Lungemboli

Definition

Lungemboli innebär förekomst av trombos i en eller flera lungartärer.

Epidemiologi

Incidensen uppskattas vara mellan 25–100 per 100.000 invånare och år och ökar med stigande ålder.

Etiologi

Provocerad förekomst föreligger i cirka 60% av fallen, resten är spontana och utan uppenbar orsak. Embolisering kan ske från tromboser i djupa vener i bäckenet, nedre eller övre extremiteterna.

Riskfaktorer

För att utveckla trombos krävs ofta en kombination av två eller tre av följande komponenter ur Virchows triad – hyperkoagulation, kärlskada och/eller venstas.

Hyperkoagulation

• Tidigare venös tromboembolism
• Ålder, fetma
• Sömnapné
• Koagulationsrubbning
• Malignitet
• Östrogen – p-piller, hormonbehandling vid menopaus, graviditet
• Autoimmun sjukdom, inflammatorisk systemsjukdom
• Hjärtsvikt och KOL
• Infektion
• Nefrotiskt syndrom
• Rökning

Kärlskada

• Operation, trauma, blödning
• Central venkateter

Venstas

• Immobilisering – bentrauma, gipsat ben, benpares
• Flygresa >4 timmar eller upprepade flygresor inom kort tidsrymd

Symtom

• Akut dyspné
• Takypné
• Takykardi
• Bröstsmärta och andningsrelaterad smärta
• Torrhosta
• Subfebrilitet
• Hemoptys
• Hemodynamisk påverkan, buksmärtor, synkope
• Ibland diffusa symtom som subakut nedsatt kondition, ångest och oro

Anamnes

• Aktuella symtom, inklusive andningsbesvär
• Riskfaktorer (flygresa över 6 timmar, kirurgi, immobilisering, P-piller, hereditet)
• Andra sjukdomar
• Tobak
• Ålder, fetma

Status

• Allmäntillstånd , andningsfrekvens
• Hjärta
• Lungor
• Buk
• Blodtryck
• EKG
• Syresaturation i vila
• Lokalstatus ben, samtidig DVT förekommer

Handläggning vid utredning

• Vid allmänpåverkan eller kliniskt sannolik lungemboli rekommenderas akut handläggning på akutmottagning inom specialiserad vård. Överväg akuttransport och ge akutbehandling, se under Behandling.
• Vid opåverkad patient och svag lungembolimisstanke:
  • I första hand: PERC och Wells score med D-dimer om sådan finns tillgänglig med snabbsvar.
  • I andra hand: CRP, lungröntgen, EKG för differentialdiagnostik (Oftast även övriga blodprover enligt ovan).

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t.ex. dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för emboli <2%.

• Ålder <50
  
• Hjärtfrekvens <100 per min
  
• Syresaturation på rumsluft ≥95%
  
• Ej tidigare DVT eller lungemboli
  
• Ej operation eller trauma med sjukhusvård inom 4 veckor
  
• Ej hemoptys
  
• Ej östrogenbehandling
  
• Ej ensidig bensvullnad
  

Wells score

• 0–1 poäng: Kliniskt osannolik lungemboli
• ≥2 poäng: Kliniskt sannolik lungemboli

D-dimer

• Vid kliniskt osannolik lungemboli rekommenderas utredning med D-dimer om symtomen pågått i mindre än en vecka (risk för falskt neg D-dimer vid symtom >1 vecka, antikoagulantiabehandling.
• En negativ D-dimer hos patient utan andra komplicerande sjukdomar eller graviditet utesluter med hög sannolikhet behandlingskrävande lungemboli.
• Tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, aktiv malignitet, hög ålder, graviditet i 3:e trimestern inklusive 8 veckor post partum.

Laboratorieprover

• På vårdcentral/Närakut: ev. D-dimer/CRP om möjlighet till akutsvar på D-dimer finns.
  Obs! Bör inte fördröja diagnostik och behandling hos påverkad patient.

Bilddiagnostik

• DT lungartärer är förstahandsmetod, görs på akutmottagning ej Närakut. Gäller även gravida

Differentialdiagnoser

• Hjärtsvikt
• Pneumothorax
• Pneumoni, pleurit, bronkit
• Astma, KOL
• Perikardit, hjärtinfarkt, aortadissektion
• Blödning, sepsis, hjärttamponad
• Smärta interkostalmuskulaturen
• Panikångest

Handläggning vid behandling

• Ge akutbehandling i väntan på ambulans

Akutbehandling

• Säkerställ fri luftväg och adekvat andning
• Följ vitalparametrar
• Ge syrgas vid behov
• Smärtstilla vid behov
• Sätt perifer venkateter

Rehabilitering

• Vid kvarstående andningsrelaterade besvär efter utläkt lungemboli kan patienten hänvisas till fysioterapeut för genomgång av andningstekniker

Läkemedelsbehandling

• På akutmottagning inleds behandling med LMH (lågmolekylärt heparin) eller DOAK

Levnadsvanor

• Övervikt är en riskfaktor både för insjuknande i och recidiv av venös tromboembolisk sjukdom (VTE)
• Tidig mobilisering vid kirurgi förebygger VTE

• Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Perifera kärlsjukdomar

• Primärvård: Utredning av bakomliggande sjukdom är motiverad för patienter i alla åldrar där anamnes/status inger misstanke om till exempel malign sjukdom samt kan övervägas hos patient >50 år som har tromboembolisk sjukdom utan känd orsak.
• Koagulationsmottagning: Läkarbesök inom 3 månader för utvärdering av antikoagulantia- behandling, ställningstagande till kompletterande utredning samt behandlingstidens längd. Frågeremiss till koagulationsmmottagning kan skrivas för patienter som har annan PAL t.ex. inom ASIH, multisjuka inom primärvården m.m.
• Familj-/släktutredning på asymtomatiska patienter rekommenderas inte generellt. Är indicerat i speciella fall, till exempel vid antitrombinbrist och görs då på specialistmottagning.
• Fysioterapeut: vid kvarstående andningsrelaterade besvär efter utläkt lungemboli kan patienten hänvisas till genomgång av andningstekniker och träningsråd.

• I akutskedet finns risk för förmaksflimmer, hjärtsvikt, chock och ventrikulära arytmier
• Blödning
• Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (tidigare kallat kronisk lungembolisering) kan utvecklas om rekanaliseringen efter en akut lungemboli blir ofullständig. Det sker hos 1–3,8%.

• Recidivfrihet
• Frånvaro av blödningar
• PK-INR-värden inom terapeutiskt intervall hos Waran-behandlade patienter

Uppdatering under covid-19-pandemin

Koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19

Patienter med Covid-19 har pga tromboinflammation ökad risk för trombos särskilt lungemboli. Antikoagulation har kopplats till förbättrad överlevnad och minskad trombosrisk för patienter med covid-19 i behov av sjukhusvård. Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter och ungdomar över 15 år, som sjukhusvårdas på grund av covid-19. Utskrivande läkare ansvarar för förskrivning av förlängd trombosprofylax med i första hand NOAK i 2- 4 veckor efter utskrivning.

Trombosprofylax kan även övervägas till patienter med bakomliggande riskfaktor för venös trombos (tex. tidigare trombos, viss trombofili, cancer, övervikt (BMI över 30) etc.) som är sängliggande större delen av dagen och/eller har verifierad pneumoni pga. Covid-19, även om sjukhusvård inte krävs. Ansvarig läkare tar ställning till om trombosprofylax ska ges baserat på individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax. Det finns dock inget stöd för att allmänt rekommendera trombosprofylax till patienter med covid-19 som inte är i behov av sjukvård och som saknar riskfaktorer för venös tromboembolism. Icke farmakologiska råd såsom att beakta vätskeintag, fysisk aktivitet och att använda stödstrumpor kan dock ges.

För SÄBO och graviditet finns separata riktlinjer.

Se vidare:

FAQ till koagulationskonsult - Karolinska Universitetssjukhuset

Janusinfo (inkl SÄBO)

SSTH

SFOG (graviditet)

Patientinformation om venös trombos & lungemboli (Karolinska Universitetssjukhuset)

Blodpropp i lungan (1177)