Skrotal smärta


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Patienter med akut eller kronisk skrotal smärta möter i första hand primärvården. Om testikeltorsion ej kan uteslutas fordras omedelbar remiss till akutsjukhus. Misstänkt epididymit och testikelcancer ska likaså handläggas akut, som regel remiss till akutsjukhus.
  • Vid övriga sjukdomstillstånd kan utredning påbörjas på vårdcentral, med klinisk undersökning och ultraljud. Remiss vid behov till urologspecialist i öppenvård.

Remiss till öppenvårdsmottagning urologi

  • Som ovan, testikeltorsion och testiscancer bör ej remitteras till öppenvårdsurolog, utan direkt till akutsjukhus efter påbörjad utredning med klinisk undersökning och eventuellt ultraljud om detta finns tillgängligt akut.

Bakgrund

Testistorsion

Tonåringen är den i särklass vanligaste patientgruppen, men detta kan även förekomma betydligt högre upp i åldrarna.

Epididymit

Den vanligaste orsaken till att patienter söker med akut eller subakut insättande skrotal smärta.

Spermatocele

En av de vanligaste orsakerna till att patienten söker för smärtor i skrotum är små spermatocelen belägna i den kraniala polen av bitestikeln. I denna del mynnar ett 30-tal gångar från testikeln med spermier och de landar i ett system av lakuner innan spermierna under en vecka sakta tar sig genom bitestikelns vindlande gång och samtidigt undergår en utmognad. Spermierna lagras sedan i den mest distala delen av bitestikeln, där temperaturen är gynnsam, 34 grader. Därifrån förs de sekundsnabbt till prostatan och kommer ut först vid utlösningen. Uppkomsten av spermatocelen är inte helt klarlagd, men på något sätt stängs delar av detta gångsystem av i kraniala polen av bitestikeln.

Varikocele

Åderbråck i pungen uppstår praktiskt taget enbart på vänster sida och har en direkt anatomisk förklaring. Den långa spermatikavenen på vänster sida mynnar i v renalis, där övertryck kan uppstå då venen kommer i kläm mellan aorta och a mesenterica superior. Klaffar i spermatikavenen överansträngs och varicerna blir ett faktum. Venen delar upp sig i flera grenar längre distalt till ett plexus pampiniformis.

Kronisk skrotal smärta

  • Definitionsmässigt är kronisk skrotal smärta en daglig värk i pungen som påverkar livskvaliteten och som pågått i tre månader eller mer.
  • Många av dessa män har haft bekymmer i flera år och sökt ett antal läkare under resans gång.
Orsak:
  • >50 procent idiopatisk (okänd)
  • 30 procent iatrogent betingad efter operationer i pung, ljumske eller ryggen
  • Hos 15 procent av män som genomgår vasektomi får ett ihållande obehag eller smärta i endera eller bägge bitestiklar under flera månader – upp till flera år. Bland bråckopererade patienter återfinns också en grupp som fått kronisk skrotal värk postoperativt.
  • 20 procent orsakat av infektion, trauma eller fysisk aktivitet av olika slag

Utredning

Testikeltorsion

  • Smärtan beskrivs som plötsligt isättande och intensiv, och stark palpömhet föreligger. "Referred pain" upp mot buken är vanlig och barn anger ofta buksmärta som enda symtom, vilket kan vara förvillande. Först vid palpation av testikeln får man korrekt lokalisation.
  • Torsion inträffar som regel med patienten i horisontalläge, så dessa patienter dyker oftast upp i arla morgonstund, inom ett par timmar efter symtomdebut.
  • Ibland inträffar spontan detorsion under inresan och patienten är helt besvärsfri vid framkomst till mottagningen eller i väntrummet. Då är en noggrann anamnes det enda hjälpmedlet vid fortsatt handläggning.

Testikelcancer

Patient som söker för resistens i skrotum som oftast är oöm och med kort duration, cirka 2-6 veckor. I 15 procent av fallen förekommer dock smärta akut på grund av blödning eller nekros och tillståndet kan då misstolkas för infektion.

Man palperar som regel en mycket hård förändring av varierande storlek som definitivt skiljer ut sig från övrig testikelvävnad. Vid lång duration är hela testikeln tumöromvandlad.

Testikelkontusion

Se Skrotalt trauma under rubrik Utredning. Smärtor i samband med trubbigt våld mot pungen.

Epididymit

  • Vid Klamydia-epididymit kan symtomen vara rätt så beskedliga med modest svullnad av bitestikeln och det finns ofta en lätt flytning.
  • Infektion med gramnegativa bakterier, E Coli eller Klebsiella, kan ge en mycket kraftig svullnad och rodnad av hela skrotum, framför allt om det hela har fått fortgå under åtskilliga dagar. Den bakteriella epididymiten går parallellt med urinvägsinfektion som kan vara mycket kraftig och en urosepsis kan föreligga.

