Restless legs syndrom (RLS)/Willis-Ekbom disease

Definition

Restless legs syndrom (RLS) heter även WED (Willis Ekboms sjukdom) och kännetecknas av en obehagskänsla i benen som leder till ett starkt behov att röra på benen.

Epidemiologi

• RLS förekommer hos 5 % till 13 % procent av befolkningen i Europa/Nordamerika.
  
  • Prevalensen ökar med ålder
    
  • Bimodal insjuknandetopp
    
    • 20-åå oftare hereditet, långsammare förlopp
      
    • 40-åå oftare samsjuklighet, snabbare förlopp till besvärligare symtom
      
• Mellan 30 % och 50 % vanligare hos kvinnor än män
  
• 20 % av kvinnor har graviditets-RLS och de har 4 gånger större risk att senare i livet få RLS jämfört med de som ej fått RLS under graviditet
  
• Restless legs kan debutera i alla åldrar även om det är mindre vanligt hos barn
  
• Av vuxna anger 10 % debut i barndomen, medan andra studier angett cirka 2 % prevalens hos skolbarn

Etiologi

Patofysiologi

Mycket talar för att patienter med RLS har lägre nivå av järn i vissa delar av hjärnan. Studier med transkraniellt ultraljud har visat minskad signal från den järninnehållande kärnan substantia nigra hos personer med RLS. Personer med RLS som har högre nivåer av ferritin i blodet, har inte lika höga nivåer i cerebrospinalvätska som personer utan RLS med motsvarande blodnivåer. Det kan tala för bristfällig transport av järn in till CNS vid RLS. Hypoxiska mekanismer spelar sannolikt också roll. Både glutamat- och dopaminsystemen i hjärnan är påverkade, vilket utnyttjas i den symtomlindrande behandlingen.

Riskfaktorer

RLS är oftast associerat med, utlöst eller förvärrat av något annat tillstånd.

Vanliga tillstånd associerade med RLS

• Järnbrist: vanligaste orsak hos barn
  
• Graviditet (trefaldigt ökad risk)
  
• Läkemedel:
  
  • neuroleptika
  • antidepressiva
  • antihistaminer
    
  • litium
    
  • antiepileptika
    
  • antiemetika
    
• Alkohol
  
• Andra sjukdomar/tillstånd:
  
  • Hypoxiska tillstånd:
    
    • KOL
      
    • OSAS
      
    • Pulmonell hypertension
      
  • Hypertoni
    
  • Övervikt
    
  • Diabetes mellitus
    
• Njursvikt (ffa dialyskrävande)
  
• Annan neurologisk sjukdom
  
  • Polyneuropati
    
  • Neurodegenerativa sjukdomar som Parkinsons, ALS o.s.v.
    
  • MS, myelit
    
  • Tourettes syndrom
    
  • Myastenia gravis
    
  • Migrän
    
• Co-morbiditet med ADHD är dokumenterad
  

Symtom

Restless legs kännetecknas av

• behov av att röra på framför allt benen
  

och/eller

• olika sensoriska fenomen som både barn och vuxna kan ha svårt att sätta ord på.

Många barn kan beskriva smärta både inifrån ”skelettet” och hudytan eller att benen somnar. Andra exempel är sveda, spänningar och domningar. Visa barn kan somna utan svårighet men kan sedan vakna upp efter 1–3 timmar och gråta, sparka eller slå sig på benen. Behovet av rörelse blir starkt när symtom kommer så att det är omöjligt att sitta eller ligga stilla. De sensoriska symtomen försvinner med rörelse för stunden men kommer sedan oftast tillbaka när patienten återgår till stilla läge.

Det finns en tydlig dygnsrytm i de allra flesta fall med symtomdebut mot eftermiddag, kväll. Insomningssvårigheter samt orolig sömn karakteriserad av många uppvaknanden och dagtrötthet är vanligt. Intensiteten varierar både intra- och interindividuellt. Många har också ofrivilliga motoriska symtom, extensions, flexionsrörelser som kan komma från mindre eller större muskelgrupper i nedre extremiteten. Uppemot 80 procent har också så kallade periodic limb movements eller PLM under sömn (diagnostiseras med sömnregistrering).

Ibland kan symtom förekomma även i armarna. Sänkt livskvalitet på grund av sömnbrist och sekundär depression är inte ovanligt i svårare fall. Se diagnoskriterier

Anamnes

• Symtom enligt ovan
  
• Sömnstörning
  
• Levnadsvanor
  
• Hereditet
  
• Läkemedel
  
• Andra sjukdomar som kan ge sekundär RLS samt samsjuklighet

Status

För att utesluta annan neurologisk samsjuklighet räcker det oftast med anamnes och normal neurologiskt status, särskilt inriktad mot sensorimotorisk funktion.

• Normal neurologiskt status
  (Med fokus på undersökning av sensoriska och motoriska funktioner, ytlig sensibilitet för beröring, stick, temperatur och vibrationssinne, gång på tå och hälar för skattning av grov kraft, senreflexer och Babinskis tecken.)
  
• Status av underbenen
  
• Övrig status utifrån anamnes

Handläggning vid utredning

• Diagnos ställs utifrån diagnoskriterier
  
• Uppskatta svårighetsgrad med hjälp av skattningsskala Pdf, 126 kB. (blankett) som bra stöd vid utvärdering av insatt åtgärd/behandling
  
• Provtagning rekommenderas
  
• Faktorer som kan förvärra tillståndet?
  
• Ytterligare utredning anpassas utifrån misstanke för differentialdiagnoser
  
  • Vid misstanke om polyneuropati, se vårdprogram Polyneuropati

Laboratorieprover

• Blodstatus, glukos, kreatinin
  
• Ferritin, transferrinmättnad, kobalamin, folsyra
  
• Övrig lab utifrån kliniska misstankar
  

Diagnoskriterier

Samtliga nedanståendekriterier krävs för diagnosen primär RLS enligt diagnoskriterierna:

1. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen men inte alltid, associerat med – eller upplevt orsakat av – obehagliga känselförnimmelser i benen.
   
2. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet såsom att sitta eller ligga.
   
3. Rörelsebehovet och/eller associerat sensoriskt obehag lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller stretcha, åtminstone så länge aktiviteten pågår.
   
4. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna som uppkommer i vila eller inaktivitet är värre på kvällen eller under natten (eller förekommer bara kvälls- och nattetid).
   
5. Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar eller vanemässigt vickande på fötterna.

Fyra kliniska karakteristika stödjer diagnosen när de finns, men krävs ej för diagnos:

1. Känd ärftlighet för RLS
   
2. God lindring av dopaminerga läkemedel (åtminstone initialt)
   
3. Ökad förekomst av periodiska benrörelser (Periodic Limb Movements =PLMS)
   
4. Avsaknad av uttalad dagtrötthet

Differentialdiagnoser

• Polyneuropati med domningar i benen (mer ytligt lokaliserad till själva huden) som inte uppfyller diagnoskriterier för RLS
  
• Cirkulatorisk insufficiens i benen Venös insufficiens - varicer. OBS! här förvärras symtomen av att gå
  
• Lumbal spinal stenos(Claudicatio spinalis). OBS! här förvärras symtomen av att gå
  
• Myelopati
  
• Radikulopati
  
• Akatisi vid neuroleptikabehandling
  
• Nattliga vadkramper
  
• Sensoriska obehag av varicer

Handläggning vid behandling

1. Värdera svårighetsgrad: frekvens och individ påverkan. Eventuellt med stöd av skattningsskala Pdf, 126 kB..
   
2. Ge information om tillståndet
   
3. Ge råd om egenvård:
   • Fysisk träning
     
   • Sömnhygienråd, undvik sömnbrist
     
   • Duscha benen kallt, stretcha eller massera benen före sänggåendet är exempel på ickefarmakologiska lindrande terapier
     
   • Prova att sätta ut all koffein, alkohol, nikotin
     
4. Första steget är att åtgärda eventuellt utlösande orsak eller förvärrande faktorer av RLS:
   • Utlösande läkemedel: dosreducera, sätt ut, eller ge vid annan tidpunkt vid behov
     
   • Optimera behandling av samsjuklighet, se riskfaktorer
     
   • Järn: behandla om järnbrist föreligger samt om ferritin är lågt < 75 µg/L och transferrinmättnad < 45 %
     
   • Vid polyneuropati orsakad av B12- eller folsyrebrist; behandla bristen: Brist på vitamin B12 och folat
     
   • Kompressionsstrumpor vid tecken till venös insufficiens
     
5. Om bara sällan/intermittent, speciella situationer:
   
   • Levodopa 50-100 mg
     Eller välj annars mellan gabapentin/pramipexol utifrån individuella faktorer
     
6. Följ upp avseende effekt och biverkningar ‑ försiktighet med dosökningar
   

För större format, högerklicka och välj "Öppna bild i ny flik"

Egenvård

Följande råd kan hjälpa vissa patienter:

• Fysisk träning:
  • motståndsträning ben
    
  • aerobisk träning
    
• Alkohol kan förvärra - Riskbruk av alkohol

Övriga vanliga rekommendation kan prövas men har bristfälligt vetenskapligt stöd:

• Regelbundna sömnvanor kan lindra
  
• Iskall duschning, stretching, massage eller värme före sänggående kan ge lokal lindring
  
• Kompressionsstrumpor
  

Läkemedelsbehandling

Behandlingsalternativ (Janusinfo RLS behandling)

Järnbehandling

Internationell expert-konsensus föreslår att man överväger järnbehandling hos alla som har RLS, och att man ska kontrollera S-järn, transferrin, transferrinmättnad, och ferritin.

Kan prövas per oralt

• om transferrinmättnad < 45 % och S-ferritin < 75 ug/L
  
• och peroral behandling tolereras och ej är kontraindicerad.

Kan prövas intravenöst när ferritin nivå ligger mellan 75-99 ug/L eller när peroral behandling ej är lämplig

• om transferrinmättnad < 45 % och S-ferritin < 100 ug/L
  
• järn(III)karboximaltos (Ferinject) vanligen 1000 mg
  
• Förväntad effekt: efter 4-6 veckor
  
• Lab kontroll: efter 8 veckor
  
• Behandlingen kan upprepas om
  • den första behandlingen gav klinisk värdefull lindring men besvären återkommit
    
  • man kan ta hjälp av skattningsskalan Pdf, 126 kB. före och efter behandlingen
    
  • tidigast efter 12 veckor och inte proverna eller något annat talar emot.

Dopaminerga läkemedel har symtomatisk effekt

• Den symtomatiska nyttan ska vägas mot riskerna för augmentation och andra bieffekter på kort och lång sikt.

Informera patienten om, och följ upp, risken för augmentation avseende impulskontrollproblem (se tabell) och sömnattacker, som man inte självklart tänker på och som kan komma sent under behandlingen.

Alfa-2-delta-ligander är ett alternativ

• Starkt vetenskapligt stöd för effekt på RLS
  
• Gabapentin, pregabalin
  

Opioider

Är det äldsta behandlingsalternativet för RLS, där positiv effekt beskrevs redan av Thomas Willis, 1672. Det används bara i undantagsfall där andra alternativ inte fungerat eller är möjliga, vid refraktär RLS.

Terapival

• Behandlingen anpassas efter den individuella patientens förutsättningar.
  
• Levodopa ska förbehållas intermittent behandling vid speciella situationer på grund av den höga risken för augmentation.
  
• Dopaminagonister har bättre effekt mot periodiska benrörelser (PLM).
  
• Alfa-2-delta-ligander verkar ha bättre effekt för sömn, och medför mindre risk för augmentation. En studie visade att personer som fått augmentation på dopaminagonister senare hade sämre svar på behandling med alfa-2-delta-ligander.

Augmentation

• Augmentation är behandlingsorsakad förvärring av symtom som återkommer tidigare på dagen, drabbar större del av kroppen, exemplvis även armar, och med intensivare symtom.
  
• 42–68 procent får detta vid långtidsbehandling med dopaminagonister.
  
• Alfa-2-delta-ligander verkar inte leda till augmentation.
  
• Man ska vara uppmärksam på möjligheten av augmentation när en patient efter > 6 månaders behandling behöver/efterfrågar dosökning.

Åtgärdsalternativ för att undvika eller minska risk för augmentation

• Förebygg genom att välja alfa-2-delta-ligander, som gabapentin
  
• Förebygg genom att ej gå över maxdos dopaminagonist
• Minska och dela upp dosen dopaminagonist
• Överväg långverkande dopaminagonist
• Trappa ut dopaminagonist och kombinera med annan terapi
• Kontrollera järnstatus och andra förvärrande faktorer
• Uppehåll med läkemedlet i 10 dagar (”wash-out”)

BehanBehdling Bav restless legs hos vuxna

• Vid farmakologisk behandling ska effekt och eventuella biverkningar följas upp.
  
• Ta gärna hjälp av skattningsskalan för effektutvärdering.
  
• Man måste vara observant för tendenser till dosökning utöver ordinerad dos som kan vara uttryck för läkemedelsutlöst förvärring av tillståndet.
  
• Beakta sömnbrist, impulskontrollstörningar och depression.
  
• Impulskontrollstörningar och andra biverkningar behöver inte uppkomma tidigt efter insättning av läkemedel, därför behöver man fortsätta följa även de patienter som rapporterar god effekt.
  

• Behandling av restless legs (Janusinfo)
• Restless legs hos barn (Janusinfo)

Patientinformation

• Willis-Ekboms sjukdom - restless legs (1177)