Njurstenssjukdom


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Bedömning, smärtlindring och utredning av akut okomplicerat njurstensanfall. Remiss till akut- eller specialistklinik enligt nedan
  • Behandling av patienter med känd stensjukdom där kliniken är typisk och adekvat smärtlindring uppnås
  • Uppföljning efter akut okomplicerat njurstenanfall
  • Uppföljning och receptförskrivning av farmakologisk profylax för patienter med stabil njurstenssjukdom

Remiss till sjukhus, urologspecialistmottagning med stenbehandling

  • Sten i njurbäcken eller uretär som är 6 mm eller större
  • Uretärsten som är mindre än 6 mm men som inte passerat spontant efter 4 veckor
  • Recidiverande njurstenssjukdom för funktionell och metabol utredning för ställningstagande till stenavlägsnande kirurgi eller farmakologisk profylax
  • Förstagångssten med särskildariskfaktorer för funktionell och metabol utredning inför ställningstagande till stenavlägsnande kirurgi eller farmakologisk profylax

Remissinnehåll

  • Anamnes på tidigare och nuvarande stensjukdom, kortfattat om tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt hypertoni och tillstånd med ökad blödningsbenägenhet
  • Symtomatologi: akuta eller intermittenta anfall, hematuri, upprepade UVI
  • Status
  • Resultat av bilddiagnostiska undersökningar: minimum datortomografi urinvägsöversikt (DT UVÖ): konkrementläge; antal, storlek, läge (uretär, njurbäcken eller calyx), tecken på stas. Enklast är att bifoga kopia av röntgenutlåtande
  • Resultat av genomförda lab: minimum krea. I övrigt urat, kalcium och aktuell urinodling om sådan finns
  • Aktuell medicinlista: farmaka som ökar blödningsbenägenhet, till exempel ASA och warfarin och andra NOAK

Remiss till akutmottagning

  • Njurstensanfall med samtidig urinvägsinfektion och obstruktion
  • Otillräcklig smärtlindring
  • Misstanke om höggradig obstruktion: njurstensanfall med signifikant kreatininstegring
  • Misstänkt njurstensanfall hos patient med singelnjure eller vid anuri
  • Misstänkt njurstensanfall hos gravid patient - remiss till gynekologisk akutmottagning

Remissinnehåll

  • Som för remiss till specialistmottagning

Återremiss till husläkarmottagning

  • Från urologmottagning vid stabil njurstenssjukdom med låg risk för recidiv
  • Från akutmottagning vid akuta uretärstenar ≤5 mm för röntgenuppföljning, då radiologi gjorts i akutskedet
  • Från akutmottagning vid misstänkt njurstensanfall hos patient med känd stensjukdom för röntgenuppföljning, då radiologi inte gjorts i akutskedet

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning och behandling – stenfri eller restfragment med värdering av risk för återfall
  • Uppgifter om insättande av farmakologisk profylax och rekommendationer om fortsatt behandlingsregim
  • Rekommendationer om röntgenkontroller – frekvens och hur länge

Bakgrund

Definition

Förekomst av konkrement övre urinvägar, njurar och uretärer, benämns vanligen som njurstensjukdom. Nefrolithiasis och urolithiasis är besläktade begrepp, även om det senare även omfattar sten i urinblåsan.

Vårdprogrammet nedan avser konkrement i övre urinvägarna.

Symtom från njursten uppstår till följd av obstruktion av urinflödet och förhöjt intrarenalt tryck, ökad infektionsbenägenhet sekundärt till sten och obstruktion samt direkt retning av slemhinnan.

Recidivrisken bedöms utifrån ålder, stenbildningsfrekvens, stenbörda, stenarnas sammansättning, bakomliggande sjukdomar, kost och livsstil samt urinvägarnas anatomi.

Urinvägssten klassificeras utifrån följande:

  • Storlek
  • Lokalisation
  • Röntgenkarakteristika (stenens hårdhet och homogenitet)
  • Stensammansättning
  • Etiologi

Epidemiologi

Njursten är mycket vanligt i befolkningen.

Drabbas av symtomgivande njursten under sin livstid:

  • Mellan 10-20 procent av alla män
  • 3-5 procent av alla kvinnor

Debuten sker oftast i åldern 40-60 år.

Närmare 50 procent av förstagångs-stenbildarna drabbas av ett recidiv inom 10 år.

Incidensen av njursten ökar i Sverige och i världen. Orsaken är inte helt fastställd men sannolikt rör det sig om en kombination av ändrade kostvanor, ökande förekomst av övervikt och stigande ålder.

Etiologi

Olika stentyper

Kalciuminnehållande konkrement är den vanligaste stentypen i Sverige. Cirka 80 procent av alla stenar innehåller kalcium, och majoriteten av dessa utgörs av kalciumoxalatstenar. Etiologin är ofta multifaktoriell, men kan vara associerad till metabola sjukdomar (exempelvis hyperparatyreoidism) eller tillstånd med hyperkalciuri (exempelvis vid kalciumtillskott), renal tubulär acidos, nefrokalcinos, hyperoxaluri eller sarkoidos. Rena kalciumfosfatstenar är ovanligare, liksom urinsyrastenar och infektionsstenar.

Urinsyrastenar (10 procent) bildas huvudsakligen vid lågt urin-pH samt vid ökad utsöndring av urinsyra. Förekommer vid gikt, vid ökat intag av purinhaltiga födoämnen samt vid metabolt syndrom, malignitet eller cytostatikabehandling.

Infektionsstenar (karbonatapatit/struvit, 10 procent) bildas snabbt under närvaro av ureas-producerande bakterier såsom proteus, klebsiella, vissa stafylokockstammar och i sällsynta fall Escherichia coli. Dessa stenar kan växa mycket snabbt och fylla ut både njurbäcken och calices, och kallas då för korallstenar.

Cystinstenar (1 procent) är sällsynta och debuterar i barn- och ungdomsåldern. Orsaken är ökad utsöndring av cystin på grund av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen.

Ärftlighet

Tidigare njursten i familjen är vanligare hos njurstenspatienter.

Ärftlighet anses stå för 50 procent av den totala risken att drabbas av njursten.

Livsstilsfaktorer

Vätskeintaget är viktigast.

Minska risk för njurstenrecidiv med:

  • Ökat vätskeintag (kan minska risken med upp till 50 procent)
  • Minskat intag av animaliskt protein och salt (inte minst vid hypercalciuri och cystinuri)

Ökad risk för njurstensbildning vid:

  • Högt intag av särskilt oxalatrika födoämnen (exempelvis: nötter, mörk choklad, spenat och rödbetor)
  • Hos patienter med metabolt syndrom (livsstilsråd för en minskad risk för njursten med viktminskning, motion, nyttig och balanserad kost, se vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna)

Riskfaktorer

  • Låg ålder (<25 år) vid första insjuknandet
  • Recidivsten (nytt åtgärdskrävande konkrement inom 5 år)
  • Multipla konkrement eller stor stenbörda
  • Anamnes på tät stenbildning i familjen
  • Avvikande anatomi

Utlösande faktorer

Perioder med värmebölja. Extensiv träning kan också leda till snabb stenbildning.

Samsjuklighet

Stenassocierade sjukdomar är exempelvis:

  • Metabolt syndrom
  • Nursjukdom
  • Gastrointestinal sjukdom
  • Spinala sjukdomar

Njurstenssjukdom är också vanligare efter vissa kirurgiska ingrepp:

  • Överviktskirurgi
  • Tarmkirurgi allmänt

Vid användning av särskilda mediciner:

  • Antiepileptika (karbanhydrashämmare)
  • Hiv-läkemedel (Indinavir)

Utredning

Symtom

  • Akut ensidig och intervallartad flanksmärta som fluktuerar i intensitet
  • Ofta utstrålning mot rygg
  • Illamående och blekhet, patienten vill oftast inte sitta stilla
  • Oliguri eller anuri
  • Hematuri, ibland makroskopisk
  • Ibland feber

Utifrån lokalisation och passage kan njursten även ge:

  • Urinträngningar och sveda vid urinering
  • Smärtor ner mot ljumske och genitalia
  • Smärtvandring

Ibland föreligger inga symtom eller endast lätt molande buk- eller flanksmärta eller känsla av uppblåshet.

Anamnes

  • Aktuella symtom: särskilt feber, makroskopisk hematuri och typ av smärta
  • Riskfaktorer
  • Tidigare njursten
  • Nuvarande sjukdomar: förekomst av hypertoni (inför kirurgi eller ESVL)
  • Urinvägsinfektion: pågående eller upprepade
  • Blödningsbenägenhet (inför kirurgi eller ESVL)
  • Läkemedel: blodförtunnande (inför kirurgi eller ESVL)

Status

  • Allmäntillstånd: smärtpåverkan, kroppstemperatur
  • Bukpalpation: dunkömhet över aktuell njurloge
  • Överväg puls och blodtryck, andningsfrekvens, saturation
  • Yttre genitalia vid behov

Handläggning vid utredning

Handläggning vid misstänkt njurstensanfall

Remiss till akuten vid misstänkt njurstensanfall och minst ett av följande alarmerande fynd:

  • Samtidig feber, illamående, snabb puls eller blekhet
  • Kvarstående smärta efter akutbehandling
  • Misstänkt njurpåverkan
  • Singelnjure eller annan avvikande anatomi i njurar eller urinvägar
  • Graviditet

Vid misstänkt pågående akut njurstensanfall utan alarmerande fynd rekommenderas:

  • Provtagning och akut smärtbehandling
  • Patient som blir smärtfri kan gå hem med följande uppföljning:
    • Nytt kreatinin (eGFR) efter 3 dagar
    • DT urinvägsöversikt inom 2 veckor

Vid makroskopisk hematuri rekommenderas utredning avseende urinblåse- och urinvägscancer enligt svf.

Handläggning vid redan tidigare påvisad njursten

I de fall där primärvården initierat utredning med DT urinvägsöversikt eller vid annan undersökning hittat njursten gäller följande:

Hos symtomfri patient:

  • Vid fynd av upp till några få njurstenar på 5 mm eller mindre lokaliserade i calices hos patient utan riskfaktorer rekommenderas uppföljning i primärvården med en ny DT urinvägsöversikt efter ett år
  • Övriga stenar bör bedömas initialt inom specialiserad vård

Handläggning vid ett-årskontroll med DT urinvägsöversikt:

  • Oförändrad eller minskad stenstorlek kräver ingen ytterligare uppföljning
  • Ökad stenstorlek bör föranleda bedömning inom specialiserad vård

Patient med riskfaktorer som ger hög risk för stenbildning med stor risk för recidiv bör genomgå en metabolisk utredning inom specialiserad vård.

Njurstenssjukdom flödesschema

Laboratorieprover

I akut skede:

  • CRP, kreatinin (eGFR), leukocyter
  • Urinsticka: eventuell hematuri är osäker indikator för urinvägskonkrement*
  • Överväg urinodling

*Sensitivitet på 84 procent, men dålig specificitet endast 48 procent i amerikansk studie med cirka 1.000 patienter med njurstenskolik.

Vid uppföljning och påvisad stensjukdom:

  • P-kalcium (hyperparathyreoidism?)
  • P-albumin
  • P-urat

Bilddiagnostik

Misstänkt njursten utreds med DT urinvägsöversikt (lågdos utan intravenös kontrast).

  • Frågeställning: konkrement, tecken till avflödeshinder?

Var god se ovan under rubrik Handläggning vid utredning för rekommenderat tidsintervall till röntgenundersökning.

Differentialdiagnoser

  • Urinvägar: urinvägsinfektion, pyelonefrit
  • Gynekologi: ektopisk graviditet, ruptur, torsion av ovarialcysta, dysmenorré
  • Gallvägar: gallsten, kolecystit
  • Mage-tarm: akut buk (ileus, appendicit, divertikulit, perforation med fri gas)
  • Infektion: basal pneumoni, pleurit, herpes zoster
  • Kärl: aortadissektion, aortaaneurysm, mesenterialkärlsocklusion (njurinfarkt), njurvenstrombos
  • Tumör: blödning i tumör kan orsaka tillfälligt avflödeshinder
  • Opiatmissbruk
  • Muskuloskeletal genes

Behandling

Handläggning vid behandling

Initial behandling inriktas på smärtlindring i första hand.

Akut remittering bör övervägas vid:

  • Otillräcklig smärtlindring
  • Signifikant njurpåverkan (stas, signifikant kreatinin-stegring)
  • Samtidig pågående infektion i urinvägarna (positiv urinsticka och/eller temp >38 grader)

De huvudsakliga indikationerna för behandling av njur- och uretärsten är följande:

  • Återkommande smärta
  • Njurpåverkan
  • Återkommande makrohematuri
  • Recidiverande infektioner
  • Sten i uretär och njurbäcken som inte förväntas avgå av sig själv
  • Progress av njurstenssjukdom: nya stenar eller tillväxt av befintliga stenar
  • Njursten i singelnjure
  • Njursten hos person med riskyrke (pilot, polis, utlandsplacering)

Behandling av njursten görs inom specialiserad vård utifrån storlek, stentyp och lokalisation. Komorbiditet och ålder har också betydelse för val av behandlingsmodalitet.

Förebyggande åtgärder

Se ovan under rubrik Etiologi.

Egenvård

Stort vätskeintag ska undvikas under akut njurstensanfall.

Levnadsvanor

Minska risk för njurstenrecidiv med:

  • Ökat vätskeintag: eftersträva en dygnsvolym av urin på minst 2.000 ml hos uretärstenfri patient
  • Minskat intag av animaliskt protein och salt
  • Minska intag av särskilt oxalatrika födoämnen (exempelvis: nötter, mörk choklad, spenat och rödbetor)

Hos patienter med metabolt syndrom rekommenderas viktminskning motion, nyttig och balanserad kost, se vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna.


Läkemedelsbehandling

Akut njurstensanfall med typisk klinik

Behandling på vårdcentralen:

  • Diklofenak: suppositorium 50 mg eller intramuskulär injektion 50-75 mg (kan upprepas vid otillräcklig effekt till maxdos 150 mg). Rekommenderas utanför Kloka listan då alternativ behandling saknas.
  • Paracetamol: tablett eller suppositorium 500 mg x 2.

Dosen kan upprepas vid behov efter cirka 30 minuter, ej mer än maximal dygnsdos.

  • Ketogan: suppositorium 10 mg/50 mg (spasmolytisk komponent)
    • Hos gravida inför akut remittering
    • Vid intolerans mot NSAID
    • Otillräcklig effekt av NSAID

Om adekvat smärtlindring uppnås, informera patienten om att:

  • Kontakta vården om smärtan återkommer inom kort eller inte släpper med smärtstillande.
  • Undvika ökat vätskeintag vid njurstensanfall. Det kan öka trycket ovanför stenen och ge ny smärtattack.
  • Försöka ta vara på sten för stenanalys (inom specialiserad vård) genom att miktera genom sil.
  • Kontrollera laboratorieprover efter tre dygn och invänta DT urinvägsöversikt.
  • För att kupera smärtanfall ska njurstenspatienter förses med recept på Dikloenak suppositorier T/Supp Diklofenak 50 mg 1 x 1-3 vid behov.
  • För att underlätta stenpassage enbart vid distal uretärsten 5-10 mm kan man överväga att ge en alfa 1-receptorantagonist som till exempel tablett Alfuzosin 10 mg x 1.
  • Patienten instrueras och ta vara på stenar som passerar ut för eventuell senare analys (i eventuell senare skede via stenenheten).

Om adekvat smärtlindring inte uppnås efter upprepad injektion diklofenak och/eller opioid: remiss till akutmottagning för ställningstagande till avlastning eller akut stenavlägsnande behandling.

Kirurgisk behandling

Majoriteten av patienter med njursten behöver ingen kirurgisk behandling eftersom 80-90 procent av alla njurstenar är mindre än 5 mm och passerar ut spontant.

Tre huvudtyper av kirurgisk behandling förkommer i dag och har i princip helt ersatt den tidigare öppna kirurgiska njurstensbehandlingen.

  • Stötvågsbehandling (ESVL) - icke invasiv, dagkirurgisk metod: lämpar sig för i princip alla njurstenar, njurbäckenstenar och uretärstenar med vissa undantag.
    Kontraindikationer: graviditet, oreglerad hypertoni och blödningsrubbningar.
    Relativ kontraindikation: antikoagulantiabehandling, övervikt.
  • Uretäroskopi med laserlitotripsi (URS/RIRS) - ingrepp i narkos:
    Som för ESVL, men går att använda även vid graviditet, hypertoni och blödningsrubbningar, liksom vid övervikt och antikoagulantiabehandling. Pågående urinvägsinfektion är en absolut kontraindikation.
  • Perkutan stenextraktion (PNL) - ingrepp i narkos: Används framförallt vid större stenar >2 cm i njuren.
  • Nefrostomi och uretärsstent (stent): Temporärt vid ockluderande sten eller efter behandling av stor sten i njurbäcken eller uretär. Uretärstent och nefrostomi kan läggas både i narkos och sedering.

Sjukskrivning

Sjukskrivning efter anfall eller behandling är framför allt avhängigt om patienten blivit avlastad eller ej.

Både nefrostomi och uretärstent är behäftade med sådana biverkningar att arbete ofta inte är möjligt.

Efter att normalt njurstensanfall behövs vanligtvis ingen längre sjukskrivning.

Uppföljning

Utifrån CT urinvägsöversikt:

  • För stenar mindre än 6 mm utan stas: röntgenkontroll görs 4 veckor efter röntgenverifierat njurstensanfall för att kontrollera att patienten blivit stenfri.
  • För alla stenar med stas: remiss (akutmarkerad) till sjukhus urologmottagning.
  • Stenfri patient efter CT urinvägsöversiktkontroll: när patienten blivit stenfri tillråds denne att fortsättningsvis eftersträva en dygnsvolym urin på minst 2.000 ml om inte annat medicinskt hinder finns. Detta för att minska risken för recidiverande njursten.
  • Uretärsten som inte passerat ut inom 4 veckor: remiss till sjukhus, urologmottagning.

Vid förstagångsinsjuknande hos patienter med riskfaktorer kan det vara lämpligt att göra en metabol utredning i syfte att initiera riktad farmakologisk profylax, se rubrik Riskfaktorer ovan.

Remiss skickas då till Njurstensenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Komplikationer

Njurskada: En uretärobstruktion kan orsaka ett förhöjt intrarenalt tryck och ett förändrat blodflöde med försämrad njurfunktion som följd.

Om njuren återhämtar sig eller ej beror huvudsakligen på obstruktionens duration. Njuren återhämtar sig i princip helt om obstruktionen löses inom 2 veckor.

Risken för komplikationer i samband med uretärobstruktion ökar kraftigt vid infektion.

Om innehållet

Författare: Tomas Thiel, överläkare, Sektion urologi, ME Bäckencancer, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stephanie Liotier, specialist i allmänmedicin, Axelsberg vårdcentral

Godkänt av: Regionalt programområde (RPO) Njursjukdomar, Stockholm-Gotland, januari 2023

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023

Publicerat:

Uppdaterat: