Restless legs syndrom (RLS)/Willis-Ekbom disease

Definition

Restless legs syndrom (RLS) heter även WED (Willis Ekboms sjukdom) och kännetecknas av en obehagskänsla i benen som leder till ett starkt behov att röra på benen.

Epidemiologi

• RLS förekommer hos 5 % till 13 % av befolkningen i Europa/Nordamerika.
  
  • Prevalensen ökar med ålder
    
  • Bimodal insjuknandetopp
    
    • 20-åå oftare hereditet, långsammare förlopp
      
    • 40-åå oftare samsjuklighet, snabbare förlopp till besvärligare symtom
      
• Mellan 30 % och 50 % vanligare hos kvinnor än män
  
• 20 % av kvinnor har graviditets-RLS och de har 4 gånger större risk att senare i livet få RLS jämfört med de som ej fått RLS under graviditet
  
• Restless legs kan debutera i alla åldrar även om det är mindre vanligt hos barn
  
• Av vuxna anger 10 % debut i barndomen, medan andra studier angett cirka 2 % prevalens hos skolbarn

Etiologi

Patofysiologi

Mycket talar för att patienter med RLS har lägre nivå av järn i vissa delar av hjärnan. Studier med transkraniellt ultraljud har visat minskad signal från den järninnehållande kärnan substantia nigra hos personer med RLS. Personer med RLS som har högre nivåer av ferritin i blodet, har inte lika höga nivåer i cerebrospinalvätska som personer utan RLS med motsvarande blodnivåer. Det kan tala för bristfällig transport av järn in till CNS vid RLS. Hypoxiska mekanismer spelar sannolikt också roll. Både glutamat- och dopaminsystemen i hjärnan är påverkade, vilket utnyttjas i den symtomlindrande behandlingen.

Riskfaktorer

RLS är oftast associerat med, utlöst eller förvärrat av något annat tillstånd.

Vanliga tillstånd associerade med RLS

• Järnbrist: vanligaste orsak hos barn
  
• Graviditet (trefaldigt ökad risk)
  
• Läkemedel:
  
  • neuroleptika
  • antidepressiva
  • antihistaminer
    
  • litium
    
  • antiepileptika
    
  • antiemetika
    
• Alkohol
  
• Andra sjukdomar/tillstånd:
  
  • Hypoxiska tillstånd:
    
    • KOL
      
    • OSAS
      
    • Pulmonell hypertension
      
  • Hypertoni
    
  • Övervikt
    
  • Diabetes mellitus
    
• Njursvikt (ffa dialyskrävande)
  
• Annan neurologisk sjukdom
  
  • Polyneuropati
    
  • Neurodegenerativa sjukdomar som Parkinsons, ALS o.s.v.
    
  • MS, myelit
    
  • Tourettes syndrom
    
  • Myastenia gravis
    
  • Migrän
    
• ADHD

Symtom

Restless legs kännetecknas av

• behov av att röra på framför allt benen
  

och/eller

• olika sensoriska fenomen som både barn och vuxna kan ha svårt att sätta ord på (myrkrypningar, pirrningar, domningar, ryckningar, känsla av sveda, kyla eller värme).

Behovet av rörelse blir starkt när symtom kommer så att det är omöjligt att sitta eller ligga stilla. De sensoriska symtomen försvinner med rörelse för stunden men kommer sedan oftast tillbaka när patienten återgår till stilla läge.

Det finns en tydlig dygnsrytm i de allra flesta fall med symtomdebut mot eftermiddag, kväll. Insomningssvårigheter samt orolig sömn karakteriserad av många uppvaknanden och dagtrötthet är vanligt. Intensiteten varierar både intra- och interindividuellt. Många har också ofrivilliga motoriska symtom, extensions, flexionsrörelser som kan komma från mindre eller större muskelgrupper i nedre extremiteten. Uppemot 80 procent har också så kallade periodic limb movements eller PLM under sömn (diagnostiseras med sömnregistrering).

Ibland kan symtom förekomma även i armarna. Sänkt livskvalitet på grund av sömnbrist och sekundär depression är inte ovanligt i svårare fall. Se diagnoskriterier

Anamnes

• Symtom enligt ovan
  
• Sömnstörning
  
• Levnadsvanor
  
• Hereditet
  
• Läkemedel
  
• Andra sjukdomar som kan ge sekundär RLS samt samsjuklighet

Status

För att utesluta annan neurologisk samsjuklighet räcker det oftast med anamnes och normal neurologiskt status, särskilt inriktad mot sensorimotorisk funktion.

• Normal neurologiskt status
  (Med fokus på undersökning av sensoriska och motoriska funktioner, ytlig sensibilitet för beröring, stick, temperatur och vibrationssinne, gång på tå och hälar för skattning av grov kraft, senreflexer och Babinskis tecken.)
  
• Status av underbenen
  
• Övrig status utifrån anamnes

Handläggning vid utredning

• Diagnos ställs utifrån diagnoskriterier
  
• Uppskatta svårighetsgrad med hjälp av skattningsskala pdf, 126 kB. (blankett) som bra stöd vid utvärdering av insatt åtgärd/behandling
  
• Provtagning rekommenderas
  
• Faktorer som kan förvärra tillståndet?
  
• Ytterligare utredning anpassas utifrån misstanke för differentialdiagnoser
  
  • Vid misstanke om polyneuropati, se vårdprogram Polyneuropati

Laboratorieprover

• Blodstatus, glukos, kreatinin
• Ferritin, transferrinmättnad, kobalamin, folsyra
• Övrig lab utifrån kliniska misstankar

Diagnoskriterier

Samtliga nedanståendekriterier krävs för diagnosen primär RLS enligt diagnoskriterierna:

1. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.
   
2. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet såsom att sitta eller ligga.
   
3. Rörelsebehovet och/eller associerat sensoriskt obehag lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller stretcha, åtminstone så länge aktiviteten pågår.
   
4. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna som uppkommer i vila eller inaktivitet är värre på kvällen eller under natten (eller förekommer bara kvälls- och nattetid).
   
5. Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.

Fyra kliniska karakteristika stödjer diagnosen när de finns, men krävs ej för diagnos:

1. Känd ärftlighet för RLS
   
2. God lindring av dopaminerga läkemedel (åtminstone initialt)
   
3. Ökad förekomst av periodiska benrörelser (Periodic Limb Movements =PLMS)
   
4. Avsaknad av uttalad dagtrötthet

Differentialdiagnoser

• Polyneuropati med domningar i benen (mer ytligt lokaliserad till själva huden) som inte uppfyller diagnoskriterier för RLS
  
• Cirkulatorisk insufficiens i benen Venös insufficiens - varicer. OBS! här förvärras symtomen av att gå
  
• Lumbal spinal stenos (Claudicatio spinalis). OBS! här förvärras symtomen av att gå
  
• Myelopati
  
• Radikulopati
  
• Akatisi vid neuroleptikabehandling
  
• Nattliga vadkramper
  

Handläggning vid behandling

• Värdera svårighetsgrad: frekvens och individuell påverkan. Eventuellt med stöd av skattningsskala pdf, 126 kB..
  
• Ge information om tillståndet
  
• Ge råd om egenvård - se nedan
• Se över eventuella utlösande orsaker eller förvärrande faktorer:
  • Utlösande läkemedel: dosreducera, sätt ut, eller ge vid annan tidpunkt vid behov
    
  • Optimera behandling av samsjuklighet, se riskfaktorer
  • Kompressionsstrumpor vid tecken till venös insufficiens
    
• Vid otillräcklig effekt kan läkemedelsbehandling prövas.
  • Målet är symtomlindring, minskad sömnstörning, förbättrad funktions dagtid.
    
  • Informera väl om riskerna vid behandling med gabapentin och pramipexol.
    
• Följ upp all läkemedelsbehandling avseende effekt och biverkningar ‑ försiktighet med dosökningar.

Klicka på bilden för större format

Läs mer på Viss: Riskbruk av alkohol

Läkemedelsbehandling

I första hand järn(III)karboximaltos intravenöst

• Vid S-ferritin < 100 µg/L eller transferrinmättnad < 0,2.
  OBS: Vid inflammatoriskt eller andra tillstånd som ger förhöjt ferritin (> 100ug/L) föreligger indikation för järnbehandling när transferrinmättnad ligger lågt < 0,2.
  
• För att undvika järnöverbelastning ska järn ej ges om transferrinmättnad är > 0.45
  
• 1000 mg per dostillfälle för RLS behandling (vid samtidig järnbrist följ FASS dosering)
  
• Förväntad effekt efter 4-6 veckor
  
• Behandlingen kan upprepas om
  
  • den första behandlingen gav klinisk värdefull lindring men besvären återkommit – ta hjälp av skattningsskalan pdf, 126 kB. före och efter behandlingen
    
  • tidigast efter 12 veckor när/om S-ferritin < 100 och transferrinmättnad ej > 0,45.

Biverkningar: Illamående, hypofosfatemi, reaktioner vid injektions/infusionsstället

Peroralt järn kan prövas om S-ferritin < 75 µg/L, men vid högre serumnivåer av ferritin är enteralt upptag otillräckligt. Peroralt järn har mer gastrointestinala biverkningar än intravenöst.

I andra hand: gabapentin

• Start 300 mg till kvällen 2 timmar före sänggående.
• Vid behov successiv doshöjning till maxdos 2400 mg/d fördelat på en dos på eftermiddagen och en dos på kvällen. Med fördel ges den högre dosen på kvällen.
  

Särskilt vid smärtsamt RLS eller andra långvariga smärttillstånd.

Biverkningarna: Beroenderisk, yrsel, illamående, trötthet. Ej risk för augmentation. Eftersom fall av missbruk och felaktig användning av gabapentin har rapporterats bör man vara uppmärksam på utveckling av tolerans, dosökningar och läkemedelsuppsökande beteende särskilt vid tidigare missbruksproblem.

Smärtbehandling med gabapentin för vuxna, risk och nytta (Janusinfo)

I tredje hand: pramipexol

• 0,18 mg: ½ tablett 2–3 timmar före sänggåendet eller före symtom, att öka var 7:e dag till max 0,54 mg.
  

Långsam upptrappning minskar risken för gastrointestinala och sömnstörande biverkningar.

Kortsiktigt väl dokumenterad effekt.

Långvarig behandling med pramipexol accepteras när den är en välfungerande och vältolererad och om patienten är välinformerad om riskerna och vill fortsätta.

Särskilt vid samtidig depression.

Biverkningar

• Hög risk för förvärrade symtom (=augmentation). 42–68 % vid långtids-behandling
  
• Risk för impulskontrollstörning (prevalens upp till 17 %)
  
• Även risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden

Vid sällan förekommande symtom: levodopa

• 50-100 mg till kvällen vid behov upp till max 2 gånger/v.
  

Vid särskilda situationer som långresa och andra tillfällen när måste sitta still länge. Endast för intermittent bruk då stor risk för augmentation föreligger.

Augmentation

• Är behandlingsorsakad förvärring av symtom som återkommer tidigare på dagen, drabbar större del av kroppen, exempelvis även armar, och med intensivare symtom.
  
• Var uppmärksam på möjligheten av augmentation när en patient efter > 6 månaders behandling behöver/efterfrågar dosökning.
  

Åtgärdsalternativ för att undvika eller minska risk för augmentation

• Förebygg genom att välja gabapentin,
  
• Gå ej över maxdos av dopaminagonisten
  
• Uppehåll med läkemedlet i 10 dagar (”wash-out”)

• Vid farmakologisk behandling ska effekt och eventuella biverkningar följas upp.
  
• Ta gärna hjälp av skattningsskalan för effektutvärdering.
  
• Man måste vara observant för tendenser till dosökning utöver ordinerad dos som kan vara uttryck för läkemedelsutlöst förvärring av tillståndet.
  
• Beakta sömnbrist, impulskontrollstörningar och depression.
  
• Impulskontrollstörningar och andra biverkningar behöver inte uppkomma tidigt efter insättning av läkemedel, därför behöver man fortsätta följa även de patienter som rapporterar god effekt.
  

• Willis-Ekboms sjukdom - restless legs (1177)