Obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna

Definition

Tillståndet definieras efter anamnes och undersökningsmässiga kriterier där polysomnografi är Golden standard. 

• Vid lindrig OSAS eller mer sömnfragmentering än desaturationer krävs polysomnografi (PSG) för att mäta sömnen.
• Polygrafi (apnéregistrering) är tillräcklig för diagnos vid måttlig till svår OSAS.

Värdena definieras som:

• AHI (Apné Hypopné Index) antal apnéer och hypopnéer per sömntimme (= luftflödessänkning >30 procent >10 s) som antingen leder till 3 procent desaturation eller arousal (mikrouppvaknande)
  
• RDI (Respiratory Disturbance Index) = AHI + arousalindex (orsakade av minskat luftflöde)
  
• ODI (Oxygen Desaturation Index) = antal syredesaturationer på 4 procent per sömntimme

Epidemiologi

Obstruktiv sömnapné (OSA) är en vanlig åkomma som till viss grad kan förekomma hos upp till 10 procent av befolkningen. OSA finns i alla åldersgrupper, från nyfödda till vuxna.

Etiologi

OSA innebär återkommande andningsuppehåll då övre luftvägarna täpps till under sömn. Obstruktionen sker vid bakre delen av tungan, mjuka gommen eller epiglottis. Övervikt, tonsillhypertrofi och/eller kraniofaciala avvikelser kan göra övre luftvägarna trånga. Dagtid kompenseras detta av faryngeala dilatatormuskler, men under sömn kan de övre luftvägarna kollapsa.

OSA är ett potentiellt allvarligt kroniskt tillstånd med ett ofta progredierande förlopp och sänkt livskvalitet.

Riskfaktorer

• Habituell snarkning: Cirka 10-15 procent utvecklar OSAS. Snarkningar ger vibrationer och sträckningar i svalgvävnaden som kan leda till lokal neuromuskulär skada i svalget.
• Viktuppgång: 75 procent av de med OSAS är överviktiga.
• Alkohol och sederande farmaka: Ger ökad avslappning i svalget med ökad risk för obstruktion.
• Reflux och rökning: Orsakar inflammatorisk slemhinnesvullnad.
• Anatomiska avvikelser:
  • Nasofarynx - slemhinnesvullnad, septumdeviation, conchahypertrofi, näspolyper, adenoidhypertrofi
  • Orofarynx - mjuka gommen slappt nedhängande, markerade bakre gombågar, hypertrofisk uvula, tonsillhypertrofi
  • Hypofarynx - stor tunga (eventuellt hypotyreos, akromegali), tungbashypertrofi, retrognati/underutvecklad käke, generellt försnävande fettvävnad
  • Larynx – stenos på grund av laryngomalaci, tumor, laryngocele, stämbandspares

Samsjuklighet

• Kardiovaskulär sjuklighet, främst arteriell hypertoni
• Metabolt syndrom
• KOL
• Obesitas-hypoventilation (otillräcklig ventilationsförmåga på grund av fettvävnad kring buken och mellangärdet)
• Diabetes mellitus
• Obesitas
  

Symtom

Symtom nattetid

• Bevittnad snarkning och andningsuppehåll: Av sängpartner eller omgivning
• Nattlig dyspné: Kippar efter andan under natten
• Sömnstörning: Insomningsproblem, uppsplittrad sömn, minskad sömntid
• Nokturi
• Nattsvettningar
• Muntorrhet, ont i svalget på morgonen
  

Symtom dagtid

• Vaknar dåligt utsövd
• Morgonhuvudvärk
• Ökad dagtrötthet och sömnighet utan annan förklaring
• Kognitiv påverkan med koncentrations- och minnesproblem, irritabilitet
• Minskad libido

Anamnes

• Nattsymtom: Bevittnade apnéer, högljudda snarkningar
• Luftvägar: Nästäppa, luftvägssjukdom
• Andra sjukdomar: Hypertoni, diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, psykisk sjukdom
• Levnadsvanor: Rökning, alkohol, droger, viktutveckling över tid
• Läkemedel: Sedativa, smärtstillande, psykofarmaka
• Arbete: Yrkeschaufför eller annat säkerhetskrävande yrke (kan behöva sjukskrivning under utredning)
• Dagtrötthet: Risk att somna dagtid, gradering kan göras via exempelvis Epworths sömnighetsskala, ESS
  

Status

• Allmäntillstånd: Längd, vikt, BMI, midjemått
• Hjärta och blodtryck: Hypertoni
• Lungor
• Främre rinoskopi: Polyper
• Mun och svalg: Tonsillstorlek, tandstatus, protes
  

Handläggning vid utredning

Vid klinisk misstanke om OSA rekommenderas undersökning med nattlig andningsregistrering för sömnapné (remiss till sömnmedicinsk mottagning).

Vid normal undersökning bör ytterligare utredning övervägas. Vid svårbehandlad hypertoni bör högt nattligt blodtryck övervägas och utredas (24-timmars blodtrycksmätning).

Laboratorieprover

Inga specifika blodprover finns som stärker misstanke på sömnapné. Överväg provtagning gällande samsjuklighet som blodsocker, lipider, tyreoidea- och njurfunktion. Överväg andra prover för att utesluta metabolt syndrom.

Vid misstänkt obesitas hypoventilationssyndrom krävs arteriell blodgas under dagtid.

Överväg kontroll:

• Blodstatus
• Fasteglukos
• Lipidstatus
• TSH
  

Undersökningar

• Andningsregistrering (polygrafi) kan göras i hemmet. Ger svar på AHI samt ODI och lägsta saturationsvärde.
• Vid inkonklusivt svar och uttalade symtom kan polysomnografi (PSG) göras inneliggande på sömnlab. Denna ger svar på antal ”arousals” och RDI samt kan även diagnostisera Periodic Limb Movement (PLM, periodiska benrörelser under sömn, ger trötthetssymtom, behandlas av neurolog).
  Kan vid behov göras med EEG i differentialdiagnostiskt syfte.

Diagnoskriterier

Nattlig andningsregistrering mäter luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge. Genom Apné-Hypopnéindex (AHI) beräknas antalet andningsuppehåll (med minst 10 sekunders varaktighet) per timme. AHI-värde ger enbart ett mått gällande frekvens av andningsstörningar.

• AHI <5 är normalt
• AHI 5-14 motsvarar lindrig sömnapné
• AHI 15-30 motsvarar måttlig sömnapné
• AHI >30 motsvarar uttalad sömnapné

Svårighetsgraden av sömnapné bedöms genom sammanvägning av följande faktorer:

• AHI
• Graden av nattlig hypoxi (medelmättnad, lägsta mättnad, tiden med SaO2 <90%)
• Graden av dagsömnighet och övriga symtom
• Hur välkontrollerade samsjukligheter som hypertoni, hyperlipidemi eller diabetes är
  

Differentialdiagnoser

• Cheyne-Stokes andning med tysta apnéer, ses vid svår hjärtsvikt eller cerebrovaskulär sjukdom (behöver sällan behandlas)
• Hypotyreos
• Morfinbehandlad smärtproblematik (även smärtplåster)
• Sömnighetsgivande sjukdomar som fetma, andra metabola sjukdomar, PLM (Periodic Limb Movement), depression och narkolepsi
• Habituell snarkning utan OSA.
  Rhonkopati har inga andningsuppehåll, desaturation eller dagtrötthet.
• Willis-Ekbom Disease – RLS
• Narkolepsi

Handläggning vid behandling

Behandlingen vid diagnostiserad OSA syftar till att förbättra livskvaliteten och minska risken för komplikationer. Eventuell behandling initieras av sömnapnékompetent läkare.

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – vid måttlig till uttalad OSA
• Apnéskena – vid mild till måttlig OSA, utprovning av tandläkare
• Kirurgisk behandling – vid relevant tonsillhypertrofi
• Viktreduktion – vid obesitas, en viktig del i behandlingsplanen oavsett graden av sömnapné
  

Körkort

Obehandlad OSA i kombination med dagsömnighet kan vara ett hinder för körkortsinnehav. I Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort (TSFS 2010:125), kapitel 11, framgår vad som gäller vid sömn- och vakenhetsstörningar.

Anmälan till Transportstyrelsen om medicinsk olämplighet att inneha körkort ska övervägas om:

• Patienten avböjer behandling
• Trafikincidenter skett på grund av trötthet eller sömnighet (framgår i OSAS-enkäten)

Egenvård

• Positionsträning, undvika ryggläge med till exempel "boll i ryggen"
• Nasala steroider, Nozoil, koksalt i näsan
  

Antiapnéskena (AAS)

• Bra resultat vid mild till måttlig OSAS.
• Bör erbjudas innan kirurgi till patienter med socialt störande snarkning.
• Ej primärt vid gravt OSAS (ODI >30) och obesitas (BMI >30), välj CPAP istället. Kan fungera vid CPAP failure, behöver ibland korrigera skenan för att få effekt.
• Går bra att kombinera med svalgkirurgi.
• Kräver egna sanerade tänder. Går även om man har molarer i kvadranterna att fästa skenan i. Behandlingen är i regel livslång.
• Tandläkarkostnaden betalas av patienten själv, cirka 1.000 kronor. Högkostnadsskyddet gäller. En antiapnéskena kostar cirka 6.000-8.500 kronor. Patienter kan tillfråga arbetsgivaren om bidrag med motiveringen att alternativet är kirurgi som ger sjukskrivningar och därmed kostnader för arbetsgivaren.
• Om AHI >10 och/eller ODI >5 rabatteras skenan.
• Biverkningar: Kan ge käkledsproblem, viktigt med käkledskunniga tandläkare.
  

CPAP

• Förstahandsalternativ vid:
  • Måttligt-grav OSAS
  • OSAS och obesitas (BMI >30)
  • OSAS och hjärt-kärlsjukdom
• Övertryckventilering med konstant blås via näsmask. 100 procent effekt, cirka 60 procent compliance på 5 år på grund av besvär (torra slemhinnor) i näsan eller fobier.
  

Levnadsvanor

• Viktreduktion kan ha effekt vid övervikt eller fetma, cirka 10 procent av patienter med OSA är dock normalviktiga
• Rökstopp
• Minskat alkoholintag
  

Rehabilitering

• Remiss till dietist om BMI >30
  

Läkemedelsbehandling

• Undvik benzodiazepiner
  

Kirurgisk behandling

Vidgning av övre luftvägarna vid andningshinder (tonsillhypertrofi) kan i utvalda fall vara ett behandlingsalternativ.

Vid behandlingssvikt till yngre patienter med stora tonsiller, tungbashyperplasi eller retrognati.

• Remiss för överviktskirurgi om OSAS och BMI >35
  

• Sjukskrivning kan i undantagsfall vara aktuell i väntan på utredning eller behandling om patienten exempelvis på grund av trötthet riskerar att råka ut för trafik- eller arbetsplatsolyckor.
• Ett obehandlat symtomgivande sömnapnésyndrom kan utgöra hinder för att köra fordon.
  

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Obstruktiv sömnapné

• Symtomutvärdering av dagtrötthet, förslagsvis med frågeformulär ESS (Epworth Sleepiness Scale)
• Uppföljning av CPAP-behandling via förskrivande enhet
• Uppföljning av behandling med apnéskena via tandläkare och utredande sömnmottagning
• Uppföljning efter kirurgi i övre andningsvägar via opererande enhet

Ökad risk föreligger för:

• Översjuklighet och/eller överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom och preeklampsi
• Motortrafikolyckor
• Svårigheter vid generell anestesi
• Försämrad koncentrationsförmåga, irritation, depression
• Impotens
  

Obstruktiv sömnapné (1177)