Orkit

Orkit ger samma symtombild som epididymit, det vill säga relativt hastigt påkommen smärta i testikeln. Vid noggrann palpation finner man dock ingen svullen eller öm bitestikel utan det är själva testikeln som dominerar symtombilden.

Hydrocele

Vattenbråck i pungen, som utgörs av en duplikatur av peritoneum, som följer med testikeln ner under fosterstadiet, leder sällan till smärtor i pungen. Dock kan denna cysta nå en betydande storlek och vara mycket spänd och i så fall söker patienten för just smärtor.

Spermatocele

  • De flesta män erfar en ömhet vid kompression av kraniala polen av bitestikeln av kläder mm, utan att för den skull uppleva det som ett problem. Det kan hända att män söker akut efter att testikeln på något sätt kommit i kläm. I dessa fall är det mest sannolikt att det är den proximala delen av bitestikeln som är den ömma punkten.
  • Kronisk smärta i bitestikeln utgörs oftast av spermatocelen, men kan även vara andra skador på bitestikeln med inflammation i gångarna.

Varikocele

Om varikocelet är omfattande blir det en tyngdkänsla för patienten, och vänster skrotalhalva hänger ner. Det här kan i vissa fall upplevas som obehag eller ren smärta.

De flesta ungdomar och vuxna män som söker för detta har emellertid oftast psykologiska skäl till konsultationen eller oro för något allvarligt. 15 procent av svenska män har varikocele men mycket få blir föremål för operativ åtgärd.

Kronisk skrotal smärta

    • Ofta föreligger en svullnad utanför, proximalt om bitestikeln som ömmar, oftast ensidigt men kan även vara bilateral.
    • En preoperativ utredning kan innefatta ultraljud av testikeln samt en nervblockad av funikeln för att bedöma om ett operativt ingrepp kan förväntas ge resultat.

    Differentialdiagnoser

    Resistenser i bitestikeln
    • Palpabla resistenser i bitestikelns övre pol utgörs av spermatocelen som ofta är multipla, liggande tillsammans i ett kylse.
    • I mycket sällsynta fall finns en solid tumör i bitestikeln, men denna så kallade adenomatoidtumör är en benign företeelse. Cancer i bitestikeln förekommer praktiskt taget inte.
    • Epididymit som är en vanlig diagnos, kan ibland palperas mycket hård och överbryggar testikelvävnaden i nedre polen, så att man kan ha svårt att skilja från en testikelcancer.

    Behandling

    Handläggning vid behandling

    Testikeltorsion

    • Om operation företas inom sex timmar är utsikten god att testikeln kan räddas från att gå i atrofi. Hos barn är den tidsfristen utsträckt till tolv timmar.
    • Omedelbart exploration, reposition av testikeln som fästes med 3-4 resorberbara suturer mot insidan av skrotum.
    • Vid spontan detorsion med helt besvärsfri patient och normalt skrotalt status kan man göra en elektiv exploration, men patienten ska instrueras att återvända omedelbart om symtom uppkommer på nytt.
    • Ifall omständigheterna är sådana att en operation ej kan komma till stånd inom flera timmar, bör man göra ett försök med oblodig reposition: Om man står vid fotändan av patienten och fattar om testiklarna och supinerar händerna så kan testikeln reponeras i 66 procent av fallen med denna riktning - ”som att öppna en bok”. Ofta är det två varv som ska reponeras och man erfar palpatoriskt att något sker när torsionen öppnas upp och funikeln ”förlängs”.

    Epididymit

    • Klamydiainfektion: tetracyklin förstahandsvalet, behandlingstid 14 dagar.
    • E Coli eller annan gramnegativ bakterie: kinoloner, behandlingstid 3-4 veckor.
    • Patienten ska informeras om att smärta och feber går ner rätt så fort, det vill säga inom några dagar medan det blir en kvarstående svullnad under upp till en månad, det vill säga efter det att behandlingen har avslutats.

    Orkit

    Någon specifik behandling annat än vila och smärtstillande/antiflogistika föreligger ej. Tillståndet läker ut på 2-3 veckor.

    Hydrocele

    I vissa fall operativt ingrepp med resektion av hydroceleväggen i narkos. Mycket noggrann blodstillning fordras.

    Spermatocele

    • Små spermatocelen bör helst inte åtgärdas alls. Råd till patienten om vida benkläder och att se till att inte pungen utsätts för kompression är viktigast.
    • Vid större, skrymmande spermatocelen är det som regel ett helt konglomerat av cystor. Hos äldre män med stora eller ömmande spermatocelen är ett operativt ingrepp i narkos förstahandsval, och leder inte till recidiv om man noggrant resecerar alla cystor och blodstillar noga. Det är särskilt de små basalt liggande cystorna som ömmar och ska tas bort.
    • Unga män som ännu ej blivit fäder, bör ej utsättas för operativt ingrepp eftersom spermietransporten genom bitestikeln äventyras.

    Varikocele

    Förstahandsvalet i behandling numer är ett röntgenologiskt ingrepp med coiling, då små metalltrådar förs in i spermatikavenen via kateter i höger ljumske. Trådarna krullar ihop sig i den vidgade venen och åstadkommer en koagulation.

    Skrotalt trauma

    Om testikelruptur föreligger bör exploration ske, hematomet och en del av testikelns innehåll reseceras så att kapseln sedan kan sutureras utan stramning.

    Kronisk skrotal smärta

    • Den allmänt accepterade behandlingen internationellt är operation, Microsurgical denervation of spermatic cord. Operationen i sitt klassiska utförande går ut på att dela alla strukturer i funikeln utom artärer, enstaka lymfbanor och vas deferens som skalas ren från omgivande mjukdelar.
    • Resultatet av denervering på stora internationella centra är att runt 60-70 procent av patienterna blir smärtfria, ytterligare cirka 15 procent förbättrade medan resten är oförändrade i sin smärta.
    • På Urologimottagningen, Aleris Nacka sjukhus finns specialintresse för dessa patienter som med fördel kan remitteras för vidare utredning. I de fall där en vasektomi orsakat kronisk smärta kan man överväga att enbart resecera bitestikeln med tillhörande mjukdelsökning, vilket kan ske utan att äventyra cirkulationen till testikeln. I de fall där en tidigare denervationsoperation ej givit nöjaktigt resultat kan orkidektomi i stället övervägas.

    Uppföljning

    Testikeltorsion

    Uppföljande kontroll av resultatet efter operation är inte rutin. Det torde dock förekomma att testikeln går i atrofi trots att vederbörlig behandling, det vill säga operation satts in i tid.

    Epididymit

    • En uppföljande kontroll efter genomgången behandling rekommenderas eftersom man kan ha missbedömt en resistens i skrotum för epididymit, fastän det i själva verket är en cancer i testikeln.
    • Om klamydia-PCR-test är positiv ska patienten anmälas enlig smittskyddslagen. Smittspårning kan lämpligen överlåtas till kurator på hud/ven-mottagning.

    Orkit, hydrocele, spermatocele, varikocele och skrotalt trauma

    Uppföljning endast vid behov.

    Kronisk skrotal smärta

    Uppföljning för utvärdering efter operativt ingrepp är lämpligt efter 3 månader.

    Komplikationer

    Testikeltorsion

    • Trots operation inom tidsfristen kan en del torkverade testiklar gå i atrofi.
    • Om testikeln palperas påfallande spänd efter reposition kan ett kompartmentsyndrom ha uppkommit och det kan resultera i testisatrofi. Misstänks detta under operationen bör ett längsgående hjälpsnitt läggas i tunika albuginea som täcks med närliggande hyllen. Sannolikt kan intimaskada uppstå vid torsionen som också kan leda till nekros och atrofi som eventuellt är partiell.

    Orkit

    Testikelatrofi kan uppkomma till exempel vid parotitorkit hos vuxen.

    Hydrocele

    Hematom är vanligaste komplikationen efter operation.

    Spermatocele

    Smärtor som varierar i omfattning och föreligger främst vid små spermatocelen, <0,5-1 cm.

    Varikocele

    Recidivrisken är stor vid öppen kirurgisk åtgärd redan inom 1 år. Coiling är sannolikt minder behäftad med recidiv, i så fall kan förnyat ingrepp korrigera detta.

    Skrotalt trauma

    Risk för testikelatrofi föreligger.

    Kronisk skrotal smärta

    Risk för återkommande smärta inom några år efter denervering som kan fordra förnyat ingrepp, i första hand epididymectomi eller att hela testikeln tas bort.

    Om innehållet

    Författare: Mats Hedlund, specialist i urologi, Aleris Specialistmottagning, Nacka sjukhus

    Granskare: Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral (granskning och textbearbetning), Gustaf Allerstrand, specialist i allmänmedicin, Täby Centrum Doktorn

    Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för urologiska sjukdomar: Elisabeth Carlsson Farrelly, ordf, november 2017

    Publicerat:

    Uppdaterat: