Hypertyreos


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Initial diagnostik samt kontroll efter operation, radiojodbehandling och efter avslutad behandling med tyreostatika.

Remiss till öppenvårdsmottagning endokrinologi

Hypertyreos sköts huvudsakligen på endokrinologmottagning.

  • Det gäller initialt alla patienter som misstänks ha Graves tyreotoxikos och de som bedöms behöva behandling med tyreostatika inför annan behandling, till exempel äldre sköra patienter som riskerar försämring i samband med radiojodbehandling.
  • Patient med misstänkt multinodös toxisk struma (inga ögonsymtom och TRAK-negativitet) med lätt till måttlig tyreotoxisk bild kan remitteras direkt till Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna för ställningstagande till radiojodbehandling.
  • Patient med tyreotoxikos bör remitteras skyndsamt för snabb handläggning.

Remissindikation:

  • Hypertyreos
  • Misstanke om hypertyreos vid gränsvärden för hypertyreos
  • Differentialdiagnostiska svårigheter.
  • Endokrin oftalmopati

Remissinnehåll

  • Symtom inklusive eventuella ögonsymtom, symtomduration
  • Kliniskt status, inklusive palpationsfynd avseende tyreoidea och ögonstatus
  • TSH, fritt T4 och fritt T3
  • TRAK (TSH-receptorantikroppar)

Remiss till akutmottagning

Inläggningsfall:

  • Patient med hjärtpåverkan, till exempel hjärtsvikt och förmaksflimmer
  • Mycket uttalad tyreotoxikos med allmänpåverkan, cerebral påverkan, uttalad muskelsvaghet eller feber och dehydrering (hotande tyreotoxisk kris)

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Resultat av utredning
  • Utförd behandling
  • Ordinationer
  • Uppföljningsförslag

Bakgrund

Definition

Begreppet hypertyreos innebär att sköldkörteln producerar för mycket sköldkörtelhormon såsom vid Graves sjukdom eller toxisk nodös struma.

Begreppet tyreotoxikos, däremot, innebär förhöjda nivåer av sköldkörtelhormon i perifert blod.

Tyreotoxikos kan bero på hypertyreos

Epidemiologi

Incidens

Incidens av nydebuterad tyreotoxikos är cirka 27/100 000/år. Tyreotoxikos är 7-10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män.

  • Hos unga dominerar Graves sjukdom och tyreoidit (subakut, postpartum)
  • Hos äldre är toxisk knölstruma (uni- alternativt multinodös) vanligast

Etiologi

Vanligaste orsakerna till tyreotoxikos

Tyreotoxikos innebär en ökad nivå av sköldkörtelhormon i blodet. Det kan bero på en ökad produktion av T3 och T4 (= hypertyreos) men även andra orsaker finns som destruktion av sköldkörteln på grund av inflammation eller för hög tillförsel av sköldkörtelhormon (tyroxin), se tabell nedan.


Ökad produktion av T3 och T4

Övriga

Graves sjukdom

 

 

 

 

 


Destruktionstyreoidit med utsvämning av lagrat s

köldkörtelhormon (till exempel subakut tyreoidit

och toxisk fas av postpartumtyreoidit eller annan

form av intensiv autoimmun tyreoidit)

Multinodös toxisk struma

 

 

Iatrogent, till exempel amiodaron och alemtuzumab

el factitia

Toxiskt nodulus


TSH-producerande hypofysadenom (ytterst sällsynt)



Utredning

Symtom

Generellt vid tyreotoxikos

  • Hjärtklappning
  • Irritabilitet ("kort stubin"), stressintolerans
  • Viktnedgång
  • Diarré
  • Dålig fysisk och psykisk ork
  • Värmeintolerans, svettningar
  • Rastlöshet
  • Fingertremor
  • Takykardi, nytillkommet förmaksflimmer

Observera att äldre samt personer som behandlas med betablockad kan vara symtomfattiga. Var därför särskilt frikostig med provtagning hos dessa individer vid exempelvis förmaksflimmer, diffusa magbesvär, psykiska besvär, sömnsvårigheter, viktnedgång och trötthet.

Laboratorieprover

  • TSH, fritt T4 (gärna även fritt T3), SR, LPK även TRAK och TPO-antikroppar (sistnämnda kan vara positiva vid mycket aktiv autoimmun tyreoidit med destruktion, till exempel postpartum tyreoidit men även ofta vid Graves sjukdom)
  • Scintigrafi utförs via endokrinologisk klinik (Karolinska Universitetssjukhuset Solna) endast om diagnosen Graves tyreotoxikos inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt
  • Indikation för ultraljud av sköldkörteln finns aldrig vid tyreotoxikos

Diagnoskriterier

Multinodös toxisk struma och toxiskt nodulus

  • Ofta långsamt debuterande symtom (under månader till år)
  • Kan ofta palperas som en nodös struma alternativt ett enstaka nodulus
  • TRAK-negativa och saknar ögonsymtom
  • Ofta lägre fritt T4/fritt T3-nivåer än vid Graves

Subakut tyreoidit (de Quervain)

Se vårdprogram Subakut tyreoidit (de Quervain)

  • Ofta kort intensiv anamnes (dagar till veckor)
  • Lokala smärtor från halsen ibland strålande upp mot käke/öronen och ibland nacke
  • Påverkan på allmäntillstånd med feber
  • Ofta asymmetriskt förekommande relativt fasta mycket ömma resistenser i tyreoidea
  • Tidigt i förloppet laboratoriebild som vid tyreotoxikos (destruktionstyreoidit) i kombination med hög SR. Senare i förloppet kan värdena vara såväl eutyreoida som hypotyreotiska. Anti-TPO och TRAK är negativa. De patienter som är anti-TPO-positiva har ökad risk för bestående hypotyreos
  • Lågt spårjodupptag och ofta föreligger en typisk cytologisk bild. Varken spårjod eller finnålspunktion behöver utföras eftersom den kliniska bilden och övrig
  • laboratoiediagnostik brukar räcka
  • Observera att vid typiska symtom behövs ingen ytterligare utredning men vid dåligt svar på kortisonbehandling eller mycket stormande symtom (med kraftigt förhöjt
  • CRP), särskilt hos immunosupprimerade patienter (till exempel transplantatjon, cytostatika), ska man tänka på differentialdiagnosen septisk tyreoidit.

Postpartumtyreoidit

  • Variant av autoimmun tyreoidit som ses hos cirka 5 procent av alla kvinnor efter partus
  • Initialt ses ofta en mycket kraftig inflammation med follikeldestruktion, vilket ger en kortvarigt period med tyreotoxikos, 2-5 månader efter förlossning. En hypotyreotisk fas följer, som ofta behöver substitutionsbehandlas (tyroxin)
  • Tillståndet läker spontant i de flesta fall och sköldkörtelfunktionen återställs. Cirka 20 procent av postpartum tyreoiditer (de som är anti-TPO-positiva) kan bli permanent hypotyreotiska och fordrar livslång tyroxinsubstitution
  • Postpartumtyreoidit återkommer ofta efter förnyad graviditet

Iatrogen tyreotoxikos

  • Vissa läkemedel kan i hög frekvens ge upphov till tyreoidearubbningar inklusive hypertyreos, klassiska sådana är amiodaron och alemtuzumab. Factitia, det vill säga överkonsumtion av tyroxin, kan ske både medvetet och omedvetet, det senare då T4 ibland ingår i vissa bantningsmedel som säljs på nätet. Vid factitia ses ofta en hög kvot fritt T4/fritt T3 med endast lätt förhöjda fritt T3 i förhållande till fritt T4.

Behandling

Läkemedelsbehandling

Generellt

  • Innan patienten remitteras till specialist bör symtomlindring ges. Propranolol 20-40 mg x 3-4 eller metoprolol 100 mg x 1 ges vid takykardi. Om patienten inte tål betablockad kan verapamil ges.
  • Tyreostatika och tyroxin sätts normalt in på specialistklinik och väljs initialt till de flesta patienter med Graves sjukdom och ibland till vissa patienter med multinodös struma som förbehandling inför radiojodbehandling eller kirurgi. Kombinationen tyreostatika och tyroxin används ofta som långtidsbehandling vid Graves sjukdom.
  • Agranulocytos är en sällsynt men allvarlig biverkan till tyreostatikabehandling och kan orsaka infektionstecken med hög feber. LPK och granulocyter ska därför alltid genast kontrolleras vid feber hos tyreostatikabehandlade patienter.
  • OBS! För de äldsta och sköraste patienterna, inte sällan med kognitiv svikt, kan radiojodbehandling vara svårgenomförbart. Det gäller framförallt patienter med KAD eller inkontinens med risk för radioaktivt urinspill. För dessa patienter kan lågdosbehandling med tyreostatika (Thacapzol) utan tillägg av levotyroxin vara ett bra behandlingsalternativ. Man startar med 1 tablett morgon och kväll och minskar sedan oftast dosen till 1 tablett dagligen till 1 tablett varannan dag.
    Dosjusteringen är avhängig av svar på TSH och T4 fritt vilka initialt kontrolleras var 6:e vecka. När labprover har stabiliserats på en normal nivå räcker det med kontroller 1-2 gånger per år. Behandlingen är normalt livslång. Behandlingen kan skötas i primärvården och vid behov kontaktas endokrinolog och man kan räkna med att risken för biverkningar är ringa.
  • Radiojod väljs oftast till patienter med multinodös toxisk struma/toxiskt nodulus men kan även övervägas till patienter med Graves sjukdom äldre än 20 år, särskilt efter recidiv. Radiojodbehandling av kvinnor förutsätter att de inte planerar bli gravida inom närmaste året och att de använder adekvat preventivmedel.
  • Kirurgisk behandling kommer ifråga vid stor struma och hos patienter med recidiv, unga patienter med tyreostatikaintolerans och hos kvinnor med stark graviditetsönskan.

Multinodös toxisk struma/toxiskt nodulus

Patienten ges vid behov betablockad. Remiss kan sedan skrivas direkt för radiojodbehandling vid lindrig tyreotoxikos till Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Vid mer uttalad tyreotoxikos remiss till endokrin-/medicinmottagning för ställningstagande till förbehandling med tyreostatika.

Specifikt vid subakut tyreoidit (de Quervain)

  • Vid uttalade symtom och/eller SR >50 mm ges cirka 30 mg prednisolon dagligen. Nedtrappning sker med 5 mg per vecka ner till 20 mg, därefter nedtrappning med 1,25-2,5 mg/vecka beroende på kliniskt svar. Total behandlingstid cirka 2-6 månader men kan ibland behöva förlängas. Om diagnosen är rätt ses symtomlindring inom 1-2 dygn.
  • I lindrigare fall ges initialt 20 mg prednisolon dagligen med liknande nedtrappningsschema.
  • NSAID-preparat ger ringa effekt.

Autoimmun tyreoidit och postpartumtyreoidit

Kortison ska ej användas. I första hand ges symtomatisk behandling med betablockad. Var uppmärksam på att hypotyreos kan utvecklas snabbt. Provtagning med TSH och fritt T4 ska därför upprepas redan efter cirka 4 veckor och eventuellt upprepas till dess patienten blivit eutyreoid.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Var särskilt observant vid ögonsymtom, tidigare kända psykiska problem samt vid arbetsuppgifter som innebär stor fysisk och psykisk belastning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetets krav i relation till symtomens svårighetsgrad.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Fysiskt eller psykiskt belastande arbete samt uttalade ögonsymtom kan motivera längre sjukskrivningstider.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Tyreotoxikos

Relaterad information

Förkortningar

TRAK: TSH-receptorstimulerande antikropp (venöst blodprov) som definierar Graves sjukdom.

TPO: Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot membranbundet folikelenzym

Om innehållet

Författare: Mikael Rydén, specialistläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Mats Palmér, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Solna

Granskare: Jan Calissendorff, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Eva Westerberg, Capio vårdcentral Slussen, Katrin Hagskog-Engel, Boo vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi: Ingrid Dahlman, ordf, juni 2019

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för endokrinologiska och metabola sjukdomar: Charlotte Höybye, ordf, juni 2019

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: