Paniksyndrom

med agorafobi

Vårdnivå och remissrutiner

Den påtagligt kroppsliga karaktären av en panikattack gör att den första kontakten med sjukvården ofta sker inom somatisk akutsjukvård. Ett gott akut omhändertagande, inkluderande relevant information om ångest och ångestattacker, kan vara avgörande för det fortsatta sjukdomsförloppet.

Husläkarmottagning

  • Bedömning
  • Utredning
  • Ge information om tillståndet samt informera om behandlingsalternativ

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Sökanledning
  • Grad av besvär/funktionsnedsättning

Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning

  • Mångårig sjukdom med kroniskt undvikande och funktionsnedsättning
  • Samtidigt missbruk
  • Svår depression

Bakgrund

Definition

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (till exempel astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande

Epidemiologi

3 procent livstidsrisk. Enstaka panikattacker utan särskilda konsekvenser förekommer hos upp till 30 procent av befolkningen.

Riskfaktorer

Dubbel risk för kvinnor. Genetiska och miljöfaktorer beräknas bidra till cirka 50% vardera. Separationsångest, ängslighet och blyghet i barndomen föregår ofta paniksyndrom i vuxen ålder.

Utredning

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

Begränsad utredning inkluderande somatiskt status och lab-status. Vid oklara symtom och sen debut (normal debut kring 20-årsåldern) ökar indikationen för kompletterande utredning.

Anamnes kompletterad med alkoholscreening (pdf) och drogscreening (pdf), strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan.

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI (pdf) - som kan omfatta genomgång av alla moduler som täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokusera på paniksyndrommodulen som tar några minuter att genomföra.

När diagnosen är fastställd eller om tydlig misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument PDSS-SR (pdf) (The Panic Disorder Severity Scale - Self Report).

Symtom

Oväntade, plötsliga panikattacker som leder till en förväntansoro inför förväntade kommande attacker, vilket i sin tur leder till att individen utvecklar ett undvikande (agorafobi) av platser och situationer där man upplever det svårt att ”sätta sig i säkerhet” (platser med trängsel, allmänna kommunikationsmedel mm).

Differentialdiagnoser

Panikattacker kan ingå i snart sagt alla psykiatriska sjukdomar och tillstånd och innebär i sig inte att ett paniksyndrom föreligger. För detta krävs oväntade, återkommande attacker som leder till undvikande. Panikattacker som debuterar i samband med sänkt stämningsläge är således en del i en primär depression och inte tecken på paniksyndrom. Samtidigt är depression ett vanligt följdtillstånd vid paniksyndrom och en betydande andel av de som söker hjälp för paniksyndrom lider av samtidig sekundär depression. Tidsföljden är här vägledande: paniksyndromet har vanligtvis debuterat månader och ibland år innan depressionen utvecklas. Screening och skattningsinstrument PHQ-9 (pdf)underlättar depressionsdiagnostiken.

Social fobi förväxlas inte sällan med paniksyndrom då individen även vid detta tillstånd rapporterar återkommande panikattacker. Närmare penetrationen av anamnesen avslöjar dock att attackerna inte är oväntade utan förekommer inför en förväntad social granskningssituation samt att katastroftankarna inte fokuserar på de kroppsliga symtomen i sig utan på den förväntade sociala exponeringen och dess tänkta konsekvenser.

Klaustrofobi leder till ett undvikande som kan likna det vid agorafobi men rädslan/katastroftankarna är här inte i första hand att få en panikattack utan att bli instängd i ett trångt utrymme/fönsterlöst rum och kvävas (hiss, toalett etc).

Drog- och alkoholabstinens kan leda till starka ångestreaktioner.

Behandling

Egenvård

FaR vid Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och Paniksyndrom med agorafobi

Indikation

Vuxna med lindrigt ångestsyndrom bör erbjudas råd om egenvård i form av regelbunden fysisk aktivitet. Viss evidens finns för att fysisk träning vid lindriga ångestsymtom kan minska risken att utveckla ångestsyndrom.

Ordination

Patienter med ångestsyndrom har normal fysiologisk respons på träning och råd om fysisk aktivitet kan följa generella riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet.

En del patienter upplever att ångestsymtomen förvärras när de börjar träna, vilket är obehagligt, men inte farligt. Försiktig start rekommenderas därför och träning kan initialt behöva ske under ledning av sjukgymnast.

FYSS rekommendation: Ångestsyndrom (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling. Internetförmedlad KBT finns tillgänglig för personer bosatta inom Stockholms läns landsting. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inriktning på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läkemedelsbehandling

I första hand med SSRI (se Kloka listan), inledningsvis med halverad normal startdos då patienter med paniksyndrom ofta är känsliga för den initiala ångestförstärkningen som kan förekomma vid insättning.

Kloka listan

Kloka listan - Psykiatri

Sjukskrivning

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då det är stor risk att det agorafoba undvikandet ytterligare befästs.

Att tänka på vid sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Paniksyndrom

Uppföljning

  • Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattningsinstrument PDSS-SR (pdf) (The Panic Disorder Severity Scale - Self Report)
  • Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings- och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter - vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge - försök till nedtrappning och utsättning. Kompletterande KBT-behandling kan eventuellt förkorta läkemedelsbehandlingen
  • Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-12 veckor i normalfallet)

Komplikationer

  • Utan behandling, risk för kronifiering och agorafobt undvikande med konsekvenser för socialt och arbetsmässigt fungerande
  • Ökad risk att utveckla sekundär depression
  • Kronisk ångest/oro ökar risken för hjärt-kärlsjukdom

Kvalitetsindikatorer

  • Tillgång till KBT-kompetens
  • Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  • Andel patienter som följs med skattningsinstrument

Om innehållet

Författare: Sergej Andreewitch, psykiater, överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Granskare: Kersti Ejeby, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, Erik Hedman Lagerlöf, leg. psykolog, Gustavsbergs vårdcentral, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: