Posttraumatiskt stressyndrom

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (till exempel astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande

• Paniksyndrom med agorafobi
  Rädsla för fysisk kollaps, som leder till undvikande av platser där individen känner sig trängd.
• Social fobi
  Rädsla för andras granskning och att göra bort sig.
• Specifik fobi
  Rädsla för särskilda situationer, platser, företeelser eller djur.
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  En närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer.
• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  Plågsamma återupplevanden av ett trauma.
• Tvångssyndrom (OCD)
  Påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar.

Epidemiologi

Eftersom det krävs en utlösande traumatisk händelse för att tillståndet ska utvecklas varierar förekomsten med våldsnivån i en population. Livstidsrisken beräknas vara 4 procent i Sverige, att jämföra med 8 procent i USA.

Riskfaktorer

Ökad risk för kvinnor. Efter en traumatisk händelse utvecklar cirka 8 procent av män och cirka 20 procent av kvinnor PTSD. Avsiktliga våldshandlingar (till exempel misshandel, sexövergrepp) leder i större utsträckning till PTSD än olyckor och naturktatastrofer.

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

Begränsad utredning inkluderande somatisk status och lab-status.

Anamnes kompletterad med alkoholscreening (pdf) Pdf, 94 kB. och drogscreening (pdf) Pdf, 133 kB., strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan.

Symtom

• Återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks) eller drömmar
  
• Undvikande i form av känslomässig avtrubbning, tillbakadragenhet och undvikande av situationer som påminner om traumat
  
• Överspändhet med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap, sömnsvårigheter och irritabilitet

Diagnoskriterier

För att diagnosen ska kunna ställas ska personen ha varit utsatt för eller bevittnat en händelse som inneburit död eller allvarlig skada (eller hot om detta) och därefter utvecklat symtom inom följande tre domäner som kvarstår fyra veckor efter traumat:

• Återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks) eller drömmar
  
• Undvikande i form av känslomässig avtrubbning, tillbakadragenhet och undvikande av situationer som påminner om traumat
• Överspändhet med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap, sömnsvårigheter och irritabilitet

Diagnosen underlättas genom MINI, strukturerad diagnostisk intervju, som kan omfatta genomgång av alla moduler, vilket täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokuserat på PTSD-modulen som tar några minuter att genomföra. När diagnosen är fastställd eller om klar misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument IES-R (pdf) (Impact of Events Scale - Revised) Pdf, 71 kB..

Differentialdiagnoser

Depression, missbruk, social fobi, generaliserat ångestsyndrom (GAD) och paniksyndrom är vanligt förekommande samtidigt med PTSD men kan också förväxlas med tillståndet. Strukturerad diagnostisk utredning kan här vara särskilt värdefull.

Några frågor kan underlätta diagnostiken

• Finns ett utlösande trauma? Om inte, så är det inte PTSD
  
• När debuterade de olika tillstånden? Före eller efter den traumatiska händelsen?
  

Handläggning vid behandling

Individer som varit involverade i traumatiska händelser bör vid behov erbjudas information och stöd. Behovet kan oftast tillgodoses inom familj och övrigt socialt nätverk. Man vet idag att så kallad ”debriefing” inte rutinmässigt ska erbjudas då det kan öka risken för PTSD.

Vid akut stressyndrom bör behandling i allmänhet undvikas med undantag för farmakologisk behandling av svår sömnstörning.

Information till patienten utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftligt och rekommendationer hos Svenska ångestsyndromsällskapet.

Psykologisk behandling

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TFKBT) utgör förstahandsbehandling. Även Eye Movement Desensisitation and Reprocessing (EMDR) utgör evidensbaserad behandling. Där TFKBT och EMDR kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå.

Vid behov remittering till den specialiserade psykiatrin, se under rubrik Vårdnivå och remissrutiner ovan.

Läkemedelsbehandling enligt Kloka listan

• I första hand: sertralin
• I andra hand: escitalopram eller fluoxetin

Fysisk träning

Se Fysisk aktivitet på recept - FaR.

Psykologisk behandling

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TFKBT) utgör förstahandsbehandling. Även Eye Movement Desensisitation and Reprocessing (EMDR) utgör evidensbaserad behandling. Där TFKBT och EMDR kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå.

Vid behov remittering till den specialiserade psykiatrin, alternativt rekommenderas patienten att söka privat legitimerad psykoterapeut med KBT-inriktning.

Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inrikting på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Fysisk träning

Se Fysisk aktivitet på recept - FaR.

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då arbete vanligen har en positiv effekt på symtomen.

Att tänka på vid sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Posttraumatiskt stressyndrom

• Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattningsinstrument IES-R Pdf, 71 kB. (pdf) (Impact of Events Scale - Revised) Pdf, 71 kB.
  
• Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings- och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader. Därefter, vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge, försök till nedtrappning och utsättning
  
• Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-12 veckor i normalfallet)
  

• Missbruk
  
• Sekundär depression och suicidalitet

• Tillgång till KBT-kompetens
  
• Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  
• Andel patienter som följs med skattningsinstrument