Posttraumatiskt stressyndrom

Definition

PTSD definieras av flera kriterier som inkluderar att det finns en eller flera allvarliga traumatiserande händelser och att symtomen uppfyller fyra olika symtomkluster. Vidare krävs att symtomen pågått i mer än en månad och lett till ett kliniskt signifikant lidande eller en försämrad funktionsförmåga.

PTSD förutsätter en för individen potentiellt traumatisk händelse. Dock leder inte potentiellt traumatiska händelser alltid till PTSD. Händelsen kan också ha drabbat patienten indirekt. Detta betyder att patienten bevittnat att någon annan drabbats eller fått berättat för sig att någon närstående drabbats.

Exempel på händelser som är potentiellt traumatiska:

• Naturkatastrof (orkan, tornado, jordbävningen)
  
• Allvarlig olycka (brand, krock med bil)
  
• Misshandel eller rån
  
• Sexuellt övergrepp eller annat sexuellt våld
  
• Traumatiska vårderfarenheter, t.ex. svår förlossning eller IVA-vård
  
• Erfarenheter från krig, t.ex. deltagit i strid, fångenskap, etnisk rensning
  
• Utsatt för tortyr

Epidemiologi

• PTSD kan drabba människor i alla åldrar.
  
• En stor andel patienter är kvinnor, utlandsfödda och flyktingar
  
• Diagnosen ställs hos cirka 10 % av alla som har utsatts för en potentiellt traumatisk händelse.
  
• Psykologiska reaktioner direkt efter trauma försvinner ofta av sig själv, ofta inom de första månaderna. (se Differentialdiagnos/Akut stressreaktion)
  
• Symtom måste funnits mer än en månad för att diagnosen PTSD ska ställas
• Symtomen kan uppkomma när som helst efter traumat, men i de flesta fall inom några månader
  
• Vid sen debut efter trauma har patienten ofta haft subkliniska symtom över livet och/eller händelsens betydelse har omprövats

Riskfaktorer

Faktorer av betydelse för uppkomsten av PTSD efter en potentiellt traumatisk händelse är:

• art och grad av trauma
  
• våld där förövaren har avsikt att skada
  
• individens upplevelse av situationen (hög allvarlighetsgrad, stark upplevelse av hot eller maktlöshet, upprepade eller långvariga trauman)
  
• sårbarhet hos individen
  
• möjlighet till psykosocialt stöd.

Många människor kommer någon gång under livet att vara med om den typ av händelse som ryms inom definitionen av trauma, men kommer inte att utveckla PTSD.

Utlösande faktorer

För PTSD är en eller flera potentiellt traumatiserande händelser en förutsättning för diagnosen.

Samsjuklighet

Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är vanligt. Tillstånden nedan är viktiga att beakta både som differentialdiagnoser och som del av eventuell samsjuklighet.

• Psykiatriska tillstånd: Depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, självskadebeteende, fobier, insomni, psykotiska eller psykosnära symtom eller olika personlighetssyndrom
  
• Skadligt bruk eller substansbrukssyndrom (alkohol/droger)
  
• Somatiska tillstånd, t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, långvarig smärta, funktionella symtom

Symtom

Förutom förekomst av potentiellt traumatisk händelse innefattar PTSD fyra symtomkomplex, varav påträngande symtom och symtom på undvikande är de viktigaste:

Påträngande symtom

• Återkommande ofrivilliga, plågsamma minnen och snabba ögonblicksbilder, så kallade flashbacks
• Mardrömmar
  
• Intensiva psykiska eller fysiologiska reaktioner vid något som påminner om händelsen
  

Symtom på undvikande beteende

Patienten undviker sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom specifika:

• Situationer och platser
  
• Personer som påminner om händelserna
  
• Tankar, minnen eller sinnesintryck som påminner om händelserna
  

Negativa symtom

• Kognition – minnesförlust
  
• Sinnesstämning – känslomässig stumhet, nedstämdhet, självanklagelser eller negativ självbild eller syn på omvärlden
  

Symtom på hyperaktivering

• Ökad vaksamhet, lättskrämdhet
  
• Sömnsvårigheter
  
• Koncentrationssvårigheter
  
• Irritabilitet, självskadebeteende
  

Anamnes

Gör en initial psykiatrisk kartläggning genom ett öppet samtal med individen och genomför en psykiatrisk anamnes. Suicidriskbedömning ska vara en del av kartläggningen. Strukturerade bedömningsinstrument kan användas för ökad precision

Tänk på att:

• patienten kan ha svårt att tala om händelse och symtom då det kan väcka skuld, skam och starka obehagskänslor att återuppleva genom att berätta
  
• påminna patienten om att hen inte behöver berätta om alla detaljer i traumat- det kan ni återkomma till senare. Viktigast är att patienten beskriver symtom som uppkommit efter traumat
  
• göra riskbedömning om aktuell hotbild förekommer- då behöver patienten i första hand hjälp att hantera detta.
  

Screeningfrågor för PTSD

• Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnen, flashbacks eller mardrömmar?
  
• Har du varit med om någon skrämmande händelse som fortfarande stör och påverkar ditt liv?
  
• Har du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som har påmint om händelsen?
  
• Undviker du tankar, platser eller objekt som påminner om händelsen?

Initial psykiatrisk kartläggning

• Aktuella symtom
  
• Föreligger en potentiellt traumatisk händelse?
  
• Psykiatrisk historik:
  
  • tidigare psykisk sjukdom
    
  • pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
    
  • effekt av tidigare behandlingsinsatser
    
• Ärftlighet
  
• Funktionspåverkan
  
• Psykosocial situation:
  
  • boende, familjesituation, anhöriga
    
  • utbildning, sysselsättning och fritid
    
  • sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
    
  • våld i nära relationer
    
  • barn (vid oro att barn far illa), gör en anmälan till socialtjänsten
    
• Levnadsvanor
  
• Kartläggning av sömn
  
• Graviditet/postpartum/amning
  
• Substansbruk (alkohol, droger)
  
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater)
  
• Somatisk sjukdom inkl. smärta

Suicidriskbedömning

Suicidnära patienter

• Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner
  
• Har patienten gjort tidigare suicidförsök?
  
• Kartlägg risk- och skyddsfaktorer
• Värdera suicidrisken (minimal, viss, hög, mycket hög) och dokumentera i patientjournalen
  

Strukturerade bedömningsinstrument

MINI-intervju är ett strukturerat intervjuverktyg som används för psykiatrisk diagnostik.

Status

• Allmäntillstånd
  
• Auskultation av hjärta och lungor
  
• Puls och blodtryck
  
• Neurologstatus vid behov

Psykiskt status

• Yttre observationer
  
• Grundstämning
  
• Formell och emotionell kontakt
  
• Kognitiv funktion samt minne
  
• Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, tankestörning
  
• Psykomotorik
  
• Affekter
  
• Suicidalitet

Handläggning vid utredning

Psykiatrisk bedömning och psykiatrisk diagnostik inkluderar:

• Anamnestagning
  
• Bedömning av psykiskt status inklusive suicidriskbedömning
  
• Somatisk bedömning
• Strukturerad intervju med hjälp av t.ex. MINI (Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju) kan användas som stöd i diagnostik.
• Validerade självskattningsinstrument kan användas för stöd i bedömning och som verktyg för utvärdering av behandling

Tänk på att diagnostiska intervjuer och skattningsinstrument aldrig kan ersätta den kliniska bedömningen, utan ska användas som hjälpmedel i arbetet att samla underlag för diagnostik.

Många patienter rapporterar inte självmant att de varit utsatta för trauma och
har svåra symtom efter detta. Diagnostisk intervju kan göra att annan problematik framkommer än det patienten spontat berättat om eller sökt för.

Bilden nedan är ett enkelt flödesschema som stöd för diagnostik av de olika ångestsyndromen. Vid PTSD och OCD är ångest ett framträdande symtom, men diagnoserna ingår inte i gruppen ångestsyndrom i DSM 5.

Laboratorieprover

Provtagning är avsedd att utesluta somatiska differentialdiagnoser, samsjuklighet eller skadligt bruk och substansbrukssyndrom och genomförs vid behov.

Överväg:

• blodstatus, kreatinin, kalium, natrium, TSH, f-B glukos, albumin och calcium.
  
• prover för alkoholöverkonsumtion (Peth) och vitamin B12- brist (kobalamin).
  
• drogscreening (genom remiss till beroendemottagning).
  

Diagnoskriterier

För diagnostik av psykiatriska tillstånd använder specialistpsykiatri kriterier enligt DSM-5. För klassificering vid journalföring används kriterier enligt ICD-10

För fullständiga diagnoskriterier se PTSD/Symtom och kriterier (Kunskapsstöd för vårdgivare9.

Differentialdiagnoser

• Depression eller annat ångesttillstånd.
• Personlighetsstörning
  
• Skadligt bruk eller substansbrukssyndrom (alkohol/droger)
  
• Akut stressyndrom. Samma symtomatologi som vid PTSD, men varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
  
• Anpassningsstörning. Utlöses inte av trauma utan av en identifierbar stressfaktor t.ex. en allvarlig kräkning.
  
• Psykossjukdom.
  
• Komplex PTSD kan uppkomma efter upprepade eller långvariga trauman eller trauma i tidig ålder. Symtomen är mer djupgående och kompliceras av svåra psykiatriska tilläggssymtom, som:
  
  • betydande svårigheter i mellanmänskligt samspel
    
  • bristande reglering av känslor och beteenden
    
  • dissociativa eller psykotiska symtom.

Handläggning vid behandling

• Traumafokuserad KBT med exponering är förstahandsalternativ för de flesta individer
• Läkemedelsbehandling ensamt har liten effekt, men kan erbjudas vid PTSD, även utan samtidig psykiatrisk samsjuklighet

Förebyggande åtgärder

Efter en traumatisk händelse

Individer som varit involverade i traumatiska händelser bör vid behov erbjudas information och stöd. Behovet kan oftast tillgodoses inom familj och övrigt socialt nätverk. Strukturerade samtal i grupp, s.k. debriefing, ska inte erbjudas då det kan förvärra symtom.

Vid akut stressyndrom bör behandling i allmänhet undvikas med undantag för farmakologisk behandling av svår sömnstörning.

Egenvård

Ge råd om att:

• undvika social isolering
  
• upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
  
• avstå från alkohol och narkotika
  
• vara fysiskt aktiv.

Levnadsvanor

Fysisk aktivitet

• Fysisk aktivitet har visat generellt god effekt vid ångest och depression.
• I nuläget finns inga specifika rekommendationer för fysisk aktivitet vid PTSD.
• De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet kan användas då det ofta förekommer somatisk och psykisk samsjuklighet.
• Den som rekommenderar fysisk aktivitet bör vara införstådd med att sympatikuspåslag vid fysisk aktivitet kan vara en trigger som medvetet eller omedvetet påminner om de kroppsliga reaktionerna vid traumat.

Omvårdnad

Sjuksköterska i teamet för psykisk hälsa på vårdcentral har i uppgift att arbeta med triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa, t.ex. kris, stress, sorgebearbetning, belastning av livshändelser och lättare anpassningsstörning.

Vid PTSD kan sjuksköterskan ge stöd till bättre levnadsvanor när det bedöms vara relevant för patientens problematik. Om patienten ges farmakologisk behandling (SSRI) kan sjuksköterskan bistå läkaren i att följa upp detta.

Rehabilitering

Fysioterapi med bland annat basal kroppskännedom är en beprövad behandling vid värkproblematik, spänningar och kroppslig oro.

Psykologisk behandling

Traumafokuserad KBT (TF-KBT) utgör förstahandsbehandling och den i Sverige vanligaste formen kallas Prolonged Exposure (PE).

I TF-KBT hjälper behandlaren patienten att närma sig minnet av traumat och situationer som hen undviker i vardagen pga. starka obehagskänslor. På så sätt omformas minnena så att de inte längre blir påträngande.

Behandlingen består vanligtvis av 8–15 sessioner à 60–90 minuters, 1–2 gånger i veckan.

I behandlingen ingår:

• Psykoedukation - d.v.s. information om sjukdomen. Information till patienten utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftligt.
• Exponering in vivo - d.v.s. att gradvis närma sig objektivt sett säkra situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag och bryta dessa associationer.
• Imaginativ exponering - d.v.s. att vid upprepade tillfällen närma sig det traumatiska minnet genom att återbesöka traumaminnet genom att återberätta och sedan reflektera kring minnet tillsammans med terapeuten.

Läkemedelsbehandling

• Antidepressiva läkemedel har liten effekt, men kan erbjudas vid PTSD:
  
  • innan TF-KBT för symtomreduktion inför behandling
    
  • efter TF-KBT, vid utebliven eller otillräcklig effekt
    
  • om patienten eller läkaren vill avstå från TF-KBT
• Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga och Kloka Listan ska följas.
• Gör en första avstämning med patienten efter 1–2 veckor och följ upp. Öka dosen var 4 de vecka tills man nått tillräcklig symtomlindring. Effekt ses ofta efter ett par veckor, men full effekt kan dröja upp till 6 veckor.
• Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI. Behandlingar som inte ger effekt ska sättas ut.
• Behandling med benzodiazepiner ska undvikas. Patienter som står på sådan behandling ska erbjudas hjälp till utsättning.

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Posttraumatiskt stressyndrom

Utvärdering av behandling.

• Utvärdering av behandling rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala.

PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder checklist version 5) är en syndromspecifik självskattningsskala

Utsättning av läkemedel

• Efter 6–12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
  
• Långsam uttrappning av läkemedel rekommenderas. Snabb utsättning medför risk ökad risk för besvärande utsättningssymtom, som kan misstas för recidiv av sjukdomssymtom.
  
• Utsättningssymtom är vanligare för läkemedel med kortare halveringstid (t.ex. Paroxetin, Venlafaxin, Duloxetin).
  
• Utsättningssymtom kan minimeras vid långsam nedtrappning, där varje nedtrappningssteg kan ske i en takt om varannan till var 4:e vecka.
  
• Vid eventuell försämring i klinisk symtombild bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.

• Webbutbildning: Trauma och PTSD (Akademiskt primärvårdscentrum)
• För all vårdpersonal som behandlar patienter med PTSD och migrationsbakgrund finns Transkulturellt Centrum (SLSO) som en resurs.
  

Patientinformation

• Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (1177)