Trombocytopeni
Låga trombocyter
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Grundutredning vid måttlig isolerad trombocytopeni, TPK >80x109/l
- Kontroller av patienter med icke behandlingskrävande trombocytopeni, se under rubrik Uppföljning
Trombocytopeni i kombination med anemi, se Akuta leukemier SVF.
Remiss till öppenvårdsmottagning hematologi
- Patienter med isolerad TPK 20-80x109/l utan pågående blödningssymtom. Pseudotrombocytopeni ska ha uteslutits, se under rubrik Utredning
- Om patienten behandlas med antikoagulantia, ta kontakt med hematolog/koagulationskonsult
Remissinnehåll
- Anamnes på tidigare sjukdomar samt aktuell sjukhistoria. Noggrann alkoholanamnes är viktig. Kända autoimmuna sjukdomar
- Status inklusive synliga blödningsmanifestationer i hud och slemhinnor, bukstatus (eventuell palpabel lever- eller mjältförstoring?), eventuell lymfkörtelförstoring
- Resultat av påbörjad utredning med kopior av laboratoriesvar (OBS! TPK-värde i citratrör) och eventuella röntgenundersökningar
Remiss till akutmottagning
- Patienter med nyupptäckt TPK <109/l
- Patienter med nyupptäckt trombocytopeni och pågående blödning
- Om TPK mellan 10-20x109/l, ta kontakt med hematologkonsult
Remissinnehåll
- Som till specialistmottagning
Bakgrund
Etiologi
Orsaker till trombocytopeni
Läkemedel: Till exempel SSRI, Tiazider, Cytostatika, Clopidogrel och Heparin (även LMH), antibiotika.
Minskad produktion i benmärgen: Den vanligaste orsaken är en toxisk effekt vid alkoholmissbruk. Ses även vid hematologiska maligniteter, benmärgsmetastaser av annan cancer.
Ökad destruktion på grund av antikroppsbildning mot trombocyter: Detta förekommer oftast utan känd orsak och kallas då immunologisk trombocytopeni (ITP, tidigare idiopatisk trombocytopen purpura) eller vid SLE och RA. Ökad destruktion på grund av antikroppsbildning ses även vid olika infektioner (hepatit C, hiv).
Ökad destruktion på grund av mjältförstoring: Mjälten måste öka påtagligt i storlek för att trombocytopeni ska uppstå, kan ses vid hematologiska maligniteter. Trombocytopenin vid levercirrhos är relaterad till portal hypertension och en minskad syntes av trombopoetin i levern.
Ökad konsumtion av trombocyter: Vid ovanliga tillstånd som disseminerad intravasal koagulation (DIC), trombotisk trombocytopen purpura (TTP), hemolytiskt-uremiskt syndrom (HUS) eller vid kardiopulmonell bypass-kirurgi.
Utredning
Symtom
De flesta patienter med trombocytopeni som har TPK >30x109/l har inga symtom.
Om TPK-värdet sjunker <20x109/l kan spontana blödningar ses. De vanligaste tecknen är hudblödningar (blåmärken, petechier och ecchymoser).
Vid mer påverkad hemostas ses blödning i munslemhinnan och näsblödning. Gastrointestinal blödning indikerar allvarlig hemostasdefekt. Allvarlig blödning föregås nästan alltid av mildare blödningar.
Handläggning vid utredning
Grundutredning
Patienter med TPK >80 x 109/L kan utredas i primärvården.
Börja med att analysera TPK i citratrör för att utesluta pseudotrombocytopeni (trombocytaggregation).
Om fortsatt lågt TPK i citratrör, och alkoholmissbruk uteslutits, kommer det stora flertalet patienter att ha en ITP.
Utredning bör ske enligt följande:
- Basutredning: B-status, B-celler, B12, folat, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, g-GT, albumin, SR, CRP, kreatinin, PK, INR, APPT.
- Riktad utredning: Görs vid misstanke om infektion, malignitet eller reumatisk sjukdom, gärna i samråd med konsult inom respektive område. Vid misstanke om behandlingskrävande ITP eller annan blodsjukdom görs utredning av hematolog.
- Graviditet: Trombocytopeni ses hos cirka 10 procent av gravida. Vanligaste orsaken är en lätt (TPK >110 x 109/L) graviditetsutlöst trombocytopeni. Alla andra utlösande orsaker förekommer men också pre-eklampsi. Kontakta alltid gynekologkonsult eller i förekommande fall förlossningen.
Vidgad utredning på hematologmottagning
Denna syftar till att fastställa diagnosen ITP hos patienter som kan vara behandlingskrävande samt att utesluta/bekräfta hematologisk malignitet hos patienter där misstanke om sådan sjukdom föreligger (lågt Hb, lågt eller högt LPK, förstorade lymfkörtlar).
Behandling
Handläggning vid behandling
Akut omhändertagande
Patienter med nyupptäckt trombocytopeni är inläggningsfall om TPK <10x109/l eller vid blödningsbenägenhet. Den vanligaste orsaken till akut påkommen isolerad trombocytopeni är ITP och då är basbehandlingen kortison.
Trombocyttransfusion ges endast vid mycket låga trombocytvärden eller vid trombocytopeni + allvarlig blödning oavsett orsak till trombocytopenin.
Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
Om trombocytopeni debuterar tidigast 5 dagar efter påbörjad behandling med hepairin eller lågmolekylärt heparin måste heparininducerad trombocytopeni (HIT) misstänkas.
Patienter med misstänkt HIT är akutfall och ska behandlas av koagulationsexpert. Patienter med HIT kan trots trombocytopenin ha nytillkomna tromboser.
Uppföljning
- Patienter med stabil lindrig trombocytopeni (TPK >80x109/l) som genomgått utredning enligt ovan utan andra patologiska fynd än sänkt TPK-värde, kan följas i primärvård. Första året rekommenderas kontroll var 3:e månad, därefter på årsbasis
- Om TPK visar en sjunkande tendens, remiss till hematologmottagning