Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Patienter med öronsus = tinnitus utreds primärt av husläkare, privatpraktiserande ÖNH-specialist, ÖNH-kliniken eller av Hörsel- och Balansmottagning.

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

  • Hörsel- och Balansmottagning, Karolinska Universitetssjukhuset Solna eller Huddinge för diagnostik. Utreder och behandlar barn och vuxna med hörsel-, balans- och tinnitusbesvär.
  • Hörselhabilitering Barn och Ungdom provar ut hörapparater och ger pedagogisk vägledning till barn/ungdomar 0-20 år. Karolinska Universitetssjukhuset, Rosenlunds sjukhus, Tideliusgatan 12, plan 8, Stockholm.
  • Hörselrehabilitering för Vuxna har utvidgad hörsel/tinnitusrehabilitering för vuxna. Karolinska Universitetssjukhuset, Rosenlunds sjukhus, Tideliusgatan 12, plan 9, Stockholm.

Utvidgad hörsel/tinnitusrehabilitering för patienter med:

  • Hörselnedsättning >70dB TMV4 på bästa örat och/eller maximal taluppfattning <30 procent
  • Cochleaimplantat
  • Ytterligare funktionsnedsättning som påverkar kommunikationen och/eller där hörselnedsättningen i kombination med ytterligare funktionshinder medför att hörselrehabiliteringen blir omfattande
  • Benförankrad hörapparat eller i behov av sådan
  • Nytillkommen/hastigt förvärrad ensidig hörselnedsättning/dövhet, exempelvis patienter med sudden deafness, Morbus Ménière eller skallbastumörer
  • Stora besvär av hörselnedsättning/tinnitus/ljudkänslighet där risk för långvarig sjukskrivning föreligger trots anpassning med hörapparat
  • Tydliga tecken på social isolering eller reaktiv depression förorsakad av hörselnedsättning/tinnitus/ljudkänslighet
  • Besvär av tinnitus kartlagda utifrån frågeformulär THI (pdf) (Tinnitus Handicap Inventory) med resultat ≥57 poäng

OBS! För patienter med svår tinnitus och psykiska besvär (till exempel ångest och depression) tar Hörsel- och Balanskliniken hand om de hörselrelaterade tinnitusbesvären, men inte de psykiska besvären.  

Remissinnehåll

  • Trumhinnestatus
  • Debut av tinnitus: akut eller successivt insättande
  • Lokalisation: till exempel ensidig (höger eller vänster öra), dubbelsidig, i hela huvudet.
  • Duration
  • Kontinuerlig, intermittent eller pulssynkron tinnitus
  • Besvärsgrad avseende svårigheter med sömn och/eller koncentration
  • Svårigheter med sömn och/eller koncentration
  • Eventuell påverkan på dagliga livet/livssituation
  • Tidigare sjukdomar: öronsjukdomar och andra sjukdomar
  • Bullerexponering
  • Tidigare kontakt med sjukvård/annan vårdgivare för tinnitus och eventuell behandling
  • Aktuella mediciner
  • Eventuella aktuella behandlingskontakter (exempelvis psykiater, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast)
  • Eventuella audiogram bifogas

Information om ny vårdnivå för patienter med tinnitus

Under våren 2012 har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stramat upp riktlinjerna för vårdnivån gällande tinnitusrehabilitering. Detta gäller patienter både med och utan hörselnedsättning. För att underlätta bedömningen av vårdnivån används frågeformuläret THI (pdf) (Tinnitus Handicap Inventory, Newman et al. 1996).


THI består av en 100-gradig skala där svaren poängsätts enligt nedan:


Ja

4 poäng

0-36

Lindrig tinnitus

Ibland

2 poäng

37-56

Måttlig tinnitus

Nej

0 poäng

57-100

Svår tinnitus

Därefter summeras poängen.

Vårdnivåer

  • Patienter med lätt-måttlig tinnitus och THI ≤56 poäng tas om hand av primärvården, öronläkare, primär hörselvåd eller Diagnostik på Hörsel- och Balansmottagningen. Angående remissens utformning, se rubrik Remissinnehåll ovan
  • Patienter med svår tinnitus och THI ≥57 poäng remitteras till Hörselrehabilitering Vuxna

Remissinnehåll

  • Audiogram, max 1 år gammalt (obligatoriskt)
  • De uppgifter som ingår i Remissinnehåll ovan

Bakgrund

Definition

Tinnitus är en ljudupplevelse hos patienten som uppstår utan yttre ljudstimuli. Upplevelse av ljudet kan variera alltifrån svaga pipljud till en högfrekvent ton, ringande, brummande, tjutande ljud.

Pulssynkrona ljud är också vanliga.

Epidemiologi

Ungefär 3 procent av befolkningen uppges lida av konstant/ständig tinnitus.

Etiologi

Tinnitus är ett symtom, inte en sjukdom. Mekanismerna bakom tinnitus uppkomst är fortfarande inte helt kända.

Tinnitus kan bero på många olika faktorer såsom förändringar i hörselsystemet, till exempel. i hörselsnäckan (cochlean), hörselnerven och i olika delar av hjärnan.

Tinnitus är oftast kombinerad med någon typ av hörselnedsättning men frånvaro av hörselnedsättning utesluter på inget vis tinnitus. Den vanligaste orsaken till tinnitus är sensorineural hörselnedsättning, till exempel bullerskada och/eller åldersrelaterad hörselnedsättning.

Mellanöresjukdom med ledningshinder kan också utlösa tinnitus, liksom retrokokleär påverkan, till exempel vestibularisschwannom.

Psykologiska och psykosociala faktorer har betydelse för hur en person upplever sin tinnitus. Relation mellan tinnitus och ångest/depressionssjukdom är påvisad. Personer med tinnitus upplever ofta att tinnitusbesvären ökar i samband med tilltagande stress och/eller trötthet.

Somatiska faktorer såsom bett- och/eller käkproblem, spänningar i nacke och axlar kan vara bidragande orsaker till besvär med tinnitus. Riskfaktorer kan vara blod- och kärlsjukdomar, höga blodfetter, högt blodtryck eller hormonella rubbningar.

Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående orsaker.

I enstaka fall kan en kärlmissbildning ligga till grund för tinnitus.

Riskfaktorer

Exempel på riskfaktorer är bullriga yrken och fritidssysselsättningar med risk för bullerskador. Riskaktiviteter som kan bidra till bullerskada där tinnitus kan förekomma som symtom är till exempel besök på rockkonserter och disco med hög volym, skytte, användning av snickeri- och trädgårdsmaskiner och musicerande i grupp.

Utredning

Symtom

Tinnitus kan vara ensidig eller bilateralt. Tinnitus kan variera över tiden i sin karaktär och intensitet hos samma patient. Symtomet är oftast kombinerat med någon typ av hörselnedsättning, men frånvaro av hörselnedsättning utesluter inte tinnitus. Även normalhörande kan drabbas av detta tillstånd.

Svårighetsgraden kan variera mycket. Vid lindriga besvär märker patienten av symtomen endast i tyst miljö och tinnitus kan lätt avledas. I svårare fall inträder, till exempel koncentrationssvårigheter i arbetet.

Sömnrelaterade besvär är också vanligt, framförallt insomningssvårigheter. Hos patienter med mycket svår tinnitus kan livskvaliteten bli påtagligt påverkad.

Anamnes

Utförlig anamnes med hänsyn till tinnitusdebut, lokalisation, duration, tinnitus intensitet och karaktär, samt eventuellt sekundära symtom (till exempel sömnbesvär). Man bör också efterhöra om det finns några internmedicinska sjukdomar samt vilka farmaka patienten behandlas med. Många mediciner har tinnitus som biverkan (till exempel NSAID, ASA, immunosupprimerande medel).

Det är viktigt att fråga efter eventuell benägenhet för ångest, oro och/eller depression samt andra psykosociala faktorer som kan vara stressutlösande. Av stor vikt är också att fråga efter tand- och käkledsrelaterade besvär, liksom även sjukdomstillstånd i halsrygg och nackmuskulatur.

Status

Klinisk undersökning bör innefatta noggrant öron-, näs- och halsstatus, auskultation av halskärl och regionen runt ytteröronen, bedömning av nacke halsrygg.

Undersökningar

Hörselprov (tonaudiometri) är obligatoriskt och man bör eftersträva ett fullständigt tonaudiogram. Vid Hörsel- och Balansmottagningen utförs vid behov hjärnstamsaudiometri som ofta är av värde framförallt vid utredning av oliksidig hörsel och ensidig tinnitus.

För fortsatt retrokokleärutredning kan en remiss till MR-huvud med inriktning på ponsvinkelregion bli aktuell. Impedansaudiometri för utredning av hörselnedsättning görs vid ledningshinder.

Vid behov utförs kompletterande utredning med DT av temporalben.

För närvarande finns ingen metod i klinisk praxis att objektivisera tinnitus.

Behandling

Handläggning vid behandling

OBS! Det är viktigt att undvika negativ rådgivning i samtal med en person som söker på grund av tinnitus. Det finns idag mycket som kan göras för att hjälpa tinnituspatienter. Undvik att säga till patienter med tinnitus att det inte finns någon behandling.

Behandlingen av patienter med tinnitus inriktas att på olika sätt få patienten hantera sin tinnitus, så kallad "coping". Först och främst måste patienten få god information om sitt tillstånd och kunskaper om tinnitus. Läkarkonsultationen bör ske i lugn och ro med gott om tid för frågor. Det bör skiljas på tinnitus debut och de orsaker/faktorer som gjort att tinnitus utvecklas till ett lidande.

Vid lindrig tinnitus kan lugnande besked och god kunskap om symtomen vara tillräckligt för att patienten skall ha situationen under kontroll. När detta inte räcker får rehabiliteringsinsatser insättas via hörselvården.

Personer med hörapparatkrävande hörselnedsättning som uppger sig ha tinnitus enbart i tyst miljö remitteras till hörapparatutprovning inom den primära hörselvården. För personer med mer uttalade besvär av tinnitus rekommenderas utvidgad tinnitus- och/eller hörselrehabilitering vid enheten för hörselrehabilitering vuxna vid Hörsel- och Balansmottagningen som innefattar olika moment såsom patientutbildning, Tinnitus Retraining Therapy (TRT), utprovning av ljudstimulatorer och/eller hörapparater, avspänningsträning, psykolog- och kuratorsinsatser.

Tinnitus Retraining Therapy (TRT) är en behandlingsmetod som används i en modifierad form vid Hörsel- och Balansmottagningen, Karolinska. Denna metod baseras på så kallad neurofysiologiska modellen. Huvudsyftet med TRT är att minska reaktionerna i det limbiska (som har med känslor att göra) och autonoma nervsystemet som är av stor betydelse vad gäller besvärsgrad av tinnitus.

TRT består av rådgivning och ljudstimulering. Rådgivning syftar till att med hjälp av information och kunskaper om tinnitus avmystifiera tinnitus. Ljudstimulering på låg nivå (bibehålla möjligheten att höra tinnitus) syftar till att kunna påverka och omträna de neuronala nätverken som är involverade i processandet av tinnitussignalen.

Ljudet som används i TRT kan vara av olika slag från behagligt naturljud till svagt, bredbandigt brus (vitt brus) som genereras av apparater (ljudstimulatorer) vilka bärs bakom eller i örat.

Ljudstimulatorerna bör helst användas i båda öronen (även vid ensidig tinnitus) 6-8 timmar per dygn. Patienten vänjer sig med tiden vid bruset och störs då inte lika mycket av sin tinnitus. Detta kan dels tillskrivas en inlärningseffekt på central nivå som leder till att det störande tinnitusljudet nedregleras.

Hörapparatanvändning i ljudrik miljö på låg nivå kan verka tinnitusdämpande och i princip alla patienter med hörselnedsättning och tinnitus bör erbjudas att prova hörapparat/-er.

Remiss till bettfysiolog eller tandläkare bör utfärdas i de fall där käk-/tandrelaterade besvär kan misstänkas. Vid nackbesvär av betydelse ordnas med ortopedkontakt.

Till sjukgymnast remitteras patienter med problem med spänningar i nacke och axlar.

Psykologisk behandling

En remiss till psykolog, vid uttalade problem med sömn, ångest, oro eller nedstämdhet Vid förekomst av svår depression bör remiss till psykiater övervägas.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid tinnitus tillhör en av de yngre formerna av psykoterapi. KBT syftar till att minska obehaget av och uppmärksamheten på tinnitus.

Sjukskrivning

Uppföljning

Tinnituspatienten tar alltid ganska lång tid i anspråk på mottagningen och om tiden inte räcker till vid första besöket gör man klokt i att ge en återbesökstid. Sjukskrivning för enbart tinnitus bör i princip undvikas. I de fall där detta blir nödvändigt måste snar kontakt med hörselklinik för utvidgad rehabilitering initieras.

Vårdprogram Tinnitus (pdf) har tagits fram av Hörsel- och Balansmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset.

Om innehållet

Författare: Esma Idrizbegovic, överläkare och docent, Hörsel- och Balansmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Andra Lazar, ST-läkare i audiologi, Hörsel- och Balansmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Pierre Bergensand, specialist i allmänmedicin, Stuvsta vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: