Paniksyndrom
med agorafobi
Vårdnivå och remissrutiner
Den påtagligt kroppsliga karaktären av en panikattack gör att den första kontakten med sjukvården ofta sker inom somatisk akutsjukvård. Ett gott akut omhändertagande, inkluderande relevant information om ångest och ångestattacker, kan vara avgörande för det fortsatta sjukdomsförloppet.
Husläkarmottagning
- Bedömning
- Utredning
- Ge information om tillståndet samt informera om behandlingsalternativ
Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)
Remissinnehåll
- Diagnos
- Sökanledning
- Grad av besvär/funktionsnedsättning
Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning
- Mångårig sjukdom med kroniskt undvikande och funktionsnedsättning
- Samtidigt missbruk
- Svår depression
Bakgrund
Definition
Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer
Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.
Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (till exempel astma och hjärtsjukdomar).
När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.
Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande
- Paniksyndrom med agorafobi
Rädsla för fysisk kollaps, som leder till undvikande av platser där individen känner sig trängd. - Social fobi
Rädsla för andras granskning och att göra bort sig. - Specifik fobi
Rädsla för särskilda situationer, platser, företeelser eller djur. - Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
En närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer. - Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Plågsamma återupplevanden av ett trauma. - Tvångssyndrom (OCD)
Påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar.
Epidemiologi
3 procent livstidsrisk. Enstaka panikattacker utan särskilda konsekvenser förekommer hos upp till 30 procent av befolkningen.
Riskfaktorer
Dubbel risk för kvinnor. Genetiska och miljöfaktorer beräknas bidra till cirka 50% vardera. Separationsångest, ängslighet och blyghet i barndomen föregår ofta paniksyndrom i vuxen ålder.
Utredning
Överväg vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom
Begränsad utredning inkluderande somatiskt status och lab-status. Vid oklara symtom och sen debut (normal debut kring 20-årsåldern) ökar indikationen för kompletterande utredning.
Anamnes kompletterad med alkoholscreening (pdf) Pdf, 94 kB. och drogscreening (pdf) Pdf, 133 kB., strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan.
Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI - som kan omfatta genomgång av alla moduler som täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokusera på paniksyndrommodulen som tar några minuter att genomföra.
När diagnosen är fastställd eller om tydlig misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument PDSS-SR (pdf) (The Panic Disorder Severity Scale - Self Report) Pdf, 32 kB..
Symtom
Oväntade, plötsliga panikattacker som leder till en förväntansoro inför förväntade kommande attacker, vilket i sin tur leder till att individen utvecklar ett undvikande (agorafobi) av platser och situationer där man upplever det svårt att ”sätta sig i säkerhet” (platser med trängsel, allmänna kommunikationsmedel mm).
Differentialdiagnoser
Panikattacker kan ingå i snart sagt alla psykiatriska sjukdomar och tillstånd och innebär i sig inte att ett paniksyndrom föreligger. För detta krävs oväntade, återkommande attacker som leder till undvikande. Panikattacker som debuterar i samband med sänkt stämningsläge är således en del i en primär depression och inte tecken på paniksyndrom. Samtidigt är depression ett vanligt följdtillstånd vid paniksyndrom och en betydande andel av de som söker hjälp för paniksyndrom lider av samtidig sekundär depression. Tidsföljden är här vägledande: paniksyndromet har vanligtvis debuterat månader och ibland år innan depressionen utvecklas. Screening och skattningsinstrument PHQ-9 (pdf) Pdf, 61 kB.underlättar depressionsdiagnostiken.
Social fobi förväxlas inte sällan med paniksyndrom då individen även vid detta tillstånd rapporterar återkommande panikattacker. Närmare penetrationen av anamnesen avslöjar dock att attackerna inte är oväntade utan förekommer inför en förväntad social granskningssituation samt att katastroftankarna inte fokuserar på de kroppsliga symtomen i sig utan på den förväntade sociala exponeringen och dess tänkta konsekvenser.
Klaustrofobi leder till ett undvikande som kan likna det vid agorafobi men rädslan/katastroftankarna är här inte i första hand att få en panikattack utan att bli instängd i ett trångt utrymme/fönsterlöst rum och kvävas (hiss, toalett etc).
Drog- och alkoholabstinens kan leda till starka ångestreaktioner.
Behandling
Egenvård
FaR vid Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och Paniksyndrom med agorafobi
Indikation
Vuxna med lindrigt ångestsyndrom bör erbjudas råd om egenvård i form av regelbunden fysisk aktivitet. Viss evidens finns för att fysisk träning vid lindriga ångestsymtom kan minska risken att utveckla ångestsyndrom.
Ordination
Patienter med ångestsyndrom har normal fysiologisk respons på träning och råd om fysisk aktivitet kan följa generella riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet.
En del patienter upplever att ångestsymtomen förvärras när de börjar träna, vilket är obehagligt, men inte farligt. Försiktig start rekommenderas därför och träning kan initialt behöva ske under ledning av fysioterapeut.
Fyss rekommendation: Ångestsyndrom (pdf)
FaR-metoden: Samlad information om FaR
Psykologisk behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling. Internetförmedlad KBT finns tillgänglig för personer bosatta inom Stockholms läns landsting. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inriktning på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.
Läkemedelsbehandling
I första hand med SSRI (se Kloka listan), inledningsvis med halverad normal startdos då patienter med paniksyndrom ofta är känsliga för den initiala ångestförstärkningen som kan förekomma vid insättning.
- I första hand: sertralin
- I andra hand: escitalopram eller fluoxetin
Sjukskrivning
Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då det är stor risk att det agorafoba undvikandet ytterligare befästs.
Att tänka på vid sjukskrivning
Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Paniksyndrom
Uppföljning
- Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattningsinstrument PDSS-SR (pdf) (The Panic Disorder Severity Scale - Self Report) Pdf, 32 kB.
- Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings- och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter - vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge - försök till nedtrappning och utsättning. Kompletterande KBT-behandling kan eventuellt förkorta läkemedelsbehandlingen
- Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-12 veckor i normalfallet)
Komplikationer
- Utan behandling, risk för kronifiering och agorafobt undvikande med konsekvenser för socialt och arbetsmässigt fungerande
- Ökad risk att utveckla sekundär depression
- Kronisk ångest/oro ökar risken för hjärt-kärlsjukdom
Kvalitetsindikatorer
- Tillgång till KBT-kompetens
- Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
- Andel patienter som följs med skattningsinstrument