Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Primär bedömning och erbjudande om behandlingsåtgärder kopplade till levnadsvanor, exempelvis viktnedgång och/eller rökstopp.
Vid misstänkt obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) skrivs remiss till
Aleris sömnapné fd SHC
Sabbatsberg Sjukhus
Olivecronas väg 1
113 61 Stockholm
Telefon: 08-128 693 00
I samband med remittering ska alla patienter fylla i en OSAS-enkät (pdf) för bedömning av besvärens svårighetsgrad.
Se också vårdprogram Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn.
Sömnapnémottagning
Aleris Heart Center har som enda aktör i Region Stockholm ansvar för utredning, diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom. Vid behandlingssvikt och svår OSAS, kan patienten remitteras till Karolinska Universitetssjukhusets sömnklinik, för ställningstagande till svalgkirurgi.
Se också vårdprogram Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn.
Bakgrund
Definition
Tillståndet definieras efter anamnes och labmässiga kriterier där polysomnografi är Golden standard. Polygrafi (apnéregistrering) är tillräcklig för diagnos vid måttlig till svår OSAS.
Vid lindrig OSAS eller mer sömnfragmentering än desaturationer krävs polysomnografi (PSG) för att mäta sömnen.
Värdena definieras som:
- AHI (Apné Hypopné Index) antal apnéer och hypopnéer per sömntimme (= luftflödessänkning >30 procent >10 s) som antingen leder till 3 procent desaturation eller arousal (mikrouppvaknande)
- RDI (Respiratory Disturbance Index) = AHI + arousalindex (orsakade av minskat luftflöde)
- ODI (Oxygen Desaturation Index) = antal syredesaturationer på 4 procent per sömntimme
Epidemiologi
Prevalens
30-69 år | 50-59 år |
---|---|
Män: 15 procent | Män (Sverige): 5 procent |
Cirka 10-15 procent av habituella snarkare utvecklar OSAS. Viktuppgång vanlig orsak. Viktigt med information, så att de söker vid ökad dagtrötthet. Remiss till dietist om OSAS och BMI >28, alternativt remiss överviktskirurgi om BMI >35.
Barn har samma prevalens som vuxna, 3 procent OSAS, 15 procent sömnrelaterad andningsstörning.
Etiologi
Orsaken kan vara:
- Anatomiska och funktionella avvikelser i övre luftvägar, se nedan - bidrar till ett ökat andningsmotstånd, obstruktiv apné
- Obesitas - förtränger i svalget. 75 procent av OSAS är överviktiga
- Avslappning under sömn av svalgmuskulatur/"öppnarmuskler" och tunga samt mjuka gommen som obstruerar bakåt. Alkohol och sederande farmaka ger ökad avslappning i svalg
- Neuromuskulär skada i svalget - snarkningar ger vibrationer och sträckningar i svalgvävnad, som kan leda till skada på lokal reflexbåge i svalget
- Mukosaödem/-inflammation på grund av reflux alt rökning
Anatomiska avvikelser
Näsa, nasofarynx | Nässlemhinnesvullnad, septumdeviation, conchahypertrofi, näspolyper, adenoidhypertrofi.
|
Orofarynx | Mjuka gommen slappt nedhängande, markerade bakre gombågar, hypertrofisk uvula, tonsillhypertrofi vanligare hos barn |
Hypofarynx | Stor tunga (ev hypothyreos, acromegali), tungbashypertrofi, retrognati, generellt försnävande fettvävnad |
Larynx | Larynxstenos (laryngomalaci, tumor, laryngocele, stämbandspares) |
Utredning
Symtom
Obstruktioner i andningsvägarna kan resultera i sömnfragmentering (arousals), stresspåslag, ökat andningsarbete och vid total obstruktion under inandning och sömn, syredesaturationer.
Anamnes
- Sömnhistoria från patient och anhörig, till exempel snarkning, uppvaknanden, orolig sömn, andningsuppehåll, sömnkvalitet, sömnposition. OBS! Inte diagnostiskt, dålig korrelation mellan anamnes och objektiva andningsregistreringar.
- Dagtrötthet (ESS-score)
- Alkohol, sedativa? Rökning?
- Reflux vanligt hos OSAS-patienter, generöst med PPI-behandling
- Nästäppa, bör behandlas med kortisonnässpray
- Willis-Ekbom Disease - restless legs
- Självskattad hälsa korrelerar till mortalitet
Alla patienter skall innan läkarbesöket fylla i en OSAS-enkät (pdf) Pdf, 52 kB. för bedömning av grad av besvär.
Dagtröttheten graderas på en fyrgradig skala, dagsömnigheten värderas med validerad enkät, Epworth Sleepiness Scale, så kallad ESS-score. Poängen från OSAS-enkäten (ESS-värde, BMI och hjärt/kärlkomplikationer) ger tillsammans med andningsregistreringen underlaget för prioritering av hur snabbt patienten får komma på läkarbesök på ÖNH-kliniken, Karolinska Huddinge.
Status
- Näs- och svalgstatus
- Tonsillstorlek 1-4
- Gomposition 1-4
- Käkdeformitet? Nacke, kort/tjock?
- Obesitas, BMI
- Hjärt-/lungstatus
- Blodtryck
- EKG
Handläggning vid utredning
Lab på VC
- Thyreoideaprover
- Blodstatus
- Blodfetter vid övervikt (BMI >28)
- B-glukos
Apnéregistrering (polygrafi)
Sker i hemmet alternativt inneliggande om patienten har svårt att klara det själv i hemmet. Initeras via Aleris Heart Center.
Mäter:
- Luftflöde genom näsan ger AHI-värdet
- Syremättnad under sömn med pulsoximetri, ger ODI-värdet
- Lägsta saturationsvärde (nadir)
- Andningsrörelser i bröstkorg och buk ger andel periodisk
- Andning
- Kroppsposition
- Snarkningar
Lindrig OSAS (tidigare UARS)
Om indikation finns att driva diagnostiken vidare på grund av uttalade symtom och "normal" polygrafi (andningsregistrering) kan man göra polysomnografi (PSG) inneliggande på ÖNH:s sömnlab.
Undersökningen ger svar på antal "arousals", sömnkvalitet med sömnstadier etc. Kan även diagnostisera PLM, det vill säga Periodic Limb Movement, som kan ge sömnstörningar.
Kriterier för vuxna
Normala värden | AHI eller RDI <5 |
Lindrigt OSA | AHI/RDI 5-15 |
Måttligt OSA | AHI/RDI 16-30 |
Gravt OSA | AHI/RDI >30 |
För gradering av sjukdom måste även hänsyn tas till dagsymtom, arbetsoförmåga (förtur om sjukskriven pga OSAS) eller om yrkeschaufför, vikt (BMI) och hjärt-kärlsjukdomar (hypertoni, stroke).
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnos görs via anamnes och vid behov polysomnografi med EEG.
1. Ronchopati - snarksjukdom
Socialt störande snarkning utan andningsuppehåll eller dagtrötthet. Intermittent andningsmotstånd i övre luftvägar under sömn - partiell kollaps av övre luftvägen på grund av trängsel. Normal syresaturation under sömn.
2. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS)
Skilj mellan:
- Obstruktiv apné = inget luftflöde men bevarade andningsrörelser:
- Central apné (= inga andningsrörelser)
Andra neurologiska åkommor med uttalad dagtrötthet men ingen misstanke om habituell snarkning eller OSAS. Remiss till neurolog.
3. Willis-Ekbom Disease - restless legs
Sensationer (myrkrypningar) i benen innan insomnandet. Kan behandlas med dopaminagonister (Sifrol). Diagnos ställs med frågeformulär, jakande svar på 4 frågor för diagnos.
4. Periodic Limb Movement (PLM)
Periodiska benrörelser under sömn. Om PSG visar PLM arousal index >5 har patienten PLM disorder, vilket kan förklara patientens trötthetssymtom. Behandlas av neurolog med dopaminagonister.
5. Narkolepsi
Sömnstörning som beror på brist på vakenhetshormonet Orexin. Remiss till neurolog vid misstanke. MSLT på Neurofysiologen för diagnos. PSG kan vara av värde, framförallt för uteslutande av OSA vid grav hypersomni.
Behandling
Handläggning vid behandling
Icke-kirurgisk behandling av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.
Körkortsärenden
Anmälan om körkortsindragning till Länsstyrelsen om patient vägrar behandling och/eller trafikincident skett pga trötthet/sömnighet. Besvaras i OSAS-enkäten.
Gentlemen agreement: patienten lovar att inte köra bil om OSAS och obehandlad tills behandling inletts och är lyckosam. Viktigt informera om detta!
1. Konservativ
Viktreduktion: vid övervikt - dietråd. Vid obesitas BMI >30 - remiss dietist.
Råd att undvika alkohol och sedativa, positionsträning, det vill säga undvika ryggläge med till exempel "boll i ryggen", nasala steroider, Nozoil, koksalt i näsan. Om BMI >35 och OSAS - remiss till överviktskirurgi.
Cave sömntabletter av typ benzodiazepin!
2. Antiapnéskena (AAS)
Kräver egna sanerade tänder. Går även om man har molarer i kvadranterna att fästa skenan i. Behandlingen är i regel livslång, se Relaterad information - antiapnéskena.
Bör erbjudas innan kirurgi till: Patienter med socialt störande snarkning (ej rabatterad, cirka 7000 SEK)
- Mild till måttlig OSAS - bra resultat. För att få rabatt krävs AHI >10 och/eller ODI >5
Ej primärt vid gravt OSAS (ODI >30) och obesitas (BMI >30), välj CPAP istället. Kan dock fungera vid CPAP failure, behöver ibland korrigera skenan för att få effekt. AAS går bra att kombinera med svalgkirurgi.
Biverkningar
Kan ge käkledsproblem, viktigt med käkledskunniga tandläkare.
3. CPAP
Övertrycksventilering med konstant blås via näsmask. 100 procent effekt, compliance cirka 60 procent på fem års tid, på grund av besvär från näsan (torra slemhinnor) eller fobier. Utprovning görs oftast ambulant via privata sömnlaboratorier men kan göras inneliggande på Lungkliniken, Karolinska Huddinge. Kontrollreg efter 6-8 veckor.
Förstahandsalternativ vid:
- Måttligt/gravt OSAS
OSAS/obesa (BMI >30) - OSAS och hjärt-kärlsjukdom
4. Svalgkirurgi via ÖNH-kliniker
Erbjuds primärt till yngre patient med stora tonsiller; sekundärt om försök med ovan metoder inte fungerat. Bör helst ha tonsillhyperplasi och gynnsam tungposition för lyckat resultat. Försök med viktreduktion, helst innan kirurgi.
UPP (Uvulo Palato Plastik) gomplastik, med kalla instrument
- Gomplastik enbart vid OSA och små tonsiller
UPPP (Uvulo Palato Pharyngo Plastik) gomplastik som innefattar tonsillektomi
- Vid OSAS
Sjukskrivning UPPP: 10-14 dagar.
Komplikationer
Risk för ödem eller blödning postoperativt i samband med tonsillektomi vid UPPP ungefär lika vanligt som efter vanlig tonsillektomi. För obesa med gravt OSAS viktigt med postoperativ övervakning, helst med egen CPAP. Inga dödsfall i Sverige i samband med svalgoperation av OSAS efter 1997 (Franklin et al, Acta Otolaryngol 2011).
Effektivitet
RCT visar drygt halvering av andningsstörningar och dagtrötthet efter UPPP jämfört med exspektans (Browaldh et al, Thorax 2013). 15-årsuppföljning visar stabil effekt (Browaldh et al, Acta Otolaryngol 2012).
Vid otillräcklig effekt: Komplettera eventuellt med antiapnéskena eller CPAP.
Biverkningar
Studie från Karolinska visar att svalgbesvären är väsentligen oförändrade jämfört mellan före och ett år efter operation, men ökade jämfört med icke-snarkare (Lundkvist el al, Acta Otolaryngol 2010).
Bimaxillär kirurgi vuxna
- Vid tungbashyperplasi, retrognati. Ej obesa eller hjärt-kärlsjuka
Trakeotomi med kanylvård via Nationellt respirationscentrum, DS
- Vid grava OSAS, hjärt-kärlsjuka, obesa och extremt dagtrötta
Uppföljning
Uppföljning av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.
Komplikationer
- Ökad risk för hypertoni (cirka 75 procent), även hos de med enbart habituell snarkning
- Flerfaldigt ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och diabetes mellitus
- 4 gånger ökad mortalitet om måttligt till svår OSAS, AHI>15
- Ökad risk för olyckor, framförallt trafikolyckor
- Sociala med skilsmässor, arbetsoförmåga
- Försämrad koncentrationsförmåga, irritation, depression, impotens
Relaterad information
Antiapnéskena - kostnader
Kostnader
Tandläkarkostnaden betalas av patienten själv, cirka 1.000 kronor. Högkostnadsskyddet gäller.
En antiapnéskena kostar cirka 6.000-8.500 kronor.
Rabatterad skena
Skenan rabatteras om de lab-mässiga kriterier uppfyllda: ODI >5, AHI >9.
Uppfyller patienten inte de lab-mässiga kriterierna för rabatterad skena och starkt medicinskt behov föreligger (kraftig snarkning, dagtrötthet, hypertoni), kan ÖNH-kliniken göra en polysomnografi på sömnlabbet för att ev diagnostisera OSAS, vilket är Golden standard.
Patienter som själv får betala skenan kan uppmanas att tillfråga arbetsgivaren om bidrag med motiveringen att alternativet är kirurgi som ger sjukskrivningar och därmed kostnader för arbetsgivaren.
Om innehållet
Författare: Danielle Friberg, överläkare och sömnspecialist, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i samarbete med Pierre Bergensand, distriktsläkare, Stuvsta vårdcentral
Publicerat:
Uppdaterat: