Inomhusmiljö och hälsa


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Primärt omhändertagande och medicinsk utredning.

Remiss till Centrum för arbets- och miljömedicin (CAMM)

Adress: Solnavägen 4, plan 10, 113 65 Stockholm

TakeCare: Arbets- och miljömedicin

  • Vid besvär i arbetsmiljön om företagshälsovård saknas. Finns företagshälsovård hänvisas patienten till arbetsgivaren för utredning via företagshälsovården. Remissblankett (pdf)
  • Besvär i bostadsmiljön utreds inte vid Centrum för arbets- och miljömedicin. Patienten hänvisas till fastighetsägaren för teknisk utredning av bostaden. I andra hand kan man vända sig till kommunens miljöförvaltning som har tillsynsansvaret. Utredning av eventuell hälsopåverkan görs vid primärvården, se nedan

Vid kvarstående hudbesvär med tydlig koppling till specifik inomhusmiljö, där hudläkare inte funnit dermatologisk förklaring till besvären, remiss till: Hudallergimottagningen, Centrum för arbets- och miljömedicin, för bedömning.

TakeCare: Arbets- och miljödermatologi.

I många fall kan en telefonkontakt med läkare vid Arbets- och miljömedicinska mottagningen vara till hjälp, även utan att patienten remitteras.

Remissinnehåll

  • Besvär och besvärsutlösande faktorer/situationer
  • Yrke och aktuell arbetsplats. Är patienten sjukskriven?
  • Bakgrund; socialt, tidigare/nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering
  • Medicinska utredningar och provresultat
  • Protokoll från eventuell miljöutredning
  • Bekräftelse på att företagshälsovård saknas
  • Planerade utredningar och åtgärder

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Sammanfattning av utredningen och bedömning av samband mellan inomhusmiljöfaktorer och besvären
  • Råd om fortsatt handläggning och interventioner

Bakgrund

Riskfaktorer

Riskfaktorer hos patienten som kan förklara symtomen eller ge extra känslighet för ogynnsam inomhusmiljö

  • Atopi (allergi, eksem)
  • Astma (allergisk eller icke-allergisk)
  • Sensorisk hyperreaktivitet
  • Psykosociala faktorer (medverkar till hur inomhusmiljön upplevs och tolkas)

Risker i inomhusmiljön

  • Nybyggd eller nyrenoverad bostad (luktande och irriterande ämnen avges från nya byggnadsmaterial eller inredning)
  • Fuktskador i byggnader frigör olika nedbrytningsprodukter och utgör grogrund för mögel- eller bakterietillväxt som, i sin tur, avger bland annat mykotoxiner, endotoxiner, glukaner och luktande gaser (så kallad MVOC). Alla dessa ämnen kan orsaka luftvägs-/irritativa besvär, även om man idag inte vet den exakta mekanismen och därför inte med mätningar kan påvisa relation till besvären
  • Vissa golvmaterial (luktande och irriterande ämnen avges från felskötta linoleumgolv, heltäckningsmattor, vissa oljebehandlade trägolv)
  • Dubbelklistrade golvbeläggningar (till exempel PVC på PVC)
  • Otillräcklig städfrekvens eller felaktiga städmetoder (ökar halten av damm som bland annat kan innehålla mögelsporer och allergen)
  • Tobaksrök är mycket irriterande och består av både partiklar och gaser
  • Brister i ventilationssystemet med till exempel för låga luftflöden (”dålig ventilation”) eller felaktiga tryckförhållanden

Fuktskador i byggnader frigör olika nedbrytningsprodukter och utgör grogrund för mögel- eller bakterietillväxt som, i sin tur, avger bland annat mykotoxiner, endotoxiner, glukaner och luktande gaser (så kallad MVOC). Alla dessa ämnen kan orsaka luftvägs-/irritativa besvär, även om man idag inte vet den exakta mekanismen och därför inte med mätningar kan påvisa relation till besvären.

I sällsynta fall förekommer specifika sjukdomar orsakade av kända agens, t ex allergisk alveolit, som hos känsliga personer orsakas av relativt höga halter mikroorganismer som kan spridas via ventilationssystem.

Ett annat exempel är lunginflammation orsakad av legionellabakterier som kan finnas i luftfuktaranläggningar eller vattensystem med felaktig temperatur.

Utredning

 Sedvanlig medicinsk utredning genomförs utifrån besvärsbild och kliniska undersökningsfynd. Det finns inte några för denna frågeställning specifika medicinska tester eller undersökningar.

Syftet med den medicinska utredningen är att diagnostisera patientens besvär utifrån symtom och kliniska fynd. Kan symtomen helt eller delvis förklaras av ett väl definierat behandlingsbart sjukdomstillstånd (astma, allergi, hudsjukdom)? Viktigt att ha en helhetssyn över patientens livssituation. Har patienten en ökad sårbarhet? Finns vidmakthållande faktorer (oro för sjukdom, sekundära sjukdomsvinster, juridiska processer)?

Symtom

Utmärkande för besvären är att de relateras till en specifik inomhusmiljö och att de minskar i annan miljö. Exempel på symtom som patienten ofta beskriver:

  • Irriterad ögonslemhinna med ögonrodnad, ökat tårflöde, sveda, klåda, skavkänsla
  • Näsbesvär med irritation, nysningar, nästäppa
  • Besvär från svalget med torrhetskänsla och heshet
  • Nedre luftvägssymptom med hosta eller andningsbesvär, astmaexacerbation
  • Återkommande luftvägsinfektioner
  • Hudsymptom som värmekänsla och/eller hudrodnad, torr irriterad hud, klåda, hudutslag. Det är dock ovanligt att inomhusmiljö är enda orsak till hudbesvär (snarare försämringstillstånd till exempel på grund av torr luft)
  • Allmänsymtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk.

Anamnes

  • Symtombild
  • Psykosociala faktorer: familjesituation, arbetssituation
  • Förekomst av allergen såsom djurepitel, pollen
  • Tidsmässigt samband mellan vistelse i byggnaden och symtom samt förbättring vid längre tids vistelse i andra miljöer
  • Tidsmässigt samband mellan nytillkommen/förändrad faktor i inomhusmiljön och debut eller försämring av symtom (flytt, renovering, tobaksrök)
  • Verksamheter som bedrivs i lokalerna (kemikalier, damm, djur)
  • Andra sjukdomar (särskilt avseende allergi, eksem, lungsjukdom, hudsjukdom) och medicinering
  • Finns företagshälsovård?

Status

Sedvanligt status motiverat av besvärsbilden.

Handläggning vid utredning

I en utredning kan ingå:

Allergiutredning

  • ImmunoCap Phadiatop, specifika IgE eller pricktest

Allergier kan förklara besvärsbilden då det i inomhusluften kan finnas allergen som pollen, pälsdjursepitel eller kvalster. Kvalster trivs särskilt i fuktig miljö och finns i 10-15 procent av bostäderna i Stockholm.

Sensibilisering mot mögel förekommer, men det är inte säkerställt vilken klinisk relevans detta har. Atopi kan medföra en ökad känslighet också för damm och andra ospecifika irriterande ämnen i inomhusmiljön.

Astmautredning

Se även Astma hos vuxna

  • Spirometri, vid obstruktivitet utförs även reversibilitetstest
  • PEF-kurva (4-6 mätningar/dag, med fördel i olika miljöer samt vid besvär) kan utföras för att konstatera/utesluta ökad variabilitet/obstruktivitet i viss miljö och för att diagnostisera eventuell astma

Det finns relativt stark evidens för att barn som lever i fuktskadade hus har ökad risk att utveckla astma. Eventuellt kan inomhusmiljöfaktorer bidra till insjuknande i astma även hos vuxna.

Exponering för tobaksrök i miljön är en riskfaktor för astma hos både barn och vuxna, och ökar också risken för exacerbationer av astma hos barn.

  • Lungröntgen
  • Konsultation av till exempel ÖNH-, ögon- eller hudkonsult

Råd kring den tekniska utredningen

Syftet med den tekniska utredningen är att kartlägga om det finns några byggnadstekniska brister, såsom fuktskada eller brister i ventilationen (se rubrik Riskfaktorer).

Den tekniska utredningen bör utföras av person med bred kompetens inom området. Enbart luftprovtagningar ger sällan svar på vad som är fel. Centrum för arbets- och miljömedicin (CAMM) ger inte råd om val av eventuell inomhusmiljöutredare. Information om inomhusmiljöutredare kan till exempel sökas på internet och en vägledning vid val av företag/konsult kan vara om de arbetar enligt SWESIAQ-modellen och är anlsutna till ”Byggdoktorn”.

Mer information om åtgärder finns i CAMM:s faktablad Hälsobesvär av inomhusmiljön (Centrum för arbets- och miljömedicins webbplats).

CAMM ger gärna stöd och vägledning till företagshälsovårdens personal gällande tekniska utredningar, men de har inte resurser att stödja enskilda arbetsgivare eller privatpersoner.

Boendemiljö

Ansvaret för den tekniska utredningen ligger hos den som äger bostaden. Hyresgäster vänder sig i första hand till hyresvärden. Om man som hyresgäst behöver hjälp och stöd, till exempel kring vilka åtgärder som bör vidtas kan man som medlem få stöd av Hyresgästföreningen. I andra hand kan man vända sig till kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning, som i sin tur kan ställa krav på fastighetsägaren. De kan i regel också ge råd till bostadsrätts- och villaägare (vilka dock själva ansvarar för att en teknisk utredning av bostaden blir utförd).

Arbetsmiljö

Det är arbetsgivaren som ansvarar för arbetsmiljön. Denne bör påtala ev problem till fastighetsägaren. Arbetsgivaren kan anlita företagshälsovård för medicinsk och teknisk utredning. En anställd som är missnöjd med arbetsgivarens åtgärder ska i första hand kontakta sitt skyddsombud eller kontakta Arbetsmiljöverket.

Behandling

  • Utredning och åtgärd av brister i arbetsmiljön.
  • Sedvanlig medicinsk behandling beroende på symtom och diagnos.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Aktivitetsnedsättning avgör behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning enbart utifrån symtom skall undvikas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Baseras på bedömning av patientens aktivitetsförmåga och kraven i arbetet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Ange symtomdiagnos eller specifik diagnos på intyget. Beskriv på vilket sätt aktivitetsförmågan är nedsatt. Inkludera information om vad patienten upplever att besvären utlöses eller försämras av. Ange behovet av utredning och behandling.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen. Sök på respektive diagnos.

Uppföljning

  • Sker vanligtvis hos inremitterande läkare.
  • Vid kvartstående besvär bör patienten erbjudas stöd och fortsatt uppföljning av klinisk bild hos en fast läkarkontakt i primärvården eller annan specialitet. Vid behov kan telefonkontakt tas med Arbets- och miljömedicin.
  • Vid arbetsrelaterade besvär kan Arbets- och miljömedicin ge råd om förbättringar på arbetsplatsen men har ingen myndighetsfunktion. Det är Arbetsmiljöverket som svarar för tillsynen och att arbetsplatsen uppfyller Arbetsmiljölagens krav.

Om innehållet

Författare: Sofia Åström Paulsson, ST-läkare, Samhällsmedicinska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Anders Lundin, miljöhygieniker vid Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet

Granskare: Jennie Cardell, specialist i allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Boo vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: