Antikoagulatiabehandling med DOAK (= NOAK)

DOAK (Direktverkande perorala antikoagulantia)

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Initiering av antikoagulantiabehandling i okomplicerade fall
  • Årliga kontroller av patienter med tillsvidare indikation för antikoagulantiabehandling
  • Avslutande av antikoagulantiabehandling

Remiss till öppenvårdsmottagning inom koagulation, internmedicin eller kardiologi

  • När indikation för antikoagulantiabehandling finns, men där det är oklart om behandlingen kan genomföras med tillräcklig kvalitet och säkerhet
  • Vid tveksamhet kring dosering, kontroller och indikation

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Indikationen för antikoagulantiabehandling (inkl CHA2DS2-VASc-score vid förmaksflimmer)
  • Komorbiditeter såsom cancer, leversjukdom
  • Vikt
  • Njurfunktion
  • Aktuell medicinering (särskilt misstänkt interagerande läkemedel) 
  • I förekommande fall resultat av ekokardiografiundersökning

Remiss till akutmottagning

  • Terapisvikt – misstänkt tromboembolisk sjukdom under pågående behandling
  • Kliniskt signifikant blödning
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Återremiss till husläkarmottagning

  • Diagnos, indikation
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Rekommenderade kontroller
  • Behandlingstid

Bakgrund

Riskfaktorer

Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt

  • Dålig följsamhet
  • Läkemedelsinteraktion
  • Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
  • Efter överviktskirurgi
  • Kroppsvikt >120 kg eller BMI >40 kg/m²

Riskfaktorer för förstärkt läkemedelseffekt

  • Låg kroppsvikt (<50 kg)
  • Hög ålder (>80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Läkemedelsinteraktion

Riskfaktorer för blödning

  • Lokal blödningskälla, till exempel i magtarmkanalen eller i urinvägar
  • Aktiv malignitet (behöver individuella anpassningar utifrån riskprofil och blödningsrisk)
  • Samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsbenägenheten (till exempel trombocythämmare, NSAID)
  • Tidigare blödning
  • Alkoholmissbruk
  • Hög ålder (>75 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Anemi
  • Otillräckligt behandlat högt blodtryck

Utredning

Se respektive vårdprogram Förmaksflimmer,Djup ventrombos och Lungemboli.

Symtom

Se respektive organprogram.

Behandling

Indikationer: DOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban). Enligt Kloka listan i första hand apixaban (Eliquis), i andra hand dabigatran (Pradaxa).

DOAK är godkända för:

  • Förmaksflimmer tromboemboliprofylax
  • Trombosprofylax efter knä- eller höftplastik
  • Behandling av djup ventrombos (DVT), armvenstrombos och lungemboli (LE)
  • Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna

För övriga antikoagulantia hänvisas till respektive vårdprogram i Viss.

Kontraindikationer:

  • Mekanisk hjärtklaffprotes eller måttlig till tät mitralisstenos
  • Graviditet och amning
  • Pågående blödning
  • Situation eller tillstånd med hög blödningsrisk
  • Leversjukdom med uttalad koagulopati
  • Samtidig behandling med annat antikoagulantium annat än vid speciella situationer
  • Dabigatran: eGFR <30 ml/min
  • Vid grav njursvikt med eGFR <15 ml/min hos patienter med apixaban, edoxaban eller rivaroxaban rekommenderas kontakt med njurspecialist
  • Vid vikt <50 kg används ej DOAK i primärvård
  • Vid komplicerad venös tromboembolisk sjukdom (VTE), VTE på ovanlig lokalisation eller antifosfolipidsyndrom (ska behandlas med LMW eller Waran i samråd med koagulationskonsult)

Information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer, (till exempel varningsmärkning av journal, skriftlig information till patienter, patientbricka att bära). DOAK-behandling innebär också att den ”täta” kontakten med patienten jämfört med regelbundna PK(INR)-kontroller vid warfarinbehandling. Det är därför extra viktigt att understödja en god följsamhet vid DOAK-behandling.

Behandling av cancerassocierad VTE bör initieras av onkolog eller koagulationsspecialist.

Kontroll under behandling

Vid nyinsättning:

  • Klinisk läkarbedömning inklusive CHA2DS2-VASc vid FF.
  • Blodstatus, kreatinin/eGFR, ALAT, PK(INR) och APTT. Observera att apixaban bör användas med försiktighet vid eGFR 15-29 ml/min.
  • Kroppsvikt. Överväg kontroll av plasmakoncentration (dalvärde) hos patienter med kroppsvikt >120 kg eller BMI >40 kg/m2, för att säkerställa att koncentrationen ej är lägre än förväntat.

Efter 1 månad:

  • Blodstatus, (ALAT och kreatinin/eGFR vid lever eller njursvikt)
  • Följsamhet till behandlingen bör särskilt efterfrågas och betonas

Årligen:

  • Klinisk kontroll (biverkningar/blödningsbiverkningar, blodtryck)
  • Blodstatus och kreatinin/eGFR
  • Följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling
  • Kroppsvikt
  • För patienter med något av följande: >80 år, känd anemi, eGFR <50 ml/min, multisjukdom, rekommenderas första kontroll en månad efter insättning och sedan initialt var tredje månad första året. Om allt är stabilt fortsatta kontroller var sjätte månad.

Åtgärder vid blödning eller risk för blödning under behandling med DOAK

Allmänna synpunkter: DOAK har en direkt antikoagulantiaeffekt och utsöndras i aktiv form i slemhinnor i munnen, gastrointestinalkanalen och i urinvägarna. Vid återkommande blödningar respektive vid anemiutveckling ska dosjustering/utsättning, eventuellt preparatbyte samt utredning och behandling av blödningskälla övervägas. Kontroll av blodstatus och njurfunktion vid indikation.

Detaljerad information om dosering och handläggning vid blödning, operation mm finns på Janusinfo

Behandling av enstaka, icke allvarliga blödningar samt rikliga menstruationer

Överväg uppehåll med DOAK under minst ett dygn. Rekommendera lokalbehandling. Vid munblödning kan sköljning med Cyklokapron brustablett ha effekt. Peroralt Cyklokapron rekommenderas vid riklig menstruation, dosering enligt Fass.

Obs! Cyklokapron är kontraindicerat vid blödning från urinvägarna på grund av risk för koagelbildning med åtföljande urinstämma. Kontroversiell effekt vid GI-blödningar.

Utsättning inför invasiva ingrepp

Allmänna synpunkter: Värdet av ett invasivt ingrepp måste alltid ställas mot risken för komplikation. Risken för tromboskomplikation i samband med 2-4 dagars uppehåll med DOAK-behandling (utan överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin/LMH) är låg om man undantar tiden direkt (1-3 månader) efter en tromboembolisk händelse. Vid hög trombosrisk, till exempel vid aktiv cancersjukdom eller avancerad koagulationsrubbning respektive längre behandlingsavbrott, får individuell bedömning göras om överbryggande trombosprofylax med LMH behövs.

Till ökad blödningsrisk bidrar individuella faktorer som:

  • Malnutrition
  • Hög ålder
  • Låg kroppsvikt
  • Anemi
  • Trombocytopeni och/eller samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel

Dessa faktorer får beaktas/behandlas både i sig och i sitt sammanhang med antikoagulantiabehandlingen. Vid risk för blödning är det bättre att göra uppehåll med behandlingen någon dag extra än att riskera en blödningskomplikation.

Vid återinsättning uppnår man antikoagulation efter 1-4 timmar. Återinsättning efter ingrepp kan ske när patienten bedöms kunna hålla en god hemostas. Efter ingrepp med liten blödningsrisk, till exempel tandextraktion, kan DOAK i regel återupptas efter 24 timmar. Vid ingrepp med större blödningsrisk, oftast efter 48-72 timmar. Ansvarig operatör får här avgöra.

Exempel på ingrepp med hög blödningsrisk

  • Risk för stor blodförlust eller skada på vitalt organ
  • Kirurgi: thorax, buk, gynekologi, urologi, ortopedi, kärl
  • Lumbalpunktion
  • Biopsi på parenkymatöst organ, till exempel lever, njure
  • Bakre ögonkirurgi

Exempel på ingrepp med låg blödningsrisk

  • Kataraktkirurgi
  • Ledpunktion
  • Djup intramuskulär injektion
  • Angiografi
  • Mindre kirurgiska ingrepp i munnen
  • Pleuradränage
  • Ascitesdränage

Inför större kirurgiska ingrepp som utförs med patienten inskriven på sjukhus/klinik bör handläggning och uppehåll med DOAK pre-, per- och postoperativt planeras och skötas via respektive opererande enhet.

Utsättning inför kirurgiska ingrepp i förhållande till njurfunktion och ingreppets blödningsris

Utsättning inför kirurgiska ingrepp i förhållande till njurfunktion och blödningsrisk


Dabigatran (Pradaxa)

Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto), Edoxaban (Lixiana)

eGFR (ml/min)

Låg blödnings-risk

Hög blödnings-risk

Låg blödningsrisk

Hög blödningsrisk

>80

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

50-80

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

30-49

≥ 48 timmar

≥ 96 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

15-29

Kontraindicerat

Kontraindicerat

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

<15

Kontraindicerat

Kontraindicerat

Rekommenderas ej*

Rekommenderas ej*

*Om patienten har tagit läkemedlet trots eGFR <15 ml/min bör uppehåll göras minst 96 timmar före åtgärd. Rådgör med koagulationskonsult före eventuellt ingrepp.

Vaccination/intramuskulär injektion vid DOAK-behandling:
Sprutan ska ges så nära inpå nästa dos som möjligt eftersom plasmakoncentrationen av läkemedlet då är som lägst. Efter vaccinationen eller injektionen ska det vara ett uppehåll på 2 timmar innan patienten tar nästa dos av DOAK.

Obs! Vid covidvaccination behöver DOAK ej pausas eller förskjutas!

Komplikationer

  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Överkänslighet
  • Biverkningar

Kvalitetsindikatorer

  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv

Relaterad information

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.

Har du frågor, förslag eller feedback?