Reumatoid artrit

Medicinskt område:
Reumatiska sjukdomar

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Initial bedömning och utredning

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

  • Vid misstanke om nydebuterad RA

Remissen skickas till:

  • Centrum för reumatologi, Akademiskt specialistcentrum
  • Mottagning reumatologi Danderyds sjukhus
  • Mottagning reumatologi Karolinska sjukhuset Huddinge
  • Mottagning reumatologi Karolinska sjukhuset Solna

Remissinnehåll

Remiss bör innehålla obligatorisk information om:

  • aktuella symtom, tidpunkt för debut och duration
  • ledstatus, ange vilka leder som är ömma och svullna
  • laboratorieprover: anti-CCP, Reumatoid faktor, Blodstatus, SR, CRP.
Det är bra om remissen även innehåller:
  • hereditet för reumatisk sjukdom
  • morgonstelhet
  • om COX-hämmare givit effekt
  • aktuella läkemedel
  • tidigare och nuvarande sjukdomar
  • laboratorieprover: RF
  • röntgensvar av händer, fötter och annan drabbad led (invänta ej svar om det fördröjer remissen till reumatolog).

För att underlätta snabbt omhändertagande bör remissen även innehålla:

  • aktuella kontaktuppgifter till patient
  • eventuella särskilda behov som exempelvis tolk.

Bakgrund

Definition

Reumatoid artrit (RA) är en kronisk, inflammatorisk ledsjukdom som vanligen drabbar leder i händer och fötter, förutom DIP-leder. Sjukdomen engagerar ofta även stora leder.

Epidemiologi

RA förekommer hos 0,5–1 % av befolkningen och är vanligare hos kvinnor än hos män. Sjukdomen förekommer i alla åldrar men vanligaste åldern för insjuknande är mellan 45 och 65 års ålder.

Etiologi

Etiologin är oklar men genetisk predisposition och omgivningsfaktorer påverkar.

Riskfaktorer

Rökning ökar risken för uppkomst, är associerat med mer allvarlig sjukdom samt sämre effekt av antireumatiska läkemedel.

Utredning

Symtom

Typiska symtom

  • Ledsymtom – smärta, stelhet och svullnad är vanligt medan rodnad och värmeökning förekommer mer sällan
  • Lokalisation – oftast i händer och fötter (förutom DIP-leder), men kan uppträda i samtliga leder
  • Utbredning – oftast symmetriskt i flera leder men symtom i enstaka leder kan förekomma
  • Morgonstelhet – duration längre än en timme
  • Insjuknande – vanligen långsam symtomdebut under flera månader, ibland akut eller subakut
  • Allmänsymtom – sjukdomskänsla, trötthet, viktminskning och nedsatt aptit kan föregå ledsymtomen

Anamnes

  • Aktuella symtom
  • Debut och duration
  • Effekt av smärtlindring
  • Hereditet för reumatisk sjukdom
  • Andra sjukdomar, särskilt inflammatoriska tillstånd som irit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta, lungor
  • Ledstatus – svullnad, värmeökning, rodnad, ömhet, deformitet, rörlighet
  • Hud – reumatiska noduli, fasta knölar som kan sitta var som helst på kroppen men oftast subkutant vid fingerleder eller armbågar, ses vid avancerad sjukdom

Handläggning vid utredning

  • Kontrollera laboratorieprover
  • Överväg andra orsaker såsom trauma, infektion och andra ledsjukdomar
  • Överväg röntgen av händer och fötter

Handläggning vid välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke om RA föreligger om patienten:

  • är över 18 år
  • har ledvärk eller svullna leder där annan orsak till symtomen som till exempel trauma, gikt eller infektion har uteslutits.

Dessutom ska patienten ha minst ett av följande:

  • Symmetrisk småledsartrit
  • Minst en svullen led samt positiv anti-CCP
  • Minst en svullen led samt artritförändringar på röntgen
  • Ledvärk i händer eller fötter samt positiv anti-CCP

Vid välgrundad misstanke om RA bör remiss skickas inom en vecka enligt personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp RA.

En tidigt ställd diagnos är viktigt för behandling och att snabbt nå remission eller låg sjukdomsaktivitet.

Undvik per oral kortisonbehandling inför remittering till specialiserad vård då steroideffekten försvårar utvärdering av ledstatus och laboratorieparametrar.

Laboratorieprover

  • Kontrollera anti-CCP, CRP, SR, Hb, leukocyter och trombocyter.
  • Överväg RF. (Positiv RF, även om anti-CCP är negativ, i kombination med artrit stödjer RA-diagnos.)

Bilddiagnostik

Överväg slätröntgen av händer och fötter för att kontrollera förekomst av periartikulär urkalkning, reducerad broskhöjd eller benerosioner.

Differentialdiagnoser

  • Artros
  • Gikt eller annan kristallartrit
  • Reaktiv artrit
  • Psoriasisartrit
  • Infektiös artrit som till exempel borrelia
  • Ospecifik mono- eller oligoartrit
  • Spondylartrit
  • Reumatisk systemsjukdom som till exempel SLE

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling mot RA ges inom specialiserad vård. Vid välgrundad misstanke om RA remittera patienten snarast och i avvaktan på att patienten blir bedömd:

  • överväg symtomlindring med COX-hämmare i väntan på bedömning inom specialiserad vård.
  • erbjud stöd för rökavvänjning vid behov.
  • beakta förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer.

Egenvård

Fysisk aktivitet är viktigt för alla RA-patienter för att förbättra och bibehålla hälsa samt minska de ökade riskerna för följdsjukdomar. Stötta patienten till varaktig träning som kan integreras i det dagliga livet. Många patienter klarar träning på egen hand efter initial bedömning och träning under ledning av fysioterapeut.

Rehabilitering

Rehabilitering är en viktig del i behandling av reumatoid artrit. Många kan behandlas inom primärvårdsrehab men patient med nydebuterad sjukdom bör initialt tas om hand inom reumatisk specialistvård. All rehabilitering sker polikliniskt.

Läkemedelsbehandling

COX-hämmare: Kan ges som symtomlindring i avvaktan på bedömning hos reumatolog. Ur smärtlindringssynpunkt finns ingen fördel att välja COX-2 hämmare.

Vid behandling med fler än ett läkemedel som kan ge ökad blödningsrisk (SSRI, COX-hämmare, trombocythämmare eller OAK) kan profylax med PPI vara motiverat hos äldre multisjuka patienter.

Analgetika: Sedvanliga analgetika som paracetamol används med fördel om smärtan inte bedöms vara inflammatorisk. Analgetika bör också ges i första hand till patienter som har svårt att tåla, eller inte bör ta COX-hämmare (vid hypertoni, magbesvär och antikoagulansbehandling till exempel).

Via specialiserad vård ges

DMARDs: Sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). Till dessa läkemedel hör till exempel metotrexat och biologiska läkemedel, exempelvis TNF-hämmare som adalimumab och etanercept.

Kortison: Behandling med peroral lågdos kortison, i regel < 10 mg prednisolon/dag, kan vara indicerad hos RA-patient, efter bedömning av reumatolog, när de inflammatoriska symtomen, avseende såväl allmäntillstånd som ledfunktion, inte låter sig kontrolleras med DMARDs och COX-hämmare.

Vid kortisonbehandling skall alltid osteoporosprofylax ges. Se vårdprogrammet Osteoporos

Injektion av kortison i leder och senskidor ger snabb reduktion av inflammationen i given led/område med minskad värk, svullnad och förbättrad funktion och är ett värdefullt komplement till annan behandling.

Patienter med reumatoid artrit rekommenderas vaccination mot pneumokocker och influensa.

Om behandlande läkare på specialistklinik bedömer att en patient med nedsatt immunförsvar behöver en påfyllnadsdos utöver ordinarie vaccinationskampanjer eller annat pneumokockvaccin skrivs remiss till vårdcentralens distriktssköterska för vaccination.

Vårdcentralen gör en journalanteckning om att patienten kommit på remiss, remissens avsändare samt given dos och registrerar enligt sedvanlig rutin.
Om behandlande läkare bedömer att även patientens anhörig behöver vaccination kan ett intyg skrivas och den anhöriga hänvisas till Vårdcentral för vaccination. Vårdcentralen registrerar vaccinationen enligt ovan.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning kan vara aktuell i början av sjukdomen eller vid skov, i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad medicinering.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Hur ledsmärta, rörelseinskränkning och trötthet tillsammans med oro och kognitiv påverkan inverkar på möjligheten att klara arbetsuppgifterna.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Möjligheten till deltidssjukskrivning. Behovet av ändrade arbetsuppgifter.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Reumatoid artrit

Komplikationer

  • Leddestruktion
  • Funktionsnedsättning med risk för aktivitetsnedsättning
  • Ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom
  • Extraartikulära manifestationer som till exempel interstitiell lungsjukdom och hudvaskulit
  • Osteoporos, ökad risk vid kronisk inflammation och kortisonbehandling
  • Biverkningar av behandlingen som till exempel infektioner, benmärgspåverkan samt lever- och njurpåverkan

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.