  • Förändrad kost på grund av svårigheter att äta och dricka

Hos barn

  • Failure to thrive, uppfödningssvårigheter
  • Amningssvårigheter
  • Svårt att övergå till andra konsistenser

Bilddiagnostik

  • Hypofarynx/esofagusröntgen
  • Videoradiografisk sväljröntgen med flera olika konsistenser. Samarbete logoped/röntgenläkare

Undersökningar

Sker ofta polikliniskt, men kan även utföras då patienten är inneliggande av någon anledning.

  • FUS (fiberskopisk undersökning av sväljningen). Utförs av foniater eller specialutbildad logoped
  • Bedsidebedömning/icke-instrumentell sväljundersökning av logoped
  • Kost-/vätskeregistrering
  • Esofagoskopi i lokalanestesi - eller vid misstanke om hypofarynx-/ esofagusförträngning - hypofaryngoskopi/ esofagoskopi med stelt endoskop

Differentialdiagnoser

  • Nedsatt aptit av annan anledning (till exempel sjukdom, medicinering)
  • Frivillig viktnedgång
  • Ätstörning
  • Svårigheter att äta på grund av nedsatt ork/nedsatt allmäntillstånd

Behandling

Egenvård

Dietist

  • Bedömning av energibehov
  • Tillgodose att intaget av energi- och näringsämnen blir optimalt, samt åtgärda viktförlust
  • Råd om konsistensanpassning
  • Se till att patient/anhörig/närstående får hjälp med konsistensanpassning samt tillgång till specialprodukter via landstingsbidrag.

Logoped

  • Sväljträning, instruktion i sväljteknik
  • Utprovning av konsistens på mat och dryck
  • Information och instruktioner kring sväljning och ätande till patient/anhörig/vårdpersonal

Nutrition

  • I förekommande fall: Införande av alternativ nutrition (nasogastrisk sond, PEG, parenteral nutrition)

Läkemedelsbehandling

  • Refluxbehandling vid behov

Kirurgisk behandling

  • I förekommande fall: Kirurgi - m cricofaryngéus, esophagus

Uppföljning

Patient med PEG följs upp av allmänläkare:

  • Efter 3 månader kan man byta ut slangen mot en knapp - remiss till gastromottagningen
  • Kontrollera att patienten är viktstabil
  • Initiera ny utredning innan PEG dras

Komplikationer

  • Luftvägsbesvär (rosslig/gurglig, tungandad)
  • Besvär med slem i munhåla, svalg och luftrör
  • Aspirationspneumoni
  • Viktnedgång
  • Malnutrition
  • Dehydrering
  • Svårigheter att ta sin medicin
  • Nedsatt förmåga för kroppen att ta upp medicinen
  • Sociala konsekvenser (isolering, nedsatt matlust)

Om innehållet

Författare: Sanna Holstein Jansson, leg. logoped, Per-Åke Lindestad, överläkare, docent, Maria Juslin, leg. tandhygienist, Louise Britse, leg. dietist, Gerd Faxén-Irving, leg. dietist och med. dr

Granskare: Pierre Bergensand, distriktsläkare, Stuvsta vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för öron-, näs- och halssjukdomar: Mats Holmström, ordf, mars 2016

Publicerat:

Uppdaterat: