Reumatoid artrit


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Patienter som är helt inaktiva och utan behandling med antireumatiskt läkemedel kan skötas i primärvård.

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

Remissen adresseras efter patientens bostadsort:

  • Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge/Solna
  • Reumatologkliniken, Danderyds sjukhus
  • Centrum för reumatologi
Vid:
  • Misstanke om nydebuterad RA eller artrit där RA ej kan uteslutas
  • RA-patient med inflammatoriskt aktiv sjukdom för ställningstagande till antiinflammatorisk/immunosuppressiv farmakoterapi
  • RA-patient som behandlas med sjukdomsmodifierande läkemedel, cytostatika och biologiska läkemedel
  • RA-patient med komplicerad sjukdom, till exempel extraartikulära organmanifestationer, Feltys syndrom eller sekundär amyloidos

Remissinnehåll

Remissinnehåll vid nydebuterad RA eller polyartrit där RA inte kan uteslutas
  • Ledstatus: Ömma/svullna leder?
  • Lab: SR, CRP, blodstatus, anti-CCP, RF
  • Röntgen: Slätröntgen av händer och fötter
  • Resultat av utredning enligt fastställda kriterier (se rubrik Utredning)
  • Aktuella läkemedel

Remiss till akutmottagning

RA-patient med:

  • Akuta extraartikulära manifestationer
  • Misstanke om bakteriell artrit
  • Neurologiskt symtomgivande instabilitet i halsryggen
  • Misstanke om allvarlig komplikation till RA-medicinering

Innan patienten remitteras akut, diskutera om möjligt alltid per telefon med tjänstgörande reumatologkonsult/bakjour (nås via respektive sjukhusväxel).

Bakgrund

Epidemiologi

Incidens

I Skandinavien cirka 25-30/100.000 invånare/år (i Sverige cirka 2.500/år). Insjuknandet kan ske i alla åldrar men sker oftast mellan 45 och 65 år.

Cirka 65 procent är kvinnor. Över 60 års ålder insjuknar lika många män som kvinnor.

Prevalens

0,5-1,0 procent i Europa. I Sverige beräknas det finnas mellan 40.000 och 50.000 individer med RA.

Utredning

Symtom

RA kan debutera såväl smygande som ganska akut med symmetrisk, perifer ledsvullnad, rörelsesmärta och stelhet, särskilt på morgonen. Vilovärk kan förekomma. Cirka 2/3 av patienterna får sina första symtom i händernas och fötternas småleder medan 1/3 får sina första symtom i stora leder. Efter varierande lång tid sker spridning till fler leder, oftast symmetriskt. Äldre individer kan insjukna i en PMR-lik symtombild.

Påverkat allmäntillstånd med trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, nedstämdhet och subfebrilitet kan förekomma.

Sjukdomsförloppet är mycket varierande, där inflammationen kan komma i skov med ibland långa inaktiva perioder eller vara stadigt fortskridande. Resultatet blir ofta en destruktiv ledsjukdom med funktionsförsämring och rörelseinskränkning. Medicinering påverkar sjukdomsförloppet och begränsar den destruktiva utvecklingen.

Fynd i status

Ledengagemang: Oftast föreligger ledengagemang med öm och/eller svullen led, en symmetrisk polyartrit med rörelseinskränkning i engagerade leder. Vanligt angripna leder är PIP-, MCP- och MTP-leder men även handleder, armbågar, fot- och knäleder.

Muskelhypotrofi syns ofta i anslutning till inflammerade leder. Ibland finner man också bursiter, tenosynoviter eller reumatiska noduli. Noduli kommer framför allt på belastade ställen som vid armbågarna eller på fingrarna.

Serologi: ACPA (Citrullinantikroppar/anti-CCP) är en stark markör för destruktiv reumatoid artrit. Reumatoidfaktor (RF) är inte specifikt för RA och kan förekomma vid till exempel infektioner och hos äldre utan samtidig ledsjukdom.

Akutfasreaktanter: SR och CRP är ofta förhöjda vid aktiv sjukdom.

Symtomduration: Tiden med artrit över 6 veckor.

Score system/kriterier

ACR (American College of Rheumatology). För sannolik RA krävs 6 poäng.

Beslutsträd

> = 1 svullen led?
Nej = ej RA

Ja. Annan sjukdom?
Ja = ej RA
Nej = Scoring

Scoring

Ledengagemang: Antal och storlek avseende svullna leder

Små: MCP, PIP, MTP II -V, handleder

CRP och ESR normala. Stora: Axlar, armbågar, höfter, knän, fotleder

1 stor = 0 p

2 -10 stora = 1 p

1-3 små = 2 p

4 -10 små = 3 p

>10 leder, minst 1 liten = 5 p

Serologi

Ej RF/anti-CCP = 0 p

Minst 1 RF/anti-CCP låg titer = 2 p

Minst 1 RF/anti-CCP hög titer = 3 p

Hög titer >3 ggr referensvärdet

Akutfasreaktanter

CRP och ESR normala = 0 p

CRP och/eller ESR över normalgräns = 1 p

Duration av artrit patientrapporterad

< 6 veckor = 0 p

> = 6 veckor = 1 p

Observera att tidigt i sjukdomsförloppet kan diagnosen misstänkas utan att kriterierna uppfylls.

Aktivitetsbedömning

Hos reumatologen används oftast en index-beräkning (DAS 28= Disease Activity Score för 28-ledsstatus) för att skatta sjukdomsaktiviteten. DAS-28 baseras på antal svullna och ömma leder, patientens egen skattning av sjukdomsaktivitet och SR. Andra markörer för sjukdomsaktivitet är förhöjt CRP, anemi och trombocytos. Försämrad funktion, långvarig morgonstelhet och trötthet liksom subfebrilitet och viktnedgång talar också för aktiv sjukdom.

Somliga patienter saknar lab-mässiga tecken till inflammation och har endast artriter. Dessa patienter kan också utveckla eller ha en destruktiv ledsjukdom som ska behandlas.

Bedömning av funktion

Artriter medför en funktionspåverkan pga rörelseinskränkning, försämrad muskelstyrka och smärta. Leddestruktion kan ge en mer uttalad ledpåverkan som blir permanent.

Om funktionen snabbt försämras är det oftast uttryck för aktiv sjukdom.

Patienter som snabbt försämras i sin funktion bör alltid bedömas av reumatolog.

Prognos

Prognostiskt ogynnsamma:
  • Citrullinantikroppar (anti-CCP/ACPA)
  • Tidiga röntgenförändringar
  • Tidig påverkan på funktionen
  • Antal svullna leder
  • Uttalad inflammation i laboratorieprover
  • Positiv RF
  • Rökning

Anamnes

  • Leddebut, hastig eller långsam, när och i vilka leder
  • Ledstelhet, förekomst och duration, framförallt på morgnarna
  • Allmänpåverkan som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång eller subfebrilitet
  • Extraartikulära manifestationer, till exempel från hjärta, kärl, lungor, hud och nerver
  • Funktionsanamnes
  • Debut i samband med infektion eller trauma

Status

Ledstatus: Förekomst och utbredning av svullna/ömma leder - rörelseomfång (glöm inte undersöka fotleder och framfötter)

Allmänstatus: För bedömning av extra-artikulära manifestationer och för differentialdiagnostik mot SLE och andra systemsjukdomar.

Handläggning vid utredning

Diagnosen baseras på förekomst av fastställda kriterier (se symtom - kriterier).

Laboratorieprover

Bifogat remiss till sjukhusklinik:

  • SR, CRP
  • Blodstatus (Hb, vita trombocyter)
  • Anti-CCP, RF

Bilddiagnostik

Slätröntgen av händer och fötter med frågeställningen: Uttalad periartikulär urkalkning och/eller erosioner?

Differentialdiagnoser

Innan diagnos definitivt fastställes, bör följande sjukdomar differentialdiagnostiskt övervägas:

Behandling

Handläggning vid behandling

Nydebuterad RA

Alla reumatologenheter har särskilt omhändertagande för patienter med nydebuterad RA. Detta brukar innebära diagnos, eventuell kompletterande utredning, start av farmakoterapi, multidisciplinär teamkontakt och patientinformation. Patienterna följs därefter på ett standardiserat sätt på reumatologmottagningen.

OBS! Vid misstanke om polyarterit sjukdom bör man inte börja behandla patienten med peroral kortison innan patienten fått en bedömning hos reumatolog.

Etablerad RA

Om en patient får eller har uttalade funktionsproblem eller komplicerad sjukdomsbild vid skov eller försämring, kan dagvård eller slutenvård vara aktuellt. Vanligen räcker det med poliklinisk kontakt för medicinjustering och eventuell remittering till ortoped, handkirurg och/eller paramedicinsk bedömning.

FaR vid Reumatoid artrit

Indikation

Fysisk aktivitet är viktigt för alla RA-patienter för att förbättra och bibehålla hälsa samt minska de ökade riskerna för följdsjukdomar. Stötta patienten till varaktig träning som kan integreras i det dagliga livet. Många patienter klarar träning på egen hand efter initial bedömning och träning under ledning av fysioterapeut.

Kontraindikation

Inga absoluta kontraindikationer. Relativa kontraindikationer är hjärtsäcksinflammation (perikardit), hjärtsvikt, lungsäcksinflammation (pleurit), lungfibros, blodkärlsinflammation (vaskulit) och njurengagemang som kan förekomma vid RA.

Ordination

Lågintensiv träning kan tryggt ordineras till alla med RA, oavsett sjukdomsaktivitet.

Individuellt anpassad konditionsträning, måttlig till hög intensitet 30 min minst 3 ggr/v och styrketräning 2-3 ggr/v. Försiktig start, ökning tidigast efter 2-3 v och anpassa efter sjukdomsaktivitet. Lämplig träningsform är cykling, längdskidåkning, stavgång, promenad, lätt motionsgymnastik, dans, vattengympa i varm bassäng samt styrketräning i apparatur eller med gummiexpandrar.

Patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar (funktionsklass IV) bör träna under ledning av fysioterapeut. (pdf)

FYSS rekommendation: Reumatoid artrit (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Rehabilitering

Patienter med rehabiliteringsbehov bör skötas inom den reumatologiska specialistvården. Rehabiliteringen kan ske polikliniskt eller på särskilda rehabiliteringsenheter.

Multimodal rehabilitering, patientutbildning, reumateam, egen fysisk aktivitet, rökstopp.

Fysisk aktivitet ska bedrivas på lägst måttlig intensitet och omfatta minst 150 minuter per vecka. Fysioterapeuter inom reumatologin ska kunna utföra konditions- och styrketest, ordinera och följa upp individuellt utformad fysisk aktivitet och träning samt kunna använda beteendemedicinska verktyg för att främja vidmakthållande av fysisk aktivitet. Även handträning ger god effekt och är kostnadseffektiv, varför arbetsterapeuter och/eller fysioterapeuter inom reumatologi ska kunna initiera och övervaka sådan träning i enlighet med evidens. Kondition, styrka, och töjbarhet tränas enligt upplagda program, se regionalt vårdprogram Reumatiska inflammatoriska sjukdomar(pdf).

Läkemedelsbehandling

NSAID: Finns en inflammatorisk komponent, används företrädesvis NSAID. Vid ulcusrisk, kombinera med protonpumpshämmare.

OBS! NSAID används symtomdämpande på smärta och stelhet, men får inte fördröja ställningstagande till behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs.

Ur smärtlindringssynpunkt finns ingen fördel att välja COX-2 hämmare. Patienter som får gastrointestinala biverkningar av COX-1-hämmare eller som har ulcusanamnes, kan ha fördel av COX-2-hämmare.

Analgetika: Sedvanliga analgetika som paracetamol används med fördel om smärtan inte bedöms vara inflammatorisk. Analgetika bör också ges i första hand till patienter som har svårt att tåla, eller inte bör ta NSAID (vid hypertoni, magbesvär och antikoagulansbehandling till exempel).

Kombinationsbehandling med metotrexat och biologiska läkemedel TNF-hämmare.

DMARDs: Sjukdomsmodifierande läkemedel, DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs).

Till dessa läkemedel hör:

  • metotrexat
  • Biologiska läkemedel: TNF-hämmare
    • infliximab
    • etanercept

Behandling med samtliga DMARDs är en uppgift för reumatologer.

Kortison, glukokortikoider: Behandling med peroral lågdos kortison, i regel <10 mg prednisolon/dag, kan vara indicerad hos RA-patient när de inflammatoriska symtomen, avseende såväl allmäntillstånd som ledfunktion, inte låter sig kontrolleras med DMARDs och NSAID.

Vid kortisonbehandling skall alltid osteoporosprofylax ges. Se vårdprogrammet Osteoporos.

Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och kring senfästen ger snabb reduktion av inflammationen i given led/område med minskad värk, svullnad och förbättrad funktion och är ett värdefullt komplement till annan behandling. Det finns huvudsakligen två preparat att välja på: metylprednisolon och triamcinolon. Det senare är mer kristallint och därför mer långverkande och används framför allt till större, viktbärande leder. Efter ledinjektion ska stickkanalen hållas torr och skyddad ett dygn (plåster) och viktbärande leder avlastas 24 timmar.

Patienter med reumatoid artrit rekommenderas vaccination mot pneumokocker och influensa.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning kan vara aktuell i början av sjukdomen eller vid skov, i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad medicinering.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Hur ledsmärta, rörelseinskränkning och trötthet, tillsammans med oro och kognitiv påverkan inverkar på möjligheten att klara arbetsuppgifterna.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Möjligheten till deltidssjukskrivning. Behovet av ändrade arbetsuppgifter.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Reumatoid artrit (RA)

Uppföljning

Behandling med DMARDs

RA-patienter kontrolleras återkommande på reumatologmottagningarna för uppföljningen av insatt/pågående DMARD för effektbedömning och upptäckt av möjliga biverkningar. Det sker också en kontinuerlig uppföljning av funktion.

Komplikationer

Patienter med RA har en ökad dödlighet, som framför allt beror på en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Överdödligheten beror också på till exempel infektioner. Detta medför att det är extra viktigt att uppmärksamma och behandla andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos RA-patienter. Högt blodtryck, höga blodfetter, rökning och högt blodsocker är sådana riskfaktorer.

Osteoporos

Vid etablerad RA är osteoporos vanligare än hos normalbefolkningen. Orsaken är multifaktoriell. Såväl sjukdomsduration, inflammatorisk aktivitet, immobilitet, behandling med kortison samt rökning spelar roll.

RA är en systemsjukdom och kan engagera flera organ utöver lederna.

  • Instabilitet i halsryggen på grund av inflammatoriska och destruktiva förändringar lokalt
    Det vanligaste symptomet är smärta i halsryggen. Om kraft- och sensibilitetsnedsättningar i extremiteterna, eller i enstaka fall upphävd blås- och/eller ändtarmsfunktion föreligger ska reumatologspecialist, alternativt neurokirurg omgående konsulteras.
  • Ögonmanifestationer
    Episklerit (se vårdprogram Rött öga): Tillståndet går som regel i regress och kräver ingen speciell åtgärd.
    Sklerit: Är sällsynt och utvecklas långsamt. Det kan kompliceras med nodulär perforerande förändring, uveit eller keratit (se vårdprogram Rött öga) . I sådant fall ska ögonläkare omgående kontaktas för bedömning och ställningstagande till terapi.
  • Sekundärt Sjögrens syndrom (SS)
  • Vaskulit
    Viktig komplikation till RA som vanligast manifesterar sig i form av sår, från små petechiala nagelbandförändringar till stora nekrotiska sår vanligen på benen.
    Vaskulit kan även drabba de små kärlen till motoriska nerver med mononeuritis multiplex och enstaka gång paresutveckling.
  • Blodmanifestationer
    Feltys syndrom: Enstaka patienter utvecklar Feltys syndrom, det vill säga en kombination av seropositiv reumatoid artrit, splenomegali och leukopeni, framförallt neutropeni. Patienten har ökad benägenhet för bakteriella infektioner. Som regel kräver tillståndet i sig ingen åtgärd. Vid tecken till bakteriell infektion ges tidig och frikostig antibiotikabehandling.
  • Hjärtmanifestationer
    Perikardit är som regel övergående. Vid tecken till symtomgivande perikardit skall reumatolog- eller kardiologspecialist konsulteras för ställningstagande till åtgärd.
    Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom ska särskilt uppmärksammas och behandlas hos RA-patienter.
  • Lungmanifestationer
    Pleurit är inte ovanligt men oftast asymtomatisk eller övergående. Pneumonit och lungfibros förekommer allt vanligare och kan vara associerat med behandling med olika DMARD och TNF-alfablockader. TBC är en infektion som är generellt vanligare hos RA-patienter och frekvensen ökar med behandling med TNF-alfablockad. RA-patienter som klagar över lungsymptom bör generöst lungröntgas.
  • Njurpåverkan
    Amyloidos: Vanligaste orsaken till uttalad proteinuri vid reumatoid artrit är amyloidos, som uppträder sent i sjukdomsförloppet. Denna komplikation verkar minska påtagligt efter införande av modern farmakoterapi och tillståndet är nu mycket ovanligt.

Kvalitetsindikatorer

Alla patienter med RA som behandlas med biologiska läkemedel och alla patienter med nydebuterad RA följs vanligen i ett webbaserat kvalitetsregister: Svenskt RA-register.

Om innehållet

Författare: Ingiäld Hafström, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Birgitta Nordmark, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Granskare: Cecilia Carlens, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentrall

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för reumatologiska sjukdomar: Ralph Nisell, ordf, februari 2019

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: