Obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna

Definition

Tillståndet definieras efter anamnes och labmässiga kriterier där polysomnografi är Golden standard. Polygrafi (apnéregistrering) är tillräcklig för diagnos vid måttlig till svår OSAS.

Vid lindrig OSAS eller mer sömnfragmentering än desaturationer krävs polysomnografi (PSG) för att mäta sömnen.

Värdena definieras som:

• AHI (Apné Hypopné Index) antal apnéer och hypopnéer per sömntimme (= luftflödessänkning >30 procent >10 s) som antingen leder till 3 procent desaturation eller arousal (mikrouppvaknande)
  
• RDI (Respiratory Disturbance Index) = AHI + arousalindex (orsakade av minskat luftflöde)
  
• ODI (Oxygen Desaturation Index) = antal syredesaturationer på 4 procent per sömntimme

Epidemiologi

Prevalens

Cirka 10-15 procent av habituella snarkare utvecklar OSAS. Viktuppgång vanlig orsak. Viktigt med information, så att de söker vid ökad dagtrötthet. Remiss till dietist om OSAS och BMI >28, alternativt remiss överviktskirurgi om BMI >35.

Barn har samma prevalens som vuxna, 3 procent OSAS, 15 procent sömnrelaterad andningsstörning.

Etiologi

Orsaken kan vara:

• Anatomiska och funktionella avvikelser i övre luftvägar, se nedan - bidrar till ett ökat andningsmotstånd, obstruktiv apné
  
• Obesitas - förtränger i svalget. 75 procent av OSAS är överviktiga
  
• Avslappning under sömn av svalgmuskulatur/"öppnarmuskler" och tunga samt mjuka gommen som obstruerar bakåt. Alkohol och sederande farmaka ger ökad avslappning i svalg
  
• Neuromuskulär skada i svalget - snarkningar ger vibrationer och sträckningar i svalgvävnad, som kan leda till skada på lokal reflexbåge i svalget
• Mukosaödem/-inflammation på grund av reflux alt rökning

Anatomiska avvikelser

Symtom

Obstruktioner i andningsvägarna kan resultera i sömnfragmentering (arousals), stresspåslag, ökat andningsarbete och vid total obstruktion under inandning och sömn, syredesaturationer.

Anamnes

• Sömnhistoria från patient och anhörig, till exempel snarkning, uppvaknanden, orolig sömn, andningsuppehåll, sömnkvalitet, sömnposition. OBS! Inte diagnostiskt, dålig korrelation mellan anamnes och objektiva andningsregistreringar.
• Dagtrötthet (ESS-score)
• Alkohol, sedativa? Rökning?
• Reflux vanligt hos OSAS-patienter, generöst med PPI-behandling
• Nästäppa, bör behandlas med kortisonnässpray
• Willis-Ekbom Disease - restless legs
• Självskattad hälsa korrelerar till mortalitet

Alla patienter skall innan läkarbesöket fylla i en OSAS-enkät (pdf) för bedömning av grad av besvär.

Dagtröttheten graderas på en fyrgradig skala, dagsömnigheten värderas med validerad enkät, Epworth Sleepiness Scale, så kallad ESS-score. Poängen från OSAS-enkäten (ESS-värde, BMI och hjärt/kärlkomplikationer) ger tillsammans med andningsregistreringen underlaget för prioritering av hur snabbt patienten får komma på läkarbesök på ÖNH-kliniken, Karolinska Huddinge.

Status

• Näs- och svalgstatus
  
• Tonsillstorlek 1-4
  
• Gomposition 1-4
  
• Käkdeformitet? Nacke, kort/tjock?
  
• Obesitas, BMI
  
• Hjärt-/lungstatus
  
• Blodtryck
  
• EKG
  
  

Handläggning vid utredning

Lab på VC

• Thyreoideaprover
  
• Blodstatus
  
• Blodfetter vid övervikt (BMI >28)
  
• B-glukos

Apnéregistrering (polygrafi)

Sker i hemmet alternativt inneliggande på ÖNH-klinik om patienten har svårt att klara det själv i hemmet. Om patienten är yngre än 40 år remiss till ÖNH Karolinska, övriga till privata sömnlaboratorier.

Mäter:

• Luftflöde genom näsan ger AHI-värdet
  
• Syremättnad under sömn med pulsoximetri, ger ODI-värdet
  
• Lägsta saturationsvärde (nadir)
  
• Andningsrörelser i bröstkorg och buk ger andel periodisk
• Andning
  
• Kroppsposition
  
• Snarkningar

Lindrig OSAS (tidigare UARS)

Om indikation finns att driva diagnostiken vidare på grund av uttalade symtom och "normal" polygrafi (andningsregistrering) kan man göra polysomnografi (PSG) inneliggande på ÖNH:s sömnlab.

Undersökningen ger svar på antal "arousals", sömnkvalitet med sömnstadier etc. Kan även diagnostisera PLM, det vill säga Periodic Limb Movement, som kan ge sömnstörningar.

Kriterier för vuxna

För gradering av sjukdom måste även hänsyn tas till dagsymtom, arbetsoförmåga (förtur om sjukskriven pga OSAS) eller om yrkeschaufför, vikt (BMI) och hjärt-kärlsjukdomar (hypertoni, stroke).

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnos görs via anamnes och vid behov polysomnografi med EEG.

1. Ronchopati - snarksjukdom

Socialt störande snarkning utan andningsuppehåll eller dagtrötthet. Intermittent andningsmotstånd i övre luftvägar under sömn - partiell kollaps av övre luftvägen på grund av trängsel. Normal syresaturation under sömn.

2. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS)

Skilj mellan:

• Obstruktiv apné = inget luftflöde men bevarade andningsrörelser:
• Central apné (= inga andningsrörelser)

Andra neurologiska åkommor med uttalad dagtrötthet men ingen misstanke om habituell snarkning eller OSAS. Remiss till neurolog.

3. Willis-Ekbom Disease - restless legs

Sensationer (myrkrypningar) i benen innan insomnandet. Kan behandlas med dopaminagonister (Sifrol). Diagnos ställs med frågeformulär, jakande svar på 4 frågor för diagnos.

4. Periodic Limb Movement (PLM)

Periodiska benrörelser under sömn. Om PSG visar PLM arousal index >5 har patienten PLM disorder, vilket kan förklara patientens trötthetssymtom. Behandlas av neurolog med dopaminagonister.

5. Narkolepsi

Sömnstörning som beror på brist på vakenhetshormonet Orexin. Remiss till neurolog vid misstanke. MSLT på Neurofysiologen för diagnos. PSG kan vara av värde, framförallt för uteslutande av OSA vid grav hypersomni.

Handläggning vid behandling

Icke-kirurgisk behandling av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.

Körkortsärenden

Anmälan om körkortsindragning till Länsstyrelsen om patient vägrar behandling och/eller trafikincident skett pga trötthet/sömnighet. Besvaras i OSAS-enkäten.
Gentlemen agreement: patienten lovar att inte köra bil om OSAS och obehandlad tills behandling inletts och är lyckosam. Viktigt informera om detta!

1. Konservativ

Viktreduktion: vid övervikt - dietråd. Vid obesitas BMI >30 - remiss dietist.

Råd att undvika alkohol och sedativa, positionsträning, det vill säga undvika ryggläge med till exempel "boll i ryggen", nasala steroider, Nozoil, koksalt i näsan. Om BMI >35 och OSAS - remiss till överviktskirurgi.

Cave sömntabletter av typ benzodiazepin!

2. Antiapnéskena (AAS)

Kräver egna sanerade tänder. Går även om man har molarer i kvadranterna att fästa skenan i. Behandlingen är i regel livslång, se Relaterad information - antiapnéskena.

Bör erbjudas innan kirurgi till: Patienter med socialt störande snarkning (ej rabatterad, cirka 7000 SEK)

• Mild till måttlig OSAS - bra resultat. För att få rabatt krävs AHI >10 och/eller ODI >5

Ej primärt vid gravt OSAS (ODI >30) och obesitas (BMI >30), välj CPAP istället. Kan dock fungera vid CPAP failure, behöver ibland korrigera skenan för att få effekt. AAS går bra att kombinera med svalgkirurgi.

Biverkningar

Kan ge käkledsproblem, viktigt med käkledskunniga tandläkare.

3. CPAP

Övertrycksventilering med konstant blås via näsmask. 100 procent effekt, compliance cirka 60 procent på fem års tid, på grund av besvär från näsan (torra slemhinnor) eller fobier. Utprovning görs oftast ambulant via privata sömnlaboratorier men kan göras inneliggande på Lungkliniken, Karolinska Huddinge. Kontrollreg efter 6-8 veckor.

Förstahandsalternativ vid:

• Måttligt/gravt OSAS
  OSAS/obesa (BMI >30)
  
• OSAS och hjärt-kärlsjukdom

4. Svalgkirurgi via ÖNH-kliniker

Erbjuds primärt till yngre patient med stora tonsiller; sekundärt om försök med ovan metoder inte fungerat. Bör helst ha tonsillhyperplasi och gynnsam tungposition för lyckat resultat. Försök med viktreduktion, helst innan kirurgi.

UPP (Uvulo Palato Plastik) gomplastik, med kalla instrument

• Gomplastik enbart vid OSA och små tonsiller

UPPP (Uvulo Palato Pharyngo Plastik) gomplastik som innefattar tonsillektomi

• Vid OSAS

Sjukskrivning UPPP: 10-14 dagar.

Komplikationer

Risk för ödem eller blödning postoperativt i samband med tonsillektomi vid UPPP ungefär lika vanligt som efter vanlig tonsillektomi. För obesa med gravt OSAS viktigt med postoperativ övervakning, helst med egen CPAP. Inga dödsfall i Sverige i samband med svalgoperation av OSAS efter 1997 (Franklin et al, Acta Otolaryngol 2011).

Effektivitet

RCT visar drygt halvering av andningsstörningar och dagtrötthet efter UPPP jämfört med exspektans (Browaldh et al, Thorax 2013). 15-årsuppföljning visar stabil effekt (Browaldh et al, Acta Otolaryngol 2012).

Vid otillräcklig effekt: Komplettera eventuellt med antiapnéskena eller CPAP.

Biverkningar

Studie från Karolinska visar att svalgbesvären är väsentligen oförändrade jämfört mellan före och ett år efter operation, men ökade jämfört med icke-snarkare (Lundkvist el al, Acta Otolaryngol 2010).

Bimaxillär kirurgi vuxna

• Vid tungbashyperplasi, retrognati. Ej obesa eller hjärt-kärlsjuka

Trakeotomi med kanylvård via Nationellt respirationscentrum, DS

• Vid grava OSAS, hjärt-kärlsjuka, obesa och extremt dagtrötta
  

Uppföljning av vuxna sker via privata sömnlaboratorier.

• Ökad risk för hypertoni (cirka 75 procent), även hos de med enbart habituell snarkning
  
• Flerfaldigt ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och diabetes mellitus
  
• 4 gånger ökad mortalitet om måttligt till svår OSAS, AHI>15
• Ökad risk för olyckor, framförallt trafikolyckor
• Sociala med skilsmässor, arbetsoförmåga
  
• Försämrad koncentrationsförmåga, irritation, depression, impotens
  

Antiapnéskena - kostnader

Kostnader

Tandläkarkostnaden betalas av patienten själv, cirka 1.000 kronor. Högkostnadsskyddet gäller.

En antiapnéskena kostar cirka 6.000-8.500 kronor.

Rabatterad skena

Skenan rabatteras om de lab-mässiga kriterier uppfyllda: ODI >5, AHI >9.

Uppfyller patienten inte de lab-mässiga kriterierna för rabatterad skena och starkt medicinskt behov föreligger (kraftig snarkning, dagtrötthet, hypertoni), kan ÖNH-kliniken göra en polysomnografi på sömnlabbet för att ev diagnostisera OSAS, vilket är Golden standard.

Patienter som själv får betala skenan kan uppmanas att tillfråga arbetsgivaren om bidrag med motiveringen att alternativet är kirurgi som ger sjukskrivningar och därmed kostnader för arbetsgivaren.

Författare: Danielle Friberg, överläkare och sömnspecialist, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i samarbete med Pierre Bergensand, distriktsläkare, Stuvsta vårdcentral