Covid-19 - långvariga symtom


Detta är ett levande dokument som rör handläggning av patienter som genomgått covid-19 med fokus på patienter i öppenvården. Säkra data saknas avseende många aspekter av sjukdomen varför uppgifterna i dokumentet kan komma att ändras. Klinisk bedömning och egen värdering är av yttersta vikt.

För information om handläggning vid nyinsjuknande med covid-19, se vårdprogram Covid-19

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Handläggning av patienter med långvariga besvär efter covid-19 bör utgå från primärvården.

Primärvårdsrehab

Hos patienter med uttalade besvär bör man tidigt i processen överväga remittering till primärvårdsrehab för bedömning och rehabilitering.

Remiss till akutmottagning

Vid nytillkomna akuta tillstånd såsom bröstsmärtor där allvarlig hjärtpåverkan inte kan uteslutas, eller vid misstanke om lungemboli.

Remiss till specialiserad vård

Remiss till specialist för berört organsystem om man misstänker specifika behandlingskrävande symtom som inte kan hanteras av vårdcentral och primärvårdsrehab.

Remiss till specialiserad rehabilitering

Remiss till vårdval planerad specialiserad neurologisk rehabilitering för patienter med kvarvarande uttalade neurologiska symtom efter covid-19.

Se Rehabilitering efter covid-19 på Vårdgivarguiden.

Remiss till högspecialiserad rehabiliteringsmedicinsk klinik för långvariga besvär med kognitiv påverkan/fatigue efter covid-19

Patienter med nytillkommen neurologisk funktionsnedsättning med fokus på kognition och fatigue som påverkar återgång till tidigare aktiviteter/sysselsättning. Remissbedömning görs av specialistläkare som hänvisar till lämplig vårdnivå och i förekommande fall kallar till läkarbesök Rehabiliteringsmedicin. Huvuddelen av patienterna genomgår därefter neuropsykologisk testning, i vissa fall kan även bedömning av andra professioner bli aktuellt.

Remiss skickas till:

Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus AB

E-remiss i Take care: DS rehmed post covid-19

DS Rehmed Post covid-19

Danderyds Sjukhus AB

Högspec Post covid-19 konsulttjänst

Entrévägen 6, målpunkt C, Stockholm

tel 08-123 567 82

Se även Rehabilitering efter covid-19 på Vårdgivarguiden

Bakgrund

Definition

Covid-19 är en infektion som orsakas av coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) som först identifierades år 2019 i Wuhan, Kina. World Health Organization (WHO) deklarerade den 11 mars 2020 att covid-19 övergått i en pandemi. Utbrottet är fortfarande pågående.

Kunskaperna avseende sena effekter av covid-19 är begränsade och kunskapsutvecklingen är i skrivande stund snabb. I en större översyn (Greenhalgh et al 2020 BMJ) har man valt att definiera två perioder:

  • Post-akut covid-19: 3-12 veckor efter symtomdebut
  • Långvariga symtom av covid-19: bortom 12 veckor efter symtomdebut

I en studie baserat på självskattning (UK COVID Symtom Study) har cirka 10 procent av patienterna symtom i mer än tre veckor. I observationsstudier utgående från sjukhusvårdade patienter är prevalensen betydligt högre (Sheehy et al JIMR och Carfi A et al JAMA).
I en första sammanfattning av självrapporterade data från drygt 600 patienter med långvariga symtom hade 80 procent helt tillfrisknat efter 50 dagar, se rapport What does covid-19 recovery actually look like?

I en SBU-rapport utgiven 2020-12-01 framkommer att det fortfarande saknas bra data avseende hur vanliga olika sena symtom efter covid-19 är. Variationen mellan de ingående studierna är stor.

Det finns ett stort antal symtom beskrivna, men de vanligaste att beakta är:

  • Dyspné och en brännande känsla vid djupandning
  • Trötthet, uttröttbarhet efter fysisk aktivitet
  • Kognitiv funktionsnedsättning såsom nedsatt koncentrationsförmåga
  • Bröstsmärtor
  • Nedsatt luktsinne
  • Hosta
  • Ångest och depression
  • Lägesintolerans, det vill säga hjärtklappning, ofta kombinerat med yrsel och illamående vid uppresning från liggande

(Chaolin Huang et al. Lancet 2021;397:220-32)

Utredning

Handläggning vid utredning

Handläggning av långvariga besvär bör ske systematiskt, och andra förklaringar till symtom än covid-19 bör alltid ingå:

1. Initialt bör en bedömning göras avseende huruvida covid-19 förelegat med en sammanvägd bedömning av testresultat och symtombild. Tidigare positivt PCR-test eller positiv serologisk analys är ej obligatoriskt. Epidemiologi kan vara till hjälp i den sammanvägda bedömningen, det vill säga om fall av covid-19 förelegat hos nära kontakter i anslutning till patienten och om det hos dessa förelegat positivt PCR eller antikroppstest.

2. Man kan utan smittorisk undersöka patienten på vårdcentral trots restsymtom som till exempel hosta. Följ Folkhälsomyndighetens rekommendationer avseende smittfrihet.

3. En noggrann anamnes inklusive tidigare sjuklighet, aktuella besvär och tidigare utredning, behandling och rehabilitering.

4. Status där följande bör ingå

  • Kroppstemperatur. Överväg feberdagbok vid intermittent feber.
  • Puls och hjärtauskultation före och efter uppresning. En hjärtfrekvensökning på mer än 30 slag/minut (eller en hjärtfrekvens på mer än 120 slag/minut) inom 10 minuter i stående position hos vuxna bör föranleda misstanke om autonom dysreglering, så kallat posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS).
  • Pulsoximetri med och utan 1 minut sit-stand test. Patienten kan eventuellt följa syresättning i hemmet över tid om möjlighet finns.
  • Noggrann lungauskultation.
  • Undersökning av munhåla och lymfkörtelstationer, thyroidea.
  • Riktad undersökning mot givna symtom såsom neurologstatus.

5. Vid andningsbesvär bör 6 minuters gångtest övervägas där så är möjligt, vanligtvis via primärvårdsrehab.

6. Vid besvär av långvarig feber, viktnedgång eller andra allvarliga, ospecifika symtom bör andra, allvarliga orsaker till patientens besvär utredas.

7. Provtagning bör riktas mot specifika differentialdiagnoser. Man kan överväga blod-, njur- och leverstatus, urinstatus, U-Alb/krea, D-dimer, thyroideastatus, inflammationsprover och covid antikroppstest (SARS-CoV-2 IgG).

Långvariga andningsbesvär

Vid långvariga andningsbesvär bör nedanstående differentialdiagnoser övervägas. Screena med enkät MRC (Modified Research Council dyspnoea scale) för att skatta den tröskelansträngning vid vilken dyspné inträder och/eller CAT (COPD Assessment Test).

  • Obehandlad astma – se specifikt vårdprogram Astma hos vuxna.
  • Kronisk lungembolism och eller Pulmonell Hypertension vid kronisk tromboembolism (CTEPH). Kontakta organspecialist om misstanke finns.
  • Svaghet i andningsmuskulatur efter immobilisering.
  • Skadat lungparenkym efter covid-19 infektion. Vid uttalade besvär bör CT-thorax och fullständig spirometri med diffusionskapacitet utföras vid något tillfälle.
  • Hjärtsvikt eller annan hjärtpåverkan.

Pa02 <96 procent eller desaturation vid gångtest bör föranleda fördjupad undersökning enligt ovan. De lungförändringar som huvudsakligen observerats efter covid-19-infektion liknar fibrosförändringar med så kallade ground-glass förändringar på CT. Enligt en cohortstudie från Kina med 6 månaders uppföljning av sjukhusvårdade patienter fann kvarstående diffusionsinskränkning pulmonellt hos 22-56 procent av patienterna, högre prevalens med högre allvarlighetsgrad (Chaolin Huang et al). Det fanns en diskrepans mellan symtom och andningsbesvär som sannolikt förklaras av en tillfälligt försämrad andningsmuskulatur.

Patienter med långvariga andningsbesvär efter covid-19-infektion bör erbjudas rehabilitering med framförallt uthållighetsträning. Specialiserade program finns framtagna för detta ändamål (Tomris-D et al Lancet Jun 2020).

Bröstsmärtor, tecken till hjärtsvikt eller hjärtklappningsbesvär

Patienter med kardiovaskulär sjukdom har större risk för allvarlig sjukdom och död vid infektion med covid-19. Därutöver är kardiell påverkan vanligt vid covid-19 och associerat med försämrad prognos (Guo-T et al JAMA Cardiol, Shi-S JAMA Cardiol, Madjid-M JAMA Cardiol). De vanligaste kardiella komplikationerna innefattar myokardit, perikardit, hjärtinfarkt och arytmier: samtliga kan uppkomma flera veckor efter insjuknande i covid-19.

Nyligen har Posturalt Ortostatiskt Takykardisyndrom (POTS) identifierats som en möjlig följd av covid-19.

Neurologiska symtom

Encefalit, ischemisk stroke, och epileptiska kramper har beskrivits vid covid-19-infektion men incidensen har varit låg. Mer vanligt är intermittent huvudvärk, yrsel och kognitiv påverkan. I nuläget finns ej specifika riktlinjer avseende rehabilitering av dessa, men patienter bör erhålla symtomatisk behandling och kartläggning via arbetsterapeut kan vara av värde. Vid mer uttalade kognitiva symtom bör specialiserad hjärnskaderehabilitering konsulteras. Se rapport What does covid-19 recovery actually look like?

Överväg kognitiv bedömning med screeningformulär Montreal Cognitive assessment (MoCa) på patienter <65 år, MMSE (Mini Mental State Examination) >65 år. Arbetsterapeut kan kartlägga mer djupgående. Därutöver kan EMG/ENeG bli aktuellt vid perifera nervsymtom.

Det finns idag ingen tydlig evidens för någon behandling vid trötthet eller muskelvärk efter covid-19, men fysioterapeutisk rehabilitering kan vara aktuellt. Många patienter beskriver en uttalad trötthet efter fysisk eller mental ansträngning – ofta med fördröjning. Detta bör beaktas vid planering av rehabilitering.

Psykiska besvär

Psykiska symtom förekommer efter covid-19-infektion där de vanligaste symtomen är sömnbesvär, nedstämdhet, ångest och PTSD (Duan-L Lancet Psychiatry, Rajkumar RP Asian J Psychiat). Överväg screening med PHQ-9 (Patient Health Questionnaire för screening av egentlig depression), GAD 7 (Generalised Anxiety Disorder för skattning av ångest), och EQ-5D-5L (livskvalitet).

Patienter med mer uttalade besvär bör erbjudas sedvanlig psykiatrisk bedömning och behandling/rehabilitering inom primärvården med remittering till psykiatrisk specialistmottagning vid behov. Det är dock viktigt att inte sjukliggöra stora grupper av patienter med lindrigare besvär. Snarare ska sociala stödåtgärder föreslås och symtom monitoreras.

WHO har publicerat en lista med råd avseende psykiatriska symtom vid covid-19

Hudbesvär

De flesta hudmanifestationer vid covid-19 är ovanliga och lindriga och symtomatisk behandling är vanligen tillräcklig.

Anosmi

Det finns rapporterat att cirka 50 procent av alla med covid-19 har anosmi och 1/10 av dessa har fortsatta symtom efter 4 veckor. För patienter med bortfall av luktsinnet finns ej behandling med god evidensgrund. Dock kan nasala steroider användas och i samråd med Öron- Näsa- Halsspecialist kan eventuellt även per orala steroider nyttjas. Luktträning kan med fördel användas tidigt med minst fyra doftessenser; förslagsvis 10 sekunder per doft morgon och kväll i 12 veckor. Anosmia and loss of smell in the era of covid-19 (The BMJ).

Behandling

Det finns ingen specifik, allmän behandling vid långvariga besvär efter covid-19. Istället kan behandling ske symtomatiskt eller riktat mot specifika komplikationer.

  • Vid obstruktiva besvär bör behandling enligt vårdprogram Astma övervägas.
  • Det finns ej stöd för behandling med perorala steroider.
  • Beakta att det kan förekomma överanvändning av inhalationspreparat vilket kan ge biverkningar som efterliknar vissa symptom vid långvarig covid-19. Ett exempel är tackykardi.

Rehabilitering

Primärvårdsrehabilitering utgör en bas för rehabiliteringen av de allra flesta patienterna med långvariga besvär efter covid-19. Rehabiliteringsbehov kommer att föreligga för många patienter som varit inneliggande i slutenvården samt för de patienter som haft långdragen sjukdom i hemmet. Dessa patienter drabbas ofta av muskelsvaghet, undernäring, nedsatt lungfunktion och allvarlig trötthet (fatigue), kognitionsnedsättning som påverkar deras grad av fysisk aktivitet och leder ofta till aktivitetsbegränsningar. Patienter med uttalad, komplex problematik kan remitteras till specialiserad rehab. Individualiserad bedömning av rehabiliteringsbehovet är viktigt. Nedanstående kan utgöra ett stöd vid rehab-planeringen:

  • Andningsbesvär: Primärvårdsrehabilitering, fysioterapeutiska interventioner som andningsträning och fysisk träning
  • Neurologisk funktionsnedsättning eller hjärntrötthet: Arbetsterapeut och primärvårdsrehabilitering. Vid kvarstående neurologisk funktionsnedsättning med särskilt fokus på kognition och fatigue som påverkar återgång till tidigare aktivitet/sysselsättning, remiss till specialiserad neurologisk rehabiliteringsklinik.
  • Psykiatriska besvär: Första linjens psykiatri i primärvården i första hand.
  • Arbetsåtergång: Fysioterapeut och/eller arbetsterapeut, för arbetsträning och arbetsförmågebedömning vid behov.
  • Röst- tugg och sväljningsproblem: Logoped.

Rehabilitering i primärvården i samband med covid-19 - praktiskt kunskapsstöd till vård (pdf) (Socialstyrelsen)

Sjukskrivning

Beslutstöd för sjukskrivning efter covid-19 finns hos Socialstyrelsen. Sjukskrivning ska individualiseras utifrån symtom och funktionsnedsättning.

Om innehållet

Författare: Fedra Amorim, specialist i allmänmedicin, S:t Eriks vårdcentral. Pontus Almer Boström, specialist i allmänmedicin, Sickla Hälsocenter. Mark Albeek, ST-läkare, Liljeholmens vårdcentral och Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral.

Granskare: Vera Häglund, specialist i rehabiliteringsmedicin, ordförande i RPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, Lena Pomerleau, specialist i allmänmedicin, ordf RPO Primärvård samt Magnus Röjvall, specialist i allmänmedicin, vice ordförande RPO Primärvård.

Publicerat:

Uppdaterat: