Förmaksflimmer

Riskfaktorer

Risken att utveckla FF är vanligen kopplad till strukturella förändringar i förmaken (ökad storlek, fibros). FF uppträder därför ofta i samband med kardiovaskulära sjukdomar som hypertoni, hjärtsvikt, klaffsjukdomar och andra hjärtfel, ischemisk hjärtsjukdom etc. Risken att utveckla FF ökar också vid övervikt. Thyreoidea-dysfunktion som bidragande orsak till FF bör alltid uteslutas. Såväl stillasittande som högintensiv träning har kopplats till FF.

Riskfaktorer för trombembolism

I syfte att bättre kunna förutsäga risken för tromboembolism används CHA₂DS₂-VASc. Observera att kvinnor <65 år utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling, samt att ålder ≥65 år är den markör som medför störst ökning av risken för stroke hos en lågriskpatient med 1 poäng på skalan. Risken för tromboembolism är lika stor vid paroxysmalt och permanent FF samt vid ”tyst FF” och symtomatiskt FF - därmed används samma riskbedömning.

Symtom

• Arytmisymtom: hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet, med mera
• Hjärtsviktsymtom
• Accentuerad angina pectoris
• Påverkan på livskvalitet

Symtom relaterade till FF kan graderas enligt EHRA-score (European Heart Rhythm Association):

Vid behandling av förmaksflimmer ska alltid tre frågor beaktas

• Indikation för antikoagulantiabehandling?
• Indikation för konvertering?
• Indikation för frekvensreglering?

Paroxysmalt FF - duration <2 dygn

Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas, inom 2 dygn. Hos patienter med adekvat antikoagulantiabehandling de senaste 3 veckorna kan denna tid förlängas. Remitteras till/handläggs på sjukhus. Spontankonverterar ofta inom 24 timmar, varför patienten kan vänta och söka fastande efter 24 timmar om ej omslag. Digitalis, betablockad, verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt, varför tiden till eventuellt omslag till sinusrytm ej påverkas. Dock erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras.

Paroxysmalt eller persisterande FF - duration >2 dygn

Symtomlindrande frekvensreglering och eventuell tromboemboliprofylax bör vanligen påbörjas av öppenvården om ej omslag. Ställningstagande till elektiv elkonvertering och om så bedöms indicerat remiss till hjärtmottagning på sjukhus. Vid symtomgivande nyupptäckt FF med duration <1år eller okänd duration ska elektiv elkonvertering alltid övervägas. Hos vissa patienter sker en anpassning till FF som då ger endast diffusa symtom som nedsatt ork och arbetskapacitet, varför elkonvertering vid nyupptäckt FF kan övervägas även för till synes "asymtomatiska" patienter.

Långvarigt persisterande FF – permanent FF

Lång duration av FF (>1 år) innebär liten möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt varför adekvat antikoagulantiabehandling + frekvensreglering rekommenderas i första hand. Även hög ålder, kraftigt förstorade förmak, förekomst av strukturell hjärtsjukdom och adipositas är faktorer som minskar möjligheten att etablera sinusrytm mer än tillfälligt. Uttalat symtomatiska patienter bör dock remitteras till specialist för bedömning (ablation?).

Frekvensreglering

En hjärtfrekvens under 110/min ska eftersträvas men därutöver kan ingen generell målfrekvens rekommenderas. Vissa patienter är asymtomatiska trots en relativt hög vilofrekvens. Hjärtfrekvensen kan vara normal i vila men för hög under arbete.

Vid hög hjärtfrekvens bör risken för utvecklande av takykardiinducerad kardiomyopati beaktas.

Preparatval (peroral):

• Asymtomatisk + normofrekvent: ingen behandling
• Symtomatisk + takykardi: betablockad eller verapamil/diltiazem
• Härtsvikt/nedsatt systolisk funktion:
  
  • Betablockad
  • Digoxin. Glöm ej ACE-hämmare (ACEi) eller Angiotensin-II-receptorblockerare (ARB)
• Ischemisk hjärtsjukdom/hypertoni:
  
  • Betablockad
  • Verapamil/diltiazem
• Symtom vid ansträngning på grund av inadekvat snabb frekvensstegring:
  
  • Betablockad
  • Verapamil/diltiazem. Digoxin har i denna situation dåligt effekt

Vid otillräcklig/osäker effekt: utvärdering med hjälp av bandspelar-EKG/arbetsprov

Vid otillräcklig frekvensreglering: kan övervägas kombination med digoxin + betablockad/verapamil/diltiazem. Om det trots detta föreligger otillräcklig frekvensreglering - överväg remiss till specialistmott (pacemaker + His-ablation?)

Verapamil/diltiazem är kontraindicerat vid hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion

FF + WPW: CAVE Digoxin/Verapamil. Dessa patienter ska remitteras akut.

Dosering (peroral): Enligt Fass.

Antikoagulantia – tromboemboliprofylax

Fortfarande sker en viss underbehandling med antikoagulantia men överbehandling av lågriskpatienter synes även förekomma. Risken för tromboembolism beräknas genom att använda CHA2DS2-VASc. En del av dessa riskfaktorer innebär även ökad risk för blödning, men det är då viktigt att beakta att risken för tromboembolism alltid är större än risken för blödning när man beaktar en enskild riskfaktor. Förekomst av tidigare blödningar är en stark riskfaktor för framtida blödningar. Vid värdering av blödningsrisk bör även njurinsufficiens, leverinsufficiens, etylmissbruk samt demens beaktas. Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning och behandla blodtrycket väl om det är förhöjt.

Vid ålder <65 år och frånvaro av andra riskfaktorer föreligger låg risk för tromboembolism. För dessa patienter rekommenderas ingen behandling. Detta gäller även kvinnor som är <65 år (ESC-guidelines, Socialstyrelsen).

Poängen för kvinnligt kön har nedvärderats i de senaste ESC-riktlinjerna och ska inte påverka indikationen för antikoagulantiabehandling. Den ökade risken hos kvinnor ses endast hos äldre (≥75 år) som ändå har indikation.

Behandlingsrekommendation

*Särskilt om den enda poängen (förutom den för kvinnligt kön) betingas av ålder 65-74 år.

Uppföljning med riskskattningar och förnyat ställningstagande till behandling ska ske regelbundet, minst årligen. En antikoagulantiaansvarig bör finnas på varje mottagning för att säkerställa goda rutiner.

Preparatval

I Stockholms läns landsting rekommenderas apixaban (Eliquis) som förstahandsval och i andra hand dabigatran (Pradaxa) eller warfarin (Waran, Warfarin Orion) i Kloka listan, se Janusinfo.

Det är viktigt att patienten är välinformerad om de olika behandllingsalternativen och betydelsen av compliance. För patienter som är välfungerande på Waran/Warfarin Orion finns ingen anledning att byta preparat. För patienter där endos är av stor vikt är rivaroxaban eller edoxaban alternativ utanför Kloka listan.

Patienten måste vara välinformerad om behandlingen och bör bära en ”antikoagulantiabricka” oavsett val av läkemedel. Varning ska föras in i den elektroniska journalen.

NOAK: För jämförande information om trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) och faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana), se Janusinfo. De multinationella studierna visar att dessa läkemedel är likvärdiga med warfarin och i vissa fall föreligger även bättre skydd mot tromboembolism. Vid NOAK-behandling minskar risken för cerebrala blödningar med samtliga NOAK men gastrointestinala blödningar är något vanligare med dabigatran 150 mg x 2 och med rivaroxaban eller edoxaban jämfört med Waran. Specifik antidot (Praxbind) för reversering vid allvarlig blödning finns för dabigatran, se Janusinfo. De nya läkemedlen kräver inte rutinmässiga blodprovskontroller som vid warfarinbehandling men möjligheter finns att mäta samtliga NOAK i speciella situationer. Observera att följsamheten till behandlingen är minst lika viktig med NOAK som med warfarin.

Inför elkonvertering rekommenderas minst 3 veckors behandling med NOAK. Vid warfarinbehandling brukar denna tid i praktiken bli betydligt längre eftersom PK(INR) ska vara ≥2,0 under minst 3 veckor. Kort duration av FF ökar möjligheten till bibehållande av sinusrytm efter konvertering. Om behandlingen initieras redan i öppenvården kan vårdkedjan vid elektiv elkonvertering förbättras.

OBS! Vid mekaniska klaffar och signifikant mitralisstenos används endast warfarin.

Warfarin: T Waran eller Warfarin Orion 2,5 mg, (PK)INR 2,0-3,0. Dokumentation saknas för intensitet <2. Av säkerhetsskäl ska särskild Dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Noggrann journalföring om Waran (blå tabletter) byts till Warfarin Orion (vita tabletter) för att undvika dubbelbehandling.

NOAK (Eliquis/Pradaxa/Xarelto/Lixiana): För utförlig information, se Fass och Janusinfo.

Provtagning före insättning

Blodstatus, PK, APTT, kreatinin/eGFR, ALAT.

NOAK är kontraindicerade vid grav njursvikt eller leversjukdom med ökad blödningsrisk.

Beakta kontraindikationer samt patientkarakteristika och läkemedelsinteraktioner som kan innebära behov av dosreduktion, se Fass.

Kontroller: Blodstatus, ALAT och kreatinin/eGFR efter 1 månad. Vid behandling >6 månader: Blodstatus, kreatinin/eGFR 1-2 gånger per år.

• Apixaban (tablett Eliquis)
  Dosering: 5 mg 1 x 2. Dosreduktion (2,5 mg 1 x 2) vid eGFR 15-29 ml/min eller vid 2 av följande kriterier: ålder ≥80 år/vikt ≤60 kg/s-kreatinin ≥133 µmol/l. Kontraindicerat vid eGFR <15 ml/min. Ej studerat vid eGFR <25 mL/min.
• Dabigatran (kapsel Pradaxa)
  Dosering: 150 mg 1 x 2. Dosreduktion (110 mg 1 x 2) vid ålder >80 år/eGFR <50 ml/min/samtidig verapamilbehandling. Dosreduktion bör även övervägas vid ålder 75-80 år, gastrit/esofagit/ulcus, samt ökad blödningsrisk.
  
  OBS! Kapslarna är fuktkänsliga och måste därför förvaras i sin originalförpackning. Av den anledningen får kapslarna inte fördelas i dosett eller dospåsar. Specialdosett finns. De får inte tuggas eller krossas. Kapslarna innehåller samma färgämne som Waran.

• Rivaroxaban (tablett Xarelto)
  Dosering: 20 mg 1 x 1. Dosreduktion (15 mg 1 x 1) vid eGFR <50 ml/min. Försiktighet vid eGFR <30 ml/min (ej studerat på sådana patienter). Kontraindicerat vid eGFR <15 ml/min.
  OBS! Intas vid måltid.
• Edoxaban (tablett Lixiana)
  Dosering: 60 mg 1 x 1. Dosreduktion (30 mg 1 x 1) vid eGFR <50 ml/min, vikt ≤ 60 kg eller behandling med vissa P-gp-hämmare (t.ex. dronedaron). Försiktighet vid eGFR <30 ml/min (ej studerat på sådana patienter). Kontraindicerat vid eGFR <15 ml/min.

ASA är numera ej indicerat som trombemboliprofylax vid FF. ASA kan övervägas hos patienter med arterosklerotisk sjukdom när orala antikoagulantia inte kan ges.

Edoxaban är nyligen introducerat, se Janusinfo (jämförande värdering av NOAK).

Paroxysmalt FF – rytmreglering, arytmiprofylax

Den akuta attacken behandlas enligt under rubriken Paroxysmalt FF - duration <2 dygn.

Risken för tromboembolism anses vara densamma vid paroxysmalt FF är densamma som vid permanent FF, varför indikation för antikoagulantiabehandling följer riktlinjerna angivna under permanent/kroniskt FF ovan. Även om det kan synas rimligt att anta att patienter med få episoder med kort duration har lägre risk för tromboembolism finns det för närvarande ingen nedre gräns där man kan rekommendera att avstå antikoagulantiabehandling. Bedömningen försvåras av att flertalet patienter även har asymtomatiska attacker med FF.

Arytmiprofylax

• Undvik eventuellt utlösande faktorer (alkohol, nikotin, koffein, stress)
• Säkerställ optimal blodtrycksbehandling. RAS-blockad (ACEi eller ARB) är förstahandsval - ofta krävs flera blodtrycksänkande läkemedel

Vid frekventa symtomatiska recidiv trots sekundärprofylax rekommenderas remiss för ställningstagande till ablationsbehandling.

"Förstagångsepisod" med lindriga till måttliga symtom

Preparatval:

• Ingen behandling eller betablockad (särskilt vid stress-relaterat FF)

Enstaka attacker med lindriga till måttliga symtom

Preparatval:

• Betablockare vid behov eller som daglig medicinering
• Flekainid vid behov (”pill in pocket”), initieras av kardiolog, utprovas inneliggande
• Antiarytmika (specialistvård, se ovan)
• Remiss för ställningstagande till ablation vid behandlingsönskemål och om antiarytmika ej ska eller kan ges

OBS! Läkemedel med potentiellt konverterande effekt (Dronaderon, Flekainid, Disopyramid, Sotalol, Amiodaron) ska undvikas i frånvaro av adekvat antikoagulantiaskydd, då risk för tromboembolism föreligger även vid farmakologisk konvertering.

Frekventa attacker/enstaka attacker med svåra arytmisymtom och dålig effekt av läkemedelsprofylax

Till kardiologspecialist för ställningstagande till antiarytmika, ablation.

• Antiarytmika såsom Dronaderon, Flekainid, Disopyramid, Sotalol, Amiodaron bör initieras och kontrolleras av hjärtspecialist

Elektiv elkonvertering

Patienter med kontraindikationer mot antikoagulantia är inte aktuella för elektiv elkonvertering. Lång duration av FF (>1 år) liksom hög ålder innebär liten möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt.

För patienter med symtomgivande nyupptäckt persisterande FF ska elektiv elkonvertering alltid övervägas. Hos vissa patienter sker en anpassning till FF som då ger endast diffusa symtom som nedsatt ork och arbetskapacitet, varför elkonvertering vid nyupptäckt FF kan övervägas även för till synes "asymtomatiska" patienter.

Antikoagulantiabehandling ska fortgå minst 1 månad efter konverteringen oavsett riskskattningspoäng och tills vidare även vid erhållen sinusrytm efter elkonvertering om patienten har riskfaktorer enligt ovanstående riktlinjer.

Handläggning vid utredning

• Remiss till hjärtmottagning
• Remiss för ekokardiografi (kopia på svar till hjärtmottagning), se rubrik "Utredning"
• Blodprov, se rubrik "Utredning"
• Antikoagulantia: PK(INR) 2,0-3,0 med warfarinbehandling. Elkonvertering då PK(INR) varit >2,0 minst tre veckor i rad alternativt minst 3 veckors behandling med NOAK med god compliance. För detaljer, se rubrik "Antikoagulantiabehandling"
• Frekvensreglering:
  
  • Betablockad
  • Verapamil/diltiazem
  • Digitalis

Kloka listan

Kloka listan - Förmaksflimmer

• Symtomfrihet
• Bibehållande av sinusrytm
• Antal attacker av FF per år
• Frekvens av tromboemboliska episoder
• Frekvens av blödningskomplikationer

Författare: Mats Frick, överläkare, Hjärtsektionen, Södersjukhuset

Granskare: Frieder Braunschweig, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi: Hans Persson, ordf, maj 2016

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar: Paul Hjemdahl, ordförande, Frieder Braunschweig och Joakim Olbers, januari 2017