Gikt

 Arthritis urica

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Utredning och behandling sker i primärvården.

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

  • Vid tveksamhet diagnos, behandlingssvikt
  • Vid kontraindikation som omöjliggör sedvanlig behandling som allergier, njursvikt för ställningstagande biologiska läkemedel, där bedömning och uppföljning eventuell ultraljudsundersökning görs av reumatolog

Remissinnehåll

  • Anamnes och ledstatus
  • Lab: urat, krea, CRP
  • Resultat av utförda utredningar
  • Medicinering

Bakgrund

Definition

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatsynovit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Epidemiologi

Insjuknandet sker vanligen i medelåldern.

Hos män är prevalensen 0,5-2,8 procent och hos kvinnor 0,1-0,6 procent.

Etiologi

Hyperurikemi som ger Na-uratutfällning i ledvätska ger upphov till en ilsken artrit. Kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion.

Hyperuricemi (S-urat >450 mmol hos män och kvinnor efter menopaus) orsakas av:

Ökad uratproduktion

  • förhöjd nukleinsyranedbrytning såsom vid myeloproliferativa sjukdomar och andra neoplasmer, särskilt i samband med strål- och cytostatikaterapi
  • psoriasis
  • ökad uratmetabolism beroende på enzymrubbning i levern.
  • alkohol

Minskad uratutsöndring som vid

  • nedsatt glomerulusfiltration
  • defekt tubulusfunktion
  • behandling med tiazider och loopdiuretika, även Lågdos ASA, ACE-
  • hämmare + angiotensin-receptorblockerare med undantag för Losartan

Utredning

Symtom

  • Akut insättande monoartrit (90 procent vanligen nattetid, med periartikulär rodnad och svullnad. Om fler än en led oftast närliggande leder
  • Spontanregress av attacken inom 1-2 veckor
  • Oftast engagemang av stortåns grundled (debutsymtom i 70 procent) men även mellanfot, fotled, knä, betydligt mer sällan i övre extremiteternas leder
  • Ibland bursit, oftast i olekranonbursan
  • Vid akut attack förekommer subfebrilitet och påverkat allmäntillstånd

Laboratorieprover

  • S-urat – nästan alltid förhöjt (men kan vid akut attack sjunka till normalt hos cirka 20 procent)
  • SR och CRP förhöjda, avspeglande inflammationen
  • Blodstatus/B-celler vid misstanke om hematologisk sjukdom
  • Kreatinin

Bilddiagnostik

  • Slätröntgen är normal i tidigt skede men vid kronisk gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkt ledbrosk.
  • Dubbel-Energi-CT (DECT), om tillgänglig, visar utfällning av uratkristaller i och kring drabbade leder och vid ultraljud kan man se typisk snöstormsliknande bild orsakade av uratkristaller i ledvätskan och/eller en dubbelkontur på grund av utfällning av uratkristaller på brosket. Utförs i specialistvård.

Diagnoskriterier

  • Akut, ilsken mono- eller oligoartrit med periartikulär reaktion
  • Förekomst av kristaller i ledvätska/karakteristiska fynd vid DECT(Dual
  • Energy Computed Tomography)/UL enligt nedan
  • Hyperurikemi
  • Tofi

Differentialdiagnoser

Akut gikt

  • Bakteriell artrit = grumlig missfärgad ledvätska med leukocyter ≥75x109/l och polymorfnukleära celler ≥98 procent
  • Pyrofosfatsynovit = röntgenfynd av intraartikulära förkalkningar i ledbrosk/menisker/kapsel och i ledvätskan fynd av kalciumpyrofosfatkristaller
  • Sarkoidosartrit = fynd på lungröntgen av bilarterala hiluslymfom (90 procent) och ibland förekomst av erythema nodosum. Förhöjt ACE (Angiotensin-converting enzyme) i blodprov
  • Reaktiv artrit = anamnestiska eller kliniska tecken på föregående urogenital eller gastrointestinal infektion
  • Erysipelas = icke rörelsesmärtande led samt fynd av eventuell hudskada eller annan ingång för infektion

Kronisk gikt

  • Reumatoid artrit = engagemang av MCP- och PIP-leder samt särskiljande röntgenfynd
  • Artros = särskiljande röntgenfynd

Behandling

Handläggning vid behandling

A. Giktattack

  • Avlastning och vila av led/leder.
  • Behandling med NSAID, kortison intraartikulärt eller oralt eller kolkicin

B. Förebyggande behandling

  • Åtgärda eventuellt bakomliggande faktorer. Livsstilsförändringar bör alltid diskuteras med patienten.
  • Uratsänkande behandling kan initieras under pågående attack under förutsättningen att patienten får adekvat skovbehandling. Behandlingen får ej avbrytas i samband med attack.
  • Indikationer för förebyggande läkemedelsbehandling är:
    • Upprepade giktattacker
    • En giktattack + förekomst av någon av följande riskfaktorer:
      • Ålder under 40 år
      • Urat >480 µmol/L
      • Komorbiditeter (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt)
      • Tofi
      • Polyartikulär gikt
      • Förekomst av röntgenförändringar

Förebyggande åtgärder

  • Undvik inälvsmat
  • Viktreduktion (får ej forceras!)
  • Minskad konsumtion av alkohol (främst öl)
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss, överväg FaR

Läkemedelsbehandling

A. Giktattack

  • NSAID (per os/stolpiller) i maxdos till besvärsfrihet. CAVE om njurskada föreligger!
  • Intraartikulär glukokortikoidterapi.
  • Prednisolon per os, 25-30 mg i 3-5 dagar kan användas vi kontraindikation mot NSAID.
  • Kolkicin (Colrefuz/Colchimex) i lågdos visar lika god effekt men mindre biverkningar. Startdos 1 mg följd av 0.5 mg efter 1 respektive 12 timmar. Vid Behov kan ytterligare 0.5 mg, 1-3 ggr/dygn ges (maxdos 6 mg under en behandlingssekvens, varefter 3 dagars uppehåll). Reducerad dos vid GFR <50 ml/min. Kontraindicerad vid GFR <10. Beakta GI-biverkningarna.
  • IL1-hämmare (specialistpreparat) används i sällsynta fall som inte tolererar någon av ovanstående.

B. Förebyggande läkemedelsbehandling

Anfallsprofylax med lågdos NSAID/COX-hämmare motsvarande Naproxen 250 mg x 2 eller Kolkicin 0,25-0,5 mg x 2 rekommenderas under 2-4 månader vid insättning av urat-sänkande läkemedel. Ledsymtomen kan kvarstå i månader då det kan ta lång tid innan alla kristaller lösts upp och försvunnit från broskytan. Beslut om anfallsprofylax tas i samråd med patienten och med hänsyn till eventuella riskfaktorer och relativa kontraindikationer. Hos en välinformerad patient som förstår risken för nya anfall och behandling av dessa kan man avstå från långtids anfallsprofylax.

Förstahandsval av behandling
  • Allopurinol med start 100 mg /dag och successiv höjning med 100 mg /månad tills målurat-värde har uppnåtts. Maxdos 900 mg/dygn, lägre vid GFR <20 ml/min. Beakta interaktion med andra läkemedel, framförallt purinanaloger såsom azatioprin och purinethol. Behandlingen ska inte avslutas om inte bakomliggande faktorer har förändrats eller andra skäl föreligger. Sätt inte ut allopurinol vid ny attack.
Andrahandsval av behandling
  • Febuxostat/Adenuric: Startdos 80 mg/dag. Omkontroll av S-urat efter 2 veckor, varefter eventuell doshöjning till 120 mg/dag vilket är maxdos. Ska ej ges till patienter med befintlig kardiovaskulär sjukdom (till exempel hjärtinfarkt, stroke, angina).
  • Tablett Probecid 250 mg x 2 första veckan, därefter 500 mg, 1 x 2, kan ökas till 1000 mg x 2. Förutsätter normal njurfunktion och ingen njurstensanamnes. Ska kombineras med natriumbikarbonat 1 g x 2-4 under 2-3 månader för att alkalisera urinen vilket minskar risken för uratutfällning i tubuli. Kan kombineras med allopurinol. Interagerar med NSAID, paracetamol, antibiotika och metothrexate vars koncentrationer ökar. S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering till normaliserat S-urat.

Kloka listan

Kloka listan - Smärta - Inflammation

Uppföljning

  • S-urat följs tills S-urat har normaliserats.
  • Målurat <300 mmol/L vid tofös gikt, annars <360 µmol/ L.

OBS! Asymtomatisk hyperurikemi är i sig ej behandlingskrävande, ska däremot utredas!

Rådgör eventuellt med njurmedicinsk expertis!

Komplikationer

Obehandlad kan giktsjukdomen ge upphov till:

  • Led- broskskador efter recidiverande artriter.
  • Tofi (subkutana ansamlingar av uratkristaller) framför allt på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akllessena och invid afficerade leder.
  • Njurskada, främst tubulärt.

Om innehållet

Författare: Ulf Hirsch, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Granskare: Cecilia Carlens, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: