Generaliserat ångestsyndrom

GAD

Kontakten med primärvård sker ofta på grund av sömnstörning, depressiva symtom samt kroppsliga symtom sekundära till GAD: muskulär smärta lokaliserad till huvud-käke-nacke-rygg, dyspepsi och IBS-symtom.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Bedömning
  • Utredning
  • Ge information om tillståndet samt informera om behandlingsalternativ

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Sökanledning
  • Grad av besvär

Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning eller beroendemottagning

  • Ingen förbättring inom 3 månader med insatt behandling
  • Samtidigt missbruk
  • Svår depression

Bakgrund

Definition

Ångst och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (till exempel astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande

  • Paniksyndrom med agorafobi
    Rädsla för fysisk kollaps, som leder till undvikande av platser där individen känner sig trängd.
  • Social fobi
    Rädsla för andras granskning och att göra bort sig.
  • Specifik fobi
    Rädsla för särskilda situationer, platser, företeelser eller djur.
  • Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
    En närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer.
  • Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
    Plågsamma återupplevanden av ett trauma.
  • Tvångssyndrom (OCD)
    Påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar.

Epidemiologi

Livstidsrisken är cirka 5 procent. Dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Ökande incidens med stigande ålder vilket skiljer ut GAD från andra ångestsyndrom som är mindre vanliga med stigande ålder. Punktprevalens - förekomst vid en viss given tidpunkt - hos sökande i primärvård är cirka 8 procent.

Riskfaktorer

Ökad risk för kvinnor. Tidiga förluster och trauman. Separationsångest och ängslighet i barndomen föregår ofta GAD i vuxen ålder.

Samsjuklighet

Depression är en vanlig följd av, eller samtidigt förekommande, vid GAD och bör alltid bedömas och utvärderas. Screening och skattningsinstrument PHQ-9 (pdf) underlättar depressionsdiagnostiken.

Risken för missbruk är förhöjd.

Andra samtidiga ångestsyndrom kan förekomma samtidigt, vanligast social fobi.

Utredning

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

Begränsad utredning inkluderande somatisk status och lab-status.

Anamnes kompletterad med alkoholscreening (pdf) och drogscreening (pdf), strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan.

Symtom

GAD kännetecknas av en närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer. Oron handlar oftast om vardagliga händelser och företeelser rörande egna barn, anhöriga, hälsa, ekonomi och arbete. Ett enskilt orostema kan förefalla helt rimligt och lätt att identifiera sig med men det är den samlade bilden av att ”alltid vara orolig för någonting” som indikerar en sjukdomsbild.

Den ständiga mentala anspänningen ger en förhöjd muskulär anspänning.

Handläggning vid utredning

Diagnoskriterier i korthet

  • Överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser
  • Svårighet att kontrollera oron
  • Oron har samband med rastlöshet, uttröttbarhet, koncentrationsstörning, irritabilitet, muskelspänning, sömnstörning
  • Minst under 6 månaders tid

Screeningfrågor

  • Oroar du dig onödigt mycket?
  • Har du svårt att kontrollera oron?
  • Känner du av din oro i kroppen?

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI (pdf) - som kan omfatta genomgång av alla moduler vilket täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokuserat på GAD-modulen som tar några minuter att genomföra.

När diagnosen är fastställd eller om klar misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument GAD-7 (pdf).

Behandling

Information till patienten utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras skriftligt samt rekommendationer på Svenska ångestsyndromsällskapets webbplats.

Fysisk aktivitet på recept

FaR vid Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och Paniksyndrom med agorafobi

Indikation

Vuxna med lindrigt ångestsyndrom bör erbjudas råd om egenvård i form av regelbunden fysisk aktivitet. Viss evidens finns för att fysisk träning vid lindriga ångestsymtom kan minska risken att utveckla ångestsyndrom.

Ordination

Patienter med ångestsyndrom har normal fysiologisk respons på träning och råd om fysisk aktivitet kan följa generella riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet.

En del patienter upplever att ångestsymtomen förvärras när de börjar träna, vilket är obehagligt, men inte farligt. Försiktig start rekommenderas därför och träning kan initialt behöva ske under ledning av sjukgymnast.

FYSS rekommendation: Ångestsyndrom (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Psykologisk behandling

Förstahandsbehandlingar vid GAD är kognitiv beteendeterapi (KBT) och antidepressiva läkemedel. KBT bör i första hand erbjudas inom primärvården. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inriktning på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läkemedelsbehandling

  • I första hand escitalopram
  • I andra hand duloxetin

Sjukskrivning

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då det är stor risk att besvären befästs.

Att tänka på vid sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Generaliserat ångestsyndrom

Uppföljning

  • Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattning GAD-7 (pdf)
  • Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge, försök till nedtrappning och utsättning
  • Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-20 veckor i normalfallet)

Komplikationer

  • Missbruk
  • Sekundär depression och suicidalitet

Kvalitetsindikatorer

  • Tillgång till KBT-kompetens
  • Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  • Andel patienter som följs med skattningsinstrument

Om innehållet

Författare: Sergej Andreewitch, psykiater, överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Granskare: Kersti Ejeby, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, Klara Sternbrink, leg psykolog, Gustavsbergs vårdcentral och expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: