Tinnitus
Vårdprogrammet baseras på Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning
- Handläggning av lätt till måttlig tinnitus (THI < 57 poäng) i samarbete med primär hörselrehabilitering
För att underlätta bedömningen av vårdnivån används frågeformuläret THI Pdf, 1010 kB. (Tinnitus Handicap Inventory, Newman et al. 1996)
Primär hörselrehabilitering inom vårdval
Inget remisskrav.
- Hörselundersökning
- Behovsbedömning och utprovning av hörapparat
- Information och stödsamtal
- Serviceverkstad, om kvarstående problem med hörapparat efter primär bedömning på husläkarmottagning
- Handläggning av lätt till måttlig tinnitus (THI < 57 poäng)
Utförs endast av privata vårdgivare, se Hitta vård (1177)
Se även Vårdutbud i Region Stockholm (Vårdgivarguiden)
Om vårdgivaren har avtal med regionen enligt LOV betalar patienten en engångsavgift på 600 kr för utprovning av hörapparat, som sedan lånas av Region Stockholm. Om patienten istället väljer att köpa hörselhjälpmedel kan det tillkomma ytterligare kostnader.
Privata vårdgivare som ej slutit avtal med regionen tillhandahåller ej skatterabatterade hörapparater.
Remiss till specialiserad vård inom vårdval ÖNH
- Behov av fortsatt audiologisk utredning av tinnitus
- Pulssynkron tinnitus
- Vid ensidiga audiologiska symtom
- Tinnitus där behandling ej har hjälpt
- Handläggning av svårt tinnitus (THI ≥ 57)
Hörsel- och balansmottagningen Karolinska sjukhuset bedriver högspecialiserad audiologisk vård. Tar endast emot remisser från ÖNH-läkare och audionomer inom primär hörselrehabilitering.
Remissinnehåll
- Aktuella symtom - debut, förlopp och eventuell utlösande faktor
- Relevant anamnes och status (trumhinnestatus), tidigare öronsjukdomar?
- Besvärsgrad enligt THI
- Sekundära symtom och grad av dessa t.ex. svårigheter med sömn eller koncentration, eventuell påverkan på dagliga livet, livssituationen och livskvaliteten
- Benägenhet för ångest/oro eller depression eller psykosociala faktorer som kan vara stressutlösande
- Genomförd utredning och relevanta fynd, audiogram om möjligt
- Eventuella behandlingskontakter t.ex. psykiatriker, psykolog, psykoterapeut, fysioterapeut
- Aktuella mediciner
- Effekt av eventuellt given behandling
Bakgrund
Definition
Tinnitus är en subjektiv ljudupplevelse. Ljudet kan ha olika karaktär (brus, sus, pip eller liknande ) och är ett symtom på en störning i hanteringen av sinnesintryck.
Epidemiologi
- Alla kan ha övergående ljud i öronen, framför allt i tyst miljö
- Tinnitus drabbar 10-15 % av befolkningen i västvärlden
- Ungefär 1-2 % av personer med tinnitus upplever ljudet så störande att det allvarligt påverkar det dagliga livet
Etiologi
Uppkomstmekanismerna är multifaktoriella och svårdefinierade. Sammantaget gäller att de högre medvetandenivåerna får sämre förmåga att sålla bort oönskad input, vare sig den är intern, extern eller fysiologisk.
- Ingen entydig förklaring finns
- Centrala hörselbanor (på subkortikal nivå) är involverade, då tinnitus kvarstår även vid dövhet
Utlösande faktorer
- Akustiskt trauma, som knallskott, explosion – förbättras oftast spontant inom 6 månader
- Stress och depression
- Läkemedel med ototoxisk effekt – acetylsalicylsyra i högdos, kinin, cytostatika, loop-diuretika, aminoglykosidantibiotika
- Mellanöresjukdom – akut/kronisk mediaotit, sekretorisk otit, otoskleros
- Mellanöremyoklonus (MEM) – kontraktioner i musculus tensor tympani eller musculus stapedius, sällsynt
- Ponsvinkeltumör – till exempel vestibulärt schwannom, ensidig tinnitus
- Patologiskt blodflöde – arteriovenös kärlförbindelse, avvikelser i venöst återflöde, glomustumör kan orsaka pulserande tinnitus
- Käkleds- eller tuggmuskelproblematik
Utredning
Symtom
- Kan vara ensidig eller bilateralt.
- Kan variera över tiden i sin karaktär och intensitet hos samma patient.
- Oftast kombinerat med någon typ av hörselnedsättning, men frånvaro av hörselnedsättning liksom total hörselnedsättning/dövhet utesluter inte tinnitus.
- Svårighetsgraden kan variera mycket. Vid lindriga besvär märker patienten av symtomen endast i tyst miljö och tinnitus kan lätt avledas. I svårare fall inträder, till exempel koncentrationssvårigheter i arbetet.
- Sömnrelaterade besvär är vanligt, framförallt insomningssvårigheter.
- Hos patienter med mycket svår tinnitus kan livskvaliteten bli påtagligt påverkad.
Anamnes
- Debut – akut eller successiv, yttre faktorer vid debut
- Duration – kontinuerlig, intermittent, pulssynkron
- Förlopp – ökande, minskande, oförändrad
- Sida – ensidig, dubbelsidig eller asymmetrisk
- Svårighetsgrad – utifrån patientens upplevda besvär
- Andra symtom – besvär från käkleder eller tuggmuskulatur
- Läkemedel – behandling med potentiellt ototoxiska effekter
- Aktuell psykisk och social belastning
Hur ofta förekommer patientens tinnitus:
- Finns bara ibland, stör bara i tyst miljö
- Kan döljas/förträngas av omgivande ljud eller då patienten är sysselsatt
- Stör alltid, kan inte undertryckas, försvårar insomning
Svårighetsgradering sker med frågeformulär THI Pdf, 1010 kB. (Tinnitus Handicap Inventory), vilket består av 25 frågor där svaren poängsätts och summeras på en 100‑gradig skala (Ja: 4 poäng, Ibland: 2 poäng, Nej: 0 poäng).
THI används framförallt för att bedöma intraindividuella skillnader t.ex. följa och utvärdera behandling.
0-36 poäng | Grad 1, lindrig tinnitus |
37-56 poäng | Grad 2, måttlig tinnitus |
57-100 poäng | Grad 3, svår tinnitus |
Frågeformulär BAS Pdf, 725 kB. - används vid första kontakt som underlag samt som uppföljning vid avslutande kontakt med kliniken.
Status
- Allmäntillstånd
- Öron – audiometri och otoskopi
- Hjärta/kärl – blodtryck, blåsljud på hals och runt öron
- Mun – tandstatus, tecken på tandpressning, tandgnissling
- Lokalstatus – ömhet, inskränkt rörlighet i nack- och tuggmuskler samt käkleder
- Psykiskt status – ångest o/e depressionssymtom, eventuellt självskattningsformulär
Handläggning vid utredning
Överväg specifik åtgärd utifrån eventuell påvisad utlösande faktor.
- Överväg audiometri för att kontrollera patientens hörsel
- Vid måttliga besvär och normal hörsel eller måttlig hörselnedsättning utan sidoskillnad behövs ingen ytterligare utredning
Utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid:
- ensidig tinnitus – för att utesluta ponsvinkeltum ör
- pulssynkron tinnitus – för att utesluta kärlmissbildning eller tumör
- svårare tinnitus där behandling ej har hjälpt.
Primär bedömning av eventuell ångest, depression, sömn- och koncentrationssvårigheter.
Behandling
Handläggning vid behandling
Ge patienten information om:
- tillståndet
- att besvären kan variera i intensitet
- att stress kan påverka negativt
- att tillståndet förbättras ofta med tiden på grund av acceptans och tillvänjning
- egenvård.
Erbjud patienten:
- fysioterapi vid stress, värk och muskelspänningar i nacke och axlar
- psykologisk behandling eller läkemedel utifrån patientens behov, särskilt vid nedstämdhet
- specifika åtgärder vid behov.
Specialiserad vård
- Hörapparat – vid samtidig hörselnedsättning
- Hörselhabilitering i team – med audionom, kurator, psykolog
- Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – örat stimuleras med ett lågt vitt brus
- Bettskena – vid käkleds- eller tuggmuskelproblematik
- Behandlingen inriktas på coping, att lära sig hantera besvären
- Kognitiv beteendeterapi
- Vid lindriga besvär kan lugnande besked och patientinformation vara tillräckligt, i annat fall insättes rehabiliteringsinsatser via hörselvården
- Personer med hörapparatkrävande hörselnedsättning som uppger sig ha tinnitus enbart i tyst miljö remitteras till hörapparatutprovning inom den primära hörselvården
- Vid käk/tandrelaterade besvär överväg remiss till bettfysiolog eller tandläkare
Se vidare:
Egenvård
- Tinnitusljud – alltför tyst omgivning bör undvikas
- Distraktion – musik, radio, ljudbok, appar med naturljud för att underlätta insomning
- Ljudprotektion – vid exponering för höga ljud bör hörselskydd användas
- Fysisk aktivitet – kan lindra
Psykologisk behandling
Kognitiv beteendeterapi kan ge patienten stöd i att förändra negativa beteende- och tankemönster kring tinnitus.
Läkemedelsbehandling
- SSRI vid påvisade depressiva eller ångestsymtom
- Sömnmedel kan behövas en begränsad period
Sjukskrivning
Sjukskrivning för enbart tinnitus bör i princip undvikas.
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsen)
Patientinformation
- Tinnitus (1177)