Förmaksflimmer

Förmaksflimmer (FF) är en kronisk sjukdom där behandlingen syftar till att minimera risken för tromboemboli/stroke, lindra symtom, minska progress av flimmersjukdomen i sig och att förbättra prognos.

FF och förmaksfladder handläggs och behandlas oftast på likartat sätt och riktlinjerna för FF nedan kan i stor utsträckning tillämpas även vid förmaksfladder.

Definition

Förmaksflimmer är en kronisk hjärtsjukdom som innebär en okoordinerad elektrisk aktivitet i förmaken. FF delas in i:

• Nydiagnostiserat FF – vid första diagnos.
• Paroxysmalt FF – duration <7 dygn, självterminerande eller med intervention. Diagnoskod I48.0: Paroxysmalt förmaksflimmer
• Persisterande FF – duration ≥7 dygn, i regel ej självterminerande.
  Diagnoskod I48.1: Persisterande förmaksflimmer
• Permanent FF – där läkare och patient bestämt att inte aktivt försöka återställa sinusrytm.
  Diagnoskod I48.2: Kroniskt förmaksflimmer
  

Vid förmaksfladder föreligger en regelbunden förmaksaktivitet (”sågtandsmönster” på EKG) med en, i regel, snabb och regelbunden kammaraktivitet (hjärtfrekvens ofta 120–160/min).

Övergående episoder av FF som bedöms provocerade av andra och tillfälliga faktorer, bör i normalfallet betraktas som paroxysmalt FF och handläggas på samma sätt.

Epidemiologi

Förmaksflimmer är den vanligaste ihållande arytmin. Prevalensen är uppskattningsvis 3–4% hos vuxna generellt och över 10% i 80-årsåldern.

Etiologi

Förmaksflimmer beror på en strukturell omvandling av förmaken, vilket ger en störd retledning. Förmaksflimmer kan också uppkomma sekundärt vid exempelvis hypertyreos, akut infektion eller större kirurgi.

Riskfaktorer

Flera riskfaktorer och andra sjukdomar kan ensamt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer, exempelvis:

• Hög ålder
• Hypertoni
• Övervikt/obesitas
• Förhöjd alkoholkonsumtion
• Hjärtsvikt
• KOL
• Obstruktivt sömnapnésyndrom
• Hypertyreos

Utlösande faktorer

Ibland förekommer det en mer specifik utlösande orsak såsom:

• Tyreotoxikos
• Akut infektion
• Större operation
  

FF med specifik utlösande orsak handläggs normalt som FF i övrigt men vid osäkerhet kan kardiolog konsulteras.

Samsjuklighet

FF är starkt associerat med gängse kardiovaskulära riskfaktorer och andra hjärt-kärlsjukdomar.

Symtom

Symtomgraden vid FF varierar från asymtomatisk till uttalade symtom. Förutom rent FF-relaterade symtom kan många patienter uppleva oro vid pågående FF och oro för nästa FF-episod, vilket i sig kan försämra livskvaliteten.

• Nedsatt fysisk prestationsförmåga/kondition, effortdyspné
• Hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet
• Oro, ångest
• Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk påverkan
• Symtom relaterade till FF kan graderas enligt EHRA-score (modified European Heart Rhythm Association symptom classification):

Handläggning vid behandling

Handlägg utifrån CARE-AF:

C (Comorbidity and risk factor management): Identifiera och behandla associerad samsjuklighet och riskfaktorer (såsom hjärtsvikt, hypertoni, obesitas och alkoholöverkonsumtion).

A (Avoid stroke and thromboembolism): Skatta strokerisk enligt CHA2DS2-VA och ta ställning till antikoagulantiabehandling.

R (Reduce symptoms by rate and rhytm control): Ta ställning till om det är aktuellt med endast frekvensreglering eller även rytmreglering (som strävar till att återställa och bibehålla sinusrytm).

E (Evaluation and dynamic reassessment): Ta ställning till när och hur uppföljning bör ske.

C (Comorbidity and risk factor management)

Behandling av riskfaktorer och samsjuklighet utgör grunden vid behandling av FF och kan både minska symtom och progress av FF-sjukdomen, samt förbättra prognos. Nedan berörs de vanligaste/viktigaste riskfaktorerna och samsjuklighet.

• Identifiera och behandla eventuell hypertoni, se vårdprogram Hypertoni
• Kombinationen av hjärtsvikt och FF är vanlig. Hjärtsvikt ökar risken för att utveckla FF och vice versa. Identifiera och behandla eventuell hjärtsvikt enligt gällande riktlinjer, se vårdprogram Hjärtsvikt
• Övervikt/obesitas associerat med FF. Viktnedgång minskar risk för FF-recidiv. Vid övervikt/obesitas rekommenderas viktminskning på 10% eller mer.
• Hög alkoholkonsumtion ökar risken för FF. Patienter med FF kan rekommenderas alkoholintag ≤3 standardglas/vecka.
• Diabetes
• OSAS - Obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna

A (Avoid stroke and thromboembolism)

• Bedöm risk för stroke med CHA2DS2-VA och risk för blödning.
• Ge orala antikoagulantia om indicerat.
  

Risken för tromboembolism beräknas genom att använda CHA2DS2-VA-score och ger mellan 0–8 poäng.

Riskfaktorer

Behandlingsrekommendation

Risken för tromboembolism bedöms väsentligen likvärdig vid paroxysmalt, persisterande och permanent FF samt vid asymtomatiskt och symtomatiskt FF – och därmed används samma riskbedömning.

Blödningsrisk vid antikoagulantiabehandling

En del av riskfaktorerna i CHA2DS2-VA innebär även ökad risk för blödning. Risken för blödning ökar hos äldre, vid njursvikt och vid tidigare blödning.

Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

• Okontrollerad hypertoni
• Bruk av läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och COX-hämmare
• Förhöjd alkoholkonsumtion
• Anemi
  

Vid förhöjd blödningsrisk får en sammanvägd bedömning avseende risk kontra nytta med AK-behandling göras. Risken för tromboembolism överstiger dock vanligen risken för allvarlig blödning. Diskutera vid behov med kardiolog/koagulationsläkare.

R (Reduce symptoms by rate and rhytm control)

Behandlingsstrategin vid FF delas in i rytm- och frekvenskontrollstrategi, gäller även asymtomatiska patienter. Valet av strategi grundar sig huvudsakligen på symtomgrad och på möjligheten att lyckas med en rytmstrategi.

1. Rytmkontrollstrategi – återställa och bibehålla sinusrytm

• Merparten av nyupptäckt FF bör remitteras till kardiolog för bedömning av rytmreglering även om det är asymtomatiskt.
• Tidigt i sjukdomsförloppet/vid nydiagnostiserat FF ska rytmkontroll starkt övervägas då det finns en del evidens som talar för prognostiska vinster.
• Frekvensreglerande läkemedel (ffa betablockad) är oftast en del vid rytmkontrollstrategi.
  

Rytmkontrollstrategi som beslutas av kardiolog innefattar bland annat:

• Konvertering (el- eller farmakologisk konvertering)
• Antiarytmika (specialistpreparat)
• Ablation
  

Konvertering (elkonvertering och farmakologisk konvertering)
FF – duration <1 dygn, ej pågående AK-behandling

• Vid nydiagnostiserat FF eller FF-recidiv med kort duration <24 timmar bör patienten remitteras in akut om det bedöms föreligga indikation för subakut elkonvertering (kan vara aktuellt även om det endast föreligger lindriga symtom). Subakut elkonvertering ska ske inom 24 timmar från flimmerdebut.
• Det är vanligt med spontankonvertering inom 24 timmar. Vid mycket kort FF-duration (timmar) är det ofta lämpligt att om möjligt avvakta spontankonvertering. Dock bör patienten söka akutmottagning (fastande) i god tid innan 24 timmar har passerat, om spontankonvertering ej sker.
• Ring gärna till kardiologkonsult och diskutera om osäkerhet kring huruvida patienten bör remitteras till akuten eller till kardiologisk dagvårdsavdelning.
• Frekvensreglering för symtomlindring vid förhöjd hjärtfrekvens.

FF – duration >1 dygn eller osäker debut

• Förbehandla med antikoagulantia i minst 3 veckor.
• Frekvensreglering för symtomlindring vid förhöjd hjärtfrekvens (vilket oftast är fallet). Behandlingsmål vid FF är vilohjärtfrekvens <110/min eller <80/min vid symtom eller vänsterkammarpåverkan.
• Vid mycket uttalade symtom eller cirkulationspåverkan behöver konvertering utföras utan 3 veckors förbehandling, men då först efter att kardiolog/fysiolog uteslutit tromb i förmak med transesofageal ekokardiografi (TEE) via specialiserad vård.
  

Antikoagulantiabehandling ska fortgå minst 1 månad efter konvertering oavsett CHA2DS2-VA-poäng och tills vidare även vid bestående sinusrytm efter elkonvertering om patienten har riskfaktorer för stroke enligt CHA2DS2-VA.

Inför elektiv elkonvertering genomför följande:

1. Ge antikoagulantia: Elkonvertering efter minst 3 veckors behandling med DOAK med god compliance eller då PK(INR) varit >2,0 minst tre veckor i rad med warfarin.
2. Frekvensreglera vid behov.
3. Remittera för ekokardiografi (om ej utfört senaste året eller vid misstanke om sviktutveckling).
4. Remittera till hjärtmottagning.

Antiarytmika

• Antiarytmika är specialistpreparat som initieras och följs hos kardiolog, se under rubrik Läkemedelsbehandlingnedan.

Ablationsbehandling

• Ablation är hos många individer en effektiv behandling både vid FF och förmaksfladder.
• Ablation av förmaksfladder har en mycket hög lyckandefrekvens och låga risker, varför ingreppet ska övervägas tidigt i behandlingen.
• HFrEF ska prioriteras för ablation då studier har visat prognostiska vinster.
  

2. Frekvenskontrollstrategi – sänk hjärtfrekvens och minska symtom

• Den symtomlindrande behandlingen inriktar sig endast till att kontrollera hjärtfrekvens/symtom vid FF.
• Frekvensreglerande läkemedel (betablockerare, digoxin, calciumantagonister) används efter behov.
• Översiktligt behandlingsmål vid FF är vilohjärtfrekvens <110/min eller <80/min vid symtom eller vänsterkammarpåverkan.
  

Frekvenskontrollstrategin väljs när rytmkontrollstrategi har låg sannolikhet att lyckas såsom vid hög patientålder, dilaterade förmak, högre riskfaktorbelastning eller samsjuklighet. Den används även när rytmreglerande behandling har misslyckats. Vid persisterande FF >1 år (långvarigt persisterande) är möjligheten att återställa sinusrytm små.

E (Evaluation and dynamic reassessment)

Sjukdomsförloppet vid FF varierar mycket, både mellan olika individer och över tid hos en viss individ. Uppföljning och utvärdering av patienter med FF bör därför ske på ett individualiserat sätt. Patienter med DOAK-behandling eller antiarytmika bör dock följas upp minst årligen.

Levnadsvanor

• Rekommendation om levnadsvanor är väsentligen desamma vid FF såsom vid annan hjärt-kärlprevention och sjuklighet.
• Obesitas och förhöjd alkoholkonsumtion ökar påtagligt risken för FF-recidiv och försvårar möjligheten till en lyckad rytmkontrollstrategi.
• En FF-diagnos i sig innebär inga restriktioner avseende fysisk aktivitet. Uppmuntra till fysisk aktivitet. Träning på elitnivå, särskilt inom uthållighetsidrott, har dock kopplats till en ökad risk för FF.

Läkemedelsbehandling

Behandling av riskfaktorer och komorbiditet (CARE-AF)

Utgör grunden vid behandling av FF. Läkemedelsbehandling individualiseras efter aktuella riskfaktorer och samsjuklighet.

Antikoagulation (CARE-AF)

• Direktverkande perorala antikoagulantia, DOAK är förstahandsval.
• Warfarin ska användas vid mekanisk aortaklaff eller måttlig-uttalad mitralisstenos och är i övrigt ett alternativ om speciella skäl/önskemål föreligger.
  

I första hand: apixban (Eliquis).
I andra hand: dabigatran (Pradaxa) eller warfarin (Waran, Warfarin Orion).

För patienter där endos är av stor vikt eller då andra skäl föreligger är endoxaban eller rivaroxaban alternativ utanför Kloka listans rekommendationer för tromboemobliprofylax vid FF.

Vid insättning av antikoagulantia bör journalen märkas och patienten få:

• Utförlig skriftlig och muntlig information.
• Antikoagulantiabricka samt kort med behandlingsinformation och uppgift om behandlande enhet.
• Information om betydelsen av följsamhet till behandling, oavsett val av preparat.
  

Symtomkontroll (CARE-AF)

1. Rytmreglering

• Antiarytmisk läkemedelsbehandling initieras och följs av kardiolog.
• Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning).
• Sätt ut antiarytmika vid permanent flimmer efter kontakt med kardiolog.
  

2. Frekvensreglering

• Betablockerare (bisoprolol, metoprolol) är förstahandsval hos de flesta. Försiktighet vid akut dekompensation och svår astma/obstruktivitet.
• Calciumantagonist (verapamil) är alternativ till betablockerare men är kontraindicerat vid hjärtsvikt med EF ≤40%.
• Digoxin är tilläggsbehandling som kan kombineras med betablockerare eller calciumantagonist för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas. Rådgör med kardiologi/ internmedicin vid osäkerhet. Kontrollera plasmakoncentration av digoxin vid behov, speciellt vid nedsatt njurfunktion.
  

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Förmaksflimmer

Uppföljning av patienter med FF bör anpassas efter individuella riskfaktorer, samsjuklighet och komplikationsrisk. För sköra patienter med samsjuklighet och hög komplikationsrisk kan ett intervall på 3–6 månader vara aktuellt. Yngre, välreglerade patienter med få riskfaktorer och utan DOAK kan följas upp med upp till 1,5 års mellanrum.

• Förekomst av diagnos förmaksflimmer
• Andel patienter med FF som har antikoagulantia
• Andel patienter med FF som varit på återbesök

Utlåtanden från Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar (Janusinfo)

Förmaksflimmer (1177 för vårdpersonal)

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (Socialstyrelsen)

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer - behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)

Förmaksflimmer (1177)