Knöl i tyreoidea inklusive SVF sköldkörtelcancer
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Primär bedömning och utredning.
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning
- Vid utebliven effekt av behandling
- Vid oklar diagnos
- För ställningstagande till kirurgisk åtgärd
- För behandlingsalternativ som ges inom specialiserad vård
Remissinnehåll
- Frågeställning
- Relevant anamnes och status
- Genomförd utredning och relevanta fynd
- Effekt av eventuellt given behandling
Följande ska föranleda misstanke om malignitet i tyreoidea:
- Snabbt tillväxande knöl på halsen
- Knöl i sköldkörteln
- med förekomst av sköldkörtelcancer i släkten
- med anamnes på joniserande strålning mot halsen
- hos patienter < 20 eller > 60 år, speciellt hos män
- med förstorade, malignitetsmisstänkta lymfkörtlar på halsen
- Oförklarlig heshet, stämbandspares utan annan förklaring eller röstförändring hos en patient med struma
- PET-positivt fynd i sköldkörteln
Vid misstanke ska patienten remitteras till ultraljud och finnålspunktion. SVF-märk remissen.
Observera: Vid klinisk misstanke om odifferentierad (anaplastisk) sköldkörtelcancer (snabbt tillväxande, fixerad, hård knöl, eventuellt med andningspåverkan) ska patienten handläggas akut med akutremiss till Mottagningen för Endokrina tumörer, Karolinska Solna. Ta även kontakt med endokrinkirurg via konsulttelefon 08-123 70 400.
Inför remiss till ultraljud och finnålspunktion, informera om
- att det finns anledning att göra undersökningen för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen.
Svaret ska skyndsamt tas om hand. Om den diagnostiska undersökningen ger välgrundad misstanke ska patienten remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer
Välgrundad misstanke föreligger vid minst ett av följande fynd och ska föranleda SVF märkt remiss till Mottagningen för Endokrina tumörer, Karolinska Solna:
- Ultraljudsfynd talande för malignitetsrisk (EU-TIRADS 5 och storlek >1cm)
- Cytologiskt fynd med misstanke om sköldkörtelcancer (Bethesdakategori ≥ IV)
Remissinnehåll
- Anamnes, ange särskilt symtom eller fynd som ligger till grund för misstanke (lokalisation, tillväxt och duration), hittillsvarande utredning, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
- Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Remissen skickas till
Mottagning för Endokrina tumörer, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
I TakeCare: S Endokrina tumörer Mott
Konsulttelefon: 08-123 70 400
Endokrinkirurgin i Stockholm är centraliserad till ovanstående mottagning.
Inför remiss till utredning, informera patienten om
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.
Dela också ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.
Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.
Källa: Regionalt Cancercentrum
Återremiss till specialist i allmänmedicin
- Individer med hypotyreos, benigna förändringar eller bortopererade maligna tumörer där risken för återfall klassificerats som extremt låg
Remissinnehåll
- Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
- Läkemedelsförändringar
- Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
Bakgrund
Tyreoideacancer
Papillär tyreoideacancer är vanligast, ofta lymfkörtelmetastaser på halsen. Prognosen är excellent, särskilt för individer under 55 års ålder.
Follikulär cancer har likaså mycket god prognos hos yngre. Metastasering till lungor och skelett förekommer. Kan oftast inte skiljas från godartad variant av tumör, follikulärt adenom, före operation. Förhållandet cancer/adenom cirka 1/10.
Medullär tyreoideacancer utgår från C-celler, det vill säga parafollikulära celler som bildar calcitonin. 25 procent av patienterna har hereditär koppling.
Anaplastisk tyroideacancer är ovanlig men mycket aggressiv, drabbar framförallt äldre. Misstänks vid snabb tillväxt och påtagliga lokala symtom. Vid misstanke: Ytterst brådskande till punktion samt kontakt med endokrinkirurg, konsulttelefon 08-123 70 400.
Epidemiologi
- 5 procent av befolkningen har palpabla tyreoideaknölar
- 30-50 procent av befolkningen har någon förändring i tyreoidea som kan ses med ultraljud
- Incidensen för tyreoideacancer har ökat på senare år och uppgår nu till 600-700 per år varav två tredjedelar är kvinnor
- Drabbar alla åldersgrupper
Utredning
Symtom
- Observera att de flesta sköldkörtelcancrar inte ger symtom utan upptäcks som en resistens på halsen.
- Globuskänsla är ett vanligt fenomen som sällan förklaras av struma eller knöl i sköldkörteln. Om man inte känner något onormalt vid palpation av halsen, finns det sällan skäl till radiologisk undersökning.
- Struma kan ge lokala symtom, särskilt om den ligger mot klavikeln.
- Intrathorakal struma kan orsaka astmaliknande besvär.
Anamnes
- Aktuella symtom, debut, duration, förändring över tid
- Lokala symtom. Ömhet? Heshet?
- Generella symtom
- Strålning mot halsen
- Ärftlighet
- Tidigare och nuvarande sjukdomar
- Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande eller immunmodulerande)
Status
- Allmäntillstånd
- Resistensens storlek, läge, konsistens, avgränsbar? följer sväljrörelsen? Palpömhet?
- Lymfkörtelstatus
Handläggning vid utredning
Klinisk undersökning, provtagning, ultraljud och cytologisk undersökning i selekterade fall.
Följande patienter med knöl i sköldkörteln är aktuella för utredning:
- Nyupptäckt eller tillväxande knöl i sköldkörteln
- Knöl med lokala symtom
- Knöl och samtidig hypertyreos
- Misstanke om malignitet
Laboratorieprover
- TSH, fritt T4
- TPO-ak, endast vid misstanke om autoimmun tyreoidit eller manifest hypofunktion
- TRAK - endast vid överfunktion
- CRP - vid misstanke om subakut tyreoidit (ej rutinprov för utredning av knöl i tyreoidea)
Bilddiagnostik
Ultraljud
- Vid remittering av patient med knöl i sköldkörteln bör begäran om klassificering enligt EU-TIRADS framgå av remissen.
- Införandet av EU-TIRADS med standardiserad modell för rapportering, möjliggör bättre differentiering mellan tumörer med låg och hög risk för malignitet och selektivt utnyttjande av finnålscytologi. Den sammanlagda bedömningen av ultraljudsfyndet och cytologin, i de fall det utförs, stärker diagnostiken. Riskstratifieringen i ultraljudsbedömningen bygger på förekomst av riskfaktorer och storlek enligt nedan.
- Vid oklarheter kring tolkningar av EU-TIRADS rapport och frågor kring uppföljning eller avskrivning, ring gärna och diskutera med endokrinkirurg.
- Knöl i sköldkörteln <1 cm behöver inte punkteras.
Malignitetsrisk baserat på EU-TIRADS-kategorier:
Kategori | UL-fynd | Malignitetsrisk, % | Indikation för finnålscytologi |
|---|---|---|---|
EU-TIRADS 1: normal | Inga knölar | Ingen | Ingen |
EU-TIRADS 2: benign | Ren cysta eller spongiform | ≈ 0 | Ev. tömning av cysta |
EU-TIRADS 3: låg risk | Oval, slät, isoekogen/ hyperekogen | 2-4 | Om >2 cm |
EU-TIRADS 4: intermediär risk | Oval, slät, milt lågekogen | 6-17 | Om >1,5 cm* |
EU-TIRADS 5: hög risk | Minst ett av följande tecken
| 26-87 | Om >1 cm <1 cm: FNA eller aktiv uppföljning* |
Referens: Russ G et al, Eur Thyroid J 2017;6:225-23
*Vid EU-TIRADS 4 och storlek ≤1,5 cm samt EU-TIRADS 5 och storlek <1 cm: Dessa knölar behöver inte punkteras men det kan vara bra att upprepa ultraljudet efter cirka 3-6 månader för att se att knölen inte växer. Informera patienten att det finns en knöl i sköldkörteln som med största sannolikhet är godartad men att man kan behöva upprepa ultraljudet efter 3-6 månader för att se att knölen inte växer. Vid oklarheter kring handläggning skicka gärna frågeremiss, eller ring Endokrinkirurgiska konsulttelefonen: 08-123 704 00.
Datortomografi (utan kontrast)
- Vid misstanke om intrathorakal struma
MR
- Ej rutinundersökning
Undersökningar
Cytologi
- Finnålscytologi är grundläggande för diagnostik av tyreoideatumörer.
- Observera att cytologiresultat Bethesda IV-VI föranleder remiss enligt SVF samt att fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea tyder på metastasering från en tyreoideacancer. Aberrant tyreoideavävnad är ovanlig och denna diagnos måste ifrågasättas!
- Tyreoideacytologi är svårtolkad. Vid osäkerhet, ring gärna och diskutera med endokrinkirurg. Gäller inte minst vid diskussion om avskrivning från vidare kontroller.
Klassificering av tyreoideacytologi enligt Bethesda:
Klassificering | Betydelse | Fynd | Malignitetsrisk | Handläggning |
|---|---|---|---|---|
I | Inte diagnostisk. | Cystvätska eller inga bedömbara celler. | 1-4% | Ny punktion. |
II | Benignt. | Godartad resistens med follikulära celler, tyreoidit. | 0-3% | Klinisk uppföljning eller avskrivning. |
III | Atypi eller follikulär resistens av oklar signifikans. | 5-15% | Ny punktion, remiss till endokrinkirurg vid EU-TIRADS ≥4. | |
IV | Follikulär neoplasi. | Follikulär, onkocytär. | 15-30% | SVF-märkt remiss till endokrinkirurg. |
V | Misstänkt malignitet. | Misstanke om cancer, lymfom eller metastas. | 60-75% | SVF-märkt remiss till endokrinkirurg, akut* vid avancerad cancer. |
VI | Malignitet. | Säkerställd cancer (se nedan). | 97-99% | SVF-märkt remiss till endokrinkirurg, akut* vid avancerad cancer. |
Referens: Bongiovanni M et al. Acta Cytologica 2012;56:333-339.
*Akutmärk remissen och ta även kontakt med endokrinkirurg via konsulttelefon: 08-123 70 400
Differentialdiagnoser
- Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi
- Inflammation
- Cysta
- Neoplasi (till exempel follikulär tumör)
- Cancer
Behandling
Handläggning vid behandling
Toxiskt nodulus
- Hemityreoidektomi eller radiojod
- Tyroxin endast vid hypotyreos, uppföljning via primärvården, övriga behöver ingen uppföljning
Tyreotoxikos
se Hypertyreos, de fall som behandlas kirurgiskt:
- Total eller nära total tyreoidektomi.
- Livslång tyroxinsubstitution
- Uppföljning via primärvården
Struma med mekaniska besvär
- Oftast tyreoidektomi eller hemityreoidektomi vid ensidig struma
- Ofta livslångt tyroxinbehov
- Uppföljning via primärvården
Läkemedelsbehandling
Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi
- Det finns inga hållpunkter för att tyroxinbehandling är av godo vid normala tyreoideahormonnivåer.
- Kan övervägas i enstaka fall, särskilt om TSH ligger inom övre normalområdet. Dosen ska inte vara så hög att TSH supprimeras.
Kirurgisk behandling
Patient som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.