Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Initiering av AVK-behandling (Anti-Vitamin K-behandling)
- Fortlöpande AVK-behandling
- Initiering av LMH-behandling (Lågmolekylärt Heparin-behandling)
- Fortlöpande LMH-behandling
- Avslutande av AVK- och LMH-behandling
Remiss till koagulationsmottagning
- Vid stark eller absolut indikation för AVK- eller LMH-behandling men oacceptabla blödningar/biverkningar trots välkontrollerad behandling
Vid tveksamhet kring behandlingsindikation och patienten har en kardiologisk indikation, tas kontakt med en kardiolog.
Remissinnehåll
- Typ av medicinering
- Planerad behandlingstid
- Orsak till specialistbedömning
- Vidtagna åtgärder/resultat av dessa
Obs! Remiss ställs till respektive organspecialist, det vill säga hjärtmottagning vid kardiella indikationer med mera.
Remiss till akutmottagning
- Kontakt med koagulationskonsult eller remiss till akutmottagning.
- Högt PK-INR och samtidig blödning
- Högt PK-INR och samtidig risk för stor blödning
- Större blödning oavsett PK-INR-värde/LMH-dos
- Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk
Vid frågor kring högt PK-INR kontakta medicin- eller koagulationskonsult vid behov.
Remissinnehåll
- Som till koagulationsmottagning ovan
Återremiss till specialist i allmänmedicin
Remissinnehåll
- Uppgift kring behandlingsindikation, vilken behandling som satts in samt planerad behandlingslängd
Bakgrund
Av orala antikoagulantia rekommenderas nu i första hand NOAK både vid venös tromboembolism och vid förmaksflimmer pga större säkerhet och enklare kontroller. NOAK är emellertid kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaffprotes, signifikant mitralisstenos, antifosfolipidsyndrom, tillsammans med vissa interagerande läkemedel och NOAK är liksom warfarin kontraindicerat i samband med graviditet (specialistfall). Individuell bedömning vid svårt nedsatt njurfunktion.
Enstaka patienter vill av olika skäl heller inte byta till NOAK vid väl fungerande Waranbehandling.
Antikoagulatiabehandling med NOAK
Riskfaktorer
För blödning/recidiv:
- Lokal blödningskälla, till exempel i magtarmkanalen eller i urinvägar/tidigare blödning/anemi
- Aktiv malignitet (behöver individuella anpassningar utifrån riskprofil och blödningsrisk)
- Samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsbenägenheten (till exempel trombocythämmare, NSAID)/läkemedelsinteraktion
- Dålig compliance
- Alkoholmissbruk, intoxikationer
- Hög ålder (>75 år)
- Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
- Nedsatt leverfunktion (förhöjt PK(INR) före insatt behandling kan vara kontraindikation)
- Inget/litet födointag
- Otillräckligt behandlat högt blodtryck >140/70 mmHg
- Psykiatriskt tillstånd, till exempel psykossjukdom
- Yrke/fritidssysselsättning med hög risk för större trauma
- Våldsutsatthet, speciellt vid våld i nära relationer
Behandling
Observera att nedsatt njurfunktion, hög ålder och anemi innebär en ökad blödningsrisk som förstärks av antikoagulantia. Inför val av antikoagulantia rekommenderas aktuell blödningsanamnes och genomgång av eventuella läkemedelsinteraktioner.
Patienter med terminal njursvikt/dialys (GFR <15 ml/min CKD 5) bör skötas av specialist i njurmedicin.
LMH-behandling
Kan användas som monoterapi vid venös tromboemboli där warfarin eller NOAK är mindre lämpliga (t.ex. vid sväljsvårigheter, aktiv cancer, risk för intoxikationer eller blödningsproblematik med perorala antikoagulantia, läkemedelsinteraktioner, ex. amiodaron, rifampicin).
Doseras 1 gång per dygn som subkutan injektion. För dosering, se Fass.
Preparat: Fragmin, Innohep.
För patienter med venös trombos associerad med cancersjukdom rekommenderas behandling med LMH i full dos enligt Fass i fyra veckor, därefter ställningstagande till dosreduktion till 75% av full dos utifrån behandlingssvar och blödningsrisk alternativt NOAK.
Antikoagulationsbehandling av patient med cancersjukdom och venös tromboemboli 2021-11-12 (Janusinfo)
AVK-behandling
Terapeutiskt intervall är i normalfallet PK-INR 2,0-3,0. Normalintensiv behandling har målvärde PK-INR 2,5. Ökad blödningsrisk är vanliga orsaker till att hålla PK-INR i den lägre delen av det terapeutiska området. Vid behandling av akut trombos krävs tillägg av lågmolekylärt heparin i behandlingsdos till terapeutiskt PK(INR) och i minst 5 dagar.
Hög tromboembolirisk (multipla recidiv, mekaniska dubbla klaffar, mekanisk mitralisklaff samt mekanisk aortaklaff med annan riskfaktor, t.ex. förmaksflimmer) utgör indikation för mer intensiv antikoagulation med terapeutiskt intervall PK-INR 2,5-3,5 och målvärde PK-INR 3,0.
AVK-behandling (Janusinfo)
Warandosering
Behandlingsstart
Antal tabletter/mg
Dag | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
Normalfall | 4/10 mg (3/7.5 mg) | 3/7,5 mg | 2/5 mg | PK kontroll |
Försiktig start | 3/7,5 mg | 2/5 mg | 1/2,5 mg | PK kontroll |
Försiktig start väljs vid akut VTE och samtidig behandling med LMH, hög ålder, låg kroppsvikt (under 50 kg), nedsatt njurfunktion, dåligt nutritionsstatus, anemi, hypotyreos.
Observera att vid akut venös trombos och lungemboli ska LMH-behandling, för att undvika initial hyperkoagulation bibehållas minst 5 dagar för att hinna uppnå jämvikt mellan koagulationsfaktorerna (faktor II, V, VII, X) och koagulationshämmarna (protein C och S) som alla är warfarinberoende och har olika halveringstid.
Fortsatt behandling
PK-INR dag 4 | Dos dag 4 (antal tabletter) | Dos dag 5 (antal tabletter) | Dag 6 |
|---|---|---|---|
*2–3 (1,9–3,2) Se nedan* | |||
Mindre än 1,1 | Dos som dag 1 + 1 tablett extra | Dos som dag 2 | PK |
1,2–1,4 | Dos som dag 1 | Dos som dag 2 | PK |
1,5–2,0 | 2 | 2 | PK |
Mer än 4,0 | 1/2 | 1 | PK |
Mer än 5,0–6,0 | 0 | 0 | Patientkontakt** samma dag |
*Terapeutisk intervall. Summera antalet tabletter givna under dag 1–3 och fördela antalet som en veckodos med nästa kontroll inom 5–7 dagar.
**Se tabell nedan.
Uppföljande behandling när terapeutiskt intervall uppnåtts
Första kontroll görs efter en vecka.
Exempel åtgärd av enstaka eller upprepat PK-INR för patienter med målintervallet 2–3
Observera att vid låg veckodos (mindre än 7 tabletter/vecka) tar det längre tid för PK-INR att sjunka vid behandlingsuppehåll än vid höga veckodoser där effekten av warfarin går ur fortare.
PK-INR | |
|---|---|
Under 1,5 Enstaka tillfälle | Enstaka extra tablett eller dubbel dos och öka veckodos 10%. Kontroll en vecka. |
1,5–2,0 | Dubbel dos en dag. Ny kontroll inom en vecka. |
2–3 | Utöka kontroller med en vecka i taget till 3–6(8) veckor beroende av patient. |
3,1–3,5 | Kontroll en vecka. |
3,1–3,5 | Minska veckodosen 10–20%. Kontroll en vecka. |
3,6–4,0 | Minska veckodos 10–20%. Kontroll en vecka. |
4,1–4,9 | Patientkontakt samma dag eller nästkommande. Uppehåll en dag. |
5,0–5,9 | Patientkontakt samma dag. Uppehåll en eller två dagar. |
6 eller högre | Patientkontakt samma dag. Beroende av situation. |
*Konakion Novum (fytomenadion Vitamin K1 Ampuller 1 mg /ml) kan användas outspädd för oral tillförsel. 0,2–0,3 ml (2–3 mg) beräknas kunna sänka för högt PK-INR under warfarinbehandling med cirka 50% inom ett dygn. Skölj med lite vatten efter - kan smaka lite beskt.
Att beakta
Vid PK-INR över 4.5 ökar risken påtagligt för intracerebral eller annan allvarlig blödning och vid PK-INR under 1,8 avtar den trombosskyddande effekten snabbt.
Vid dosering
- Vid initialt PK-INR 1,3–1,4 ges försiktig dos med kontroll före tablettintag redan dag 3
- Om PK-INR initialt är högre bör detta utredas innan man startar med warfarin. Konsultfall
- Ta inte PK prov var- varannan dag eftersom tiden till PK-INR steady state är 4–5 dagar efter dosändring
- Vid höga eller låga PK-INR utanför målintervallet görs en bedömning av troliga orsaker, t.ex. efter glömda tabeller, nytillkommen sjukdom, blödning, tillfälligt alkohol eller tillfälligt interagerande läkemedel
- I vissa fall behöver kanske inte veckodosen ändras utan man nöjer sig med extra kontroll efter en vecka och kanske en extra eller minskad tablett provtagningsdagen (eller nästa dag)
- När veckodosen är etablerad ska dosen jämnas ut över veckans alla dagar, helst som hela tabletter
- Ändring av veckodos görs i små steg
- Kraftiga dosändringar ger svängande PK-NR
- Hög veckodos kräver större dosändringar och går snabbare, låg veckodos kräver mindre dosändring och går långsammare
- Tabletterna tas med fördel som kvällsdos (lätt att komma ihåg, lätt att ändra dagens dos efter svar på PK-INR) eller vid ungefär samma tid varje dag
- Nedsatt födointag och därmed, inom dagar/vecka brist på vitamin K är en vanlig orsak till förhöjt PK och därmed risk för allvarlig blödning
Vid glömd tablett
- Vid osäkerhet om man glömt tablett en dag fortsätter man som vanligt med nästa dags dos
- Vid osäkerhet om man tagit en tablett för mycket minskas dosen nästföljande dag med en tablett eller gör uppehåll helt vid dagsdos med en halv tablett eller mindre
- Om man kommer ihåg att man glömt dagens dos efter 12 timmar tar man en tablett extra nästa dag eller endast ordinarie dos vid dagsdoser mindre än en tablett
- Om man kommer på att man glömt dagens dos inom 12 timmar tar man dagens dos när man kommer ihåg att man glömt
Åtgärder vid lågt PK-INR
Vid hög risk för tromboemboli (mekanisk hjärtklaff, venös tromboembolism eller stroke senaste månaden, antifosfolipidsyndrom, tidigare trombos under pågående antikoagulationsbehandling)
Åtgärder vid lågt PK-INR | |
|---|---|
PK-INR 1,8-2,0 | Dosjustera Waran. PK-INR inom 7 dagar. |
PK-INR 1,6-1,7 | Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8. 1/dygn till PK-INR >1,8. |
PK-INR 1,4-1,5 | LMH i fulldos efter kroppsvikt subkutant 1/dygn till PK-INR >1,8. |
PK-INR <1,3 | Behandling med fulldos LMH subkutant. |
Vid övriga indikationer som inte är högrisk dosjusteras endast Waran, inget tillägg av LMH. Om PK-INR är subterapeutiskt i över en vecka kan man överväga tillägg med LMH i profylaxdos tills PK-INR är terapeutiskt. Vid subterapeutiska INR-värden under längre tid bör högre doser LMH övervägas.
Åtgärder vid för högt PK-INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning
Åtgärder vid för högt PK-INR | |
|---|---|
PK-INR >8,0 | Uppehåll med Waranbehandling. 2-3 mg peroralt (iv lösning Konakion 10 mg/ml, att dricka 0,2-0,3 ml). |
PK-INR 6,0-8,0 | Uppehåll med Waranbehandling i 2 dagar, därefter nytt PK-INR och ny Warandosering. |
PK-INR 4,0-5,9 | Uppehåll med Waranbehandling i 1-2 dagar. |
Obs! Om blödning: se rubrik Remiss till akutmottagning.
Rekommenderade intervall för PK-INR vid vissa ingrepp
Tandextraktion, vid möjlighet till lokal hemostas annars: | 2,0-2,5 1,8-2,0 |
|---|---|
Kataraktoperation | 2,0-3,0 |
Endoskopi utan biopsi | <3.0 |
Endoskopi med biopsi | <1.5 |
Ledpunktion | <1.8 |
Pleurapunktion | <1.8 |
Lever-/njurbiopsi/lumbalpunktion | <1.5 |
Tandextraktion, vid
| 2,0-2,5 |
|---|---|
Kataraktoperation | 2,0-3,0 |
Endoskopi utan biopsi | < 3,0 |
Endoskopi med biopsi | < 1,5 |
Ledpunktion | < 1,8 |
Pleurapunktion | < 1,8 |
Lever-/njurbiopsi/ | < 1,5 |
Dosjustering av AVK-medel inför tandläkarbehandling/kirurgi
Den som genomför ingreppet är ansvarig för att ange vid vilket PK-INR-värde som det kan genomföras, samt när AK-behandling kan återinsättas.
Operation/ingrepp som kan utföras med PK-INR 1,8-2,5 innefattar mindre ingrepp, till exempel enkel tandextraktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi och transesofagealt EKO.
Ordinarie dosering - eller vid behov dosjustering enligt nedanstående tabell, kan behövas för att uppnå önskat PK-INR på operationsdagen. För patienter med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli måste man lätt kunna lägga till anpassade doser av LMH om PK går under 1,8. Se tabell nedan.
Lokal hemostasgivande behandling oftast nödvändig vid ingrepp i munhålan. Även lokalt eller peroralt Cyklokapron kan användas. CAVE tranexamsyra vid makroskopisk hematuri på grund av risk för koagelbildning i urinvägarna med åtföljande urinstämma!
Preoperativt | |
|---|---|
Dag -3 | 0-½ ordinarie Warandos. |
Dag -2, -1 | ½ ordinarie Warandos. |
Operationsdag | PK. Ordinarie Warandos. |
Postoperativt | |
Dag +1 | 1½ ordinarie Warandos. |
Dag +2 +3 | PK på dag +3. |
Kirurgi som kräver PK <1,8
Till exempel endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.
Obs! Om veckodos warfarin är ≤10 tabletter, behöver warfarin stoppas 4-5 dagar före tänkt operationsdag. Extra PK-(INR)-kontroll preoperativt kan behövas då.
För patienter med standardrisk för tromboembolirecidiv ges inget LMH postoperativt.
För patienter med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli ges LMH i anpassade doser tills PK-INR är >1,8. Se tabell nedan för dosering.
Preoperativt | |
|---|---|
Dag -3 | Inget Waran. Inget LMH. |
Dag -2, -1 | PK. Inget Waran. |
Operationsdag | PK. Ordinarie Warandos. |
Postoperativt | |
Dag +1 | PK. Waran 1-1½ ordinarie dos. |
Dag +2, +3 | Ordinarie Warandos till PK-INR är >1,8. LMH för högrisk till PK-INR >1,8. |
Dosering av LMH vid stor kirurgi eller provtagning som kräver PK-INR <1,8 hos patient med mekanisk hjärtklaff eller hög risk för tromboemboli
Preoperativt dag -1 | LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 om PK-INR <1,8. |
Operationsdag | LMH motsvarande Fragmin 5000 E subkutant x 1 postoperativt. |
Postoperativt till PK-INR >2,0 | Vikt <70 kg: LMH motsvarande Fragmin 2500 E + 5000 E subkutant/dag. Vikt >70 kg: LMH motsvarande Fragmin 5000 E + 5000 E subkutant/dag. |
Åtgärder inför ingrepp under pågående kontinuerlig LMH-behandling
Precis som vid AVK-behandling måste vinsten med ett ingrepp vägas mot risken för blödning, då ingreppet på grund av blödningsrisk kan kräva en dosreducering/utsättning av LMH. Utsättning av LMH kan öka risken för tromboemboli. Vid uppehåll med LMH i full/terapeutisk dosering i >1 dag tas därför ställning till LMH i profylaktisk dosering.
Utsättning inför ingrepp med låg risk för allvarlig blödning
Innefattar mindre ingrepp, till exempel enkel tandextraktion, EMG, akupunktur, cristabiopsi, transesofagalt EKO.
Fragmin (dalteparin), Innohep (tinzaparin)
eGFR | Uppehåll | Återinsättning |
|---|---|---|
Över 50 ml/min | Operationsdag | Dagen efter ingrepp |
30-50 ml/min | 1 dygn* | Dagen efter ingrepp |
Under 30 ml/min | Rådgör med koagulationskonsult | Rådgör med koagulationskonsult |
*Ökas med 1 dygn hos individer med ytterligare ökad blödningsrisk på grund av individuella faktorer.
Arixtra (fondaparinux): Rådgör alltid med koagulationskonsult före ingrepp!
Utsättning inför ingrepp med hög risk för allvarlig blödning
Till exempel endoskopi med biopsi eller polypektomi, biopsi från prostata, njure, tandkirurgi, lumbalpunktion, allmän och ortopedisk kirurgi.
Fragmin (dalteparin), Innohep (tinzaparin)
eGFR | Uppehåll | Återinsättning |
|---|---|---|
Över 50 ml/min | 1 dygn* | >3 dagar efter ingrepp |
30-50 ml/min | Minst 2 dygn*. Rådgör gärna med koagulationskonsult. | >3 dagar efter ingrepp |
Under 30 ml/min | Rådgör med koagulationskonsult. | Rådgör med koagulationskonsult. |
Vaccination/intramuskulär injektion
Där så är möjligt rekommenderas subkutan administration. Vid intramuskulär injektion av <2 ml behövs i normalfallet inget uppehåll med vare sig LMH- eller AVK-behandling. PK-INR ska vara <2,8 och kontrollerat <7 d före injektionen. I övriga fall görs en individuell bedömning. Vid terapeutisk LMH-behandling med dosering på morgonen rekommenderas att LMH-injektion på behandlingsdagen ges tidigast 2 timmar efter intramuskulär injektion.
Profylax
Postoperativ profylax hos patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia ges i enlighet med vårdprogram för respektive ingrepp.
Reseprofylax vid flygresor kan övervägas till patienter som inte behandlas kontinuerligt med antikoagulantia och som på grund av tidigare tromboembolism bedöms ha en hög risk för recidiv. Detta gäller vid flygtid >cirka 4 timmar eller upprepade flygningar inom kort tidsrymd. LMH ges då i en dos motsvarande 5000 E Fragmin subkutant vid avresan till flygplatsen. Om totala flygtiden är >12 timmar ges ytterligare en dos enligt ovan 24 timmar efter den första.
Tabl Eliquis (5 mg) eller tabl Xarelto (10 mg), intaget 2-4 timmar innan avresa, kan övervägas som alternativ till lågmolekylärt heparin.
Reseprofylax av venös tromboembolism inför längre resor Pdf, 161 kB.
Intyg för trombosprofylax vid resa Pdf, 51 kB.
Läkemedelsbehandling
Warfarin Orion (vita tabletter) och Waran (turkosblå tabletter [indigokarmin] med krysskåra) är de enda godkända AVK-preparaten i Sverige. I Sverige finns endast styrkan 2,5 mg men detta varierar i andra länder, varför man ska vara observant på dosering för patienter med behandling insatt utomlands.
Det finns ytterligare några AVK-läkemedel men dessa är licenspreparat.
Håll dig uppdaterad om aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia på Janusinfo.
Uppföljning
Vid tillsvidarebehandling med AVK- eller LMH-medel, oavsett indikation, rekommenderas kontroll minst en gång per år avseende:
- Fortsatt indikation för antikoagulation?
- Blödningar?
- Övriga Läkemedel?
- Kontraindikationer?
- Blodtryck
- Blodstatus, kreatinin
Vid tillsvidarebehandling med LMH bör även vikt kontrolleras minst två gånger per år.
Komplikationer
- Blödningar
- Tromboembolirecidiv
- Vaskulit (AVK-medel)
- Kutan nekros
- Purple toe
- Calcifylaxi (kalciumansamling i små kärl med risk för sekundära sår och mortalitet)
- Allergi (LMH- och AVK-medel)
- Trombocytopeni (LMH)
- Håravfall (AVK-medel och LMH)
- Osteoporos (LMH, långtidsbehandling)
- Hudklåda/exantem som kan uppträda tidigt eller efter flera års användning av Waran ofta beroende av färgämnet indigokarmin i Warantabletter. Byte till Warfarin Orion (vita tabletter) brukar avhjälpa.
Faktorer som påverkar PK-INR-värdet
- Läkemedel: Ökar eller minskar via CYP isoenzymer (rifampicin- och amiodaronbehandling medför kraftig påverkan på PK-värden)
- Alkohol: Ökar eller minskar
- Livsmedel med högt K-vitamininnehåll: Minskar
- Gallstas/leversvikt: Ökar
- Minskat födointag: Ökar
Kvalitetsindikatorer
- Frekvens blödningar.
- Frekvens tromboembolier/recidiv.
- Andel PK-INR inom önskat terapeutiskt intervall (TTR). Mål över 70%.
- Längre provtagningsintervall.
- Få dosjusteringar.
- Ansvarig läkare för AVK-behandling.
- Regelbunden omprövning av behandlingsindikation med 1–2 års mellanrum.
- Skrivna riktlinjer för den egna mottagningen för AVK behandling, initiering och dosering.
- Blodtryck hos AVK-behandlade patienter under målvärdet 140/70 mmHg.
Relaterad information
Uppdatering under covid-19-pandemin:
Koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19
Patienter med covid-19 har på grund av tromboinflammation ökad risk för trombos särskilt lungemboli. Antikoagulation har kopplats till förbättrad överlevnad och minskad trombosrisk för patienter med covid-19 i behov av sjukhusvård. Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter och ungdomar över 15 år, som sjukhusvårdas på grund av covid-19. Utskrivande läkare ansvarar för förskrivning av förlängd trombosprofylax med i första hand NOAK i 2-4 veckor efter utskrivning.
Trombosprofylax kan även övervägas till patienter med bakomliggande riskfaktor för venös trombos (t.ex. tidigare trombos, viss trombofili, cancer, övervikt (BMI över 30) etc. som är sängliggande större delen av dagen och/eller har verifierad pneumoni på grund av covid-19, även om sjukhusvård inte krävs. Ansvarig läkare tar ställning till om trombosprofylax ska ges baserat på individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax. Det finns dock inget stöd för att allmänt rekommendera trombosprofylax till patienter med covid-19 som inte är i behov av sjukvård och som saknar riskfaktorer för venös tromboembolism. Icke farmakologiska råd såsom att beakta vätskeintag, fysisk aktivitet och att använda stödstrumpor kan dock ges.
För SÄBO och graviditet finns separata riktlinjer.
Se vidare:
FAQ till koagulationskonsult (Karolinska Universitetssjukhuset)
Janusinfo (inkl SÄBO)
SFOG (graviditet